微创软通道穿刺血肿外引流术治疗基底节区高血压脑出血论文（附论文PDF版下载）

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摘要：目的  探讨微创软通道穿刺血肿外引流术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果。方法  回顾性分析 2013 年1 月至 2017 年12 月 210 例高血压性脑出血患者临床资料，均采用微创软通道穿刺血肿外引流术，带芯软管穿刺抽吸、引流使血肿排出颅外。结果210 例患者血肿 3d 内完全清除 29 例，5d 内 112 例，7d 内 57 例，死亡 12 例。结论 微创软通道穿刺血肿外引流术创伤小，操作快捷， 疗效肯定，费用低廉。

关键词：微创；脑出血

本文引用格式：姜浩斌 . 微创软通道穿刺血肿外引流术治疗基底节区高血压脑出血 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(72):165,169.


ABSTRACT: Objective To explore the clinical effect of minimally invasive soft channel puncture and extraneous drainage for hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region. Methods A retrospective analysis in January 2013 to December 2017, 210 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients clinical data, adopt minimally invasive soft channel outside the puncture hematoma drainage, puncture pumping core tube, drainage of hematoma extracranial eduction. Results The hematoma in 210 patients was completely eliminated in 29 cases, 112 cases in 5d, 57 cases in 7d and 12 cases died. Conclusion M.inimally invasive soft channel puncture for external drainage of hematoma is less invasive, fast, effective and cheap.
KEY WORDS: Minimally invasive; Cerebral hemorrhage


0引言

高血压性脑出血是神经外科常见疾病，病情凶险，病死率、致残率高。我科自 2013 年开展微创软通道穿刺血肿外引流技术治疗脑出血，疗效肯定，大大提高患者诊疗依从性， 现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料
2013 年 1 月至 2017 年 12 月住我科高血压性脑出血患者 210 例，男 133 例，女 77 例，年龄 42~87 岁，平均 65 岁，均有高血压史，经 CT 检查证实为基底节区脑出血，其中破入脑室者 51 例，出血量 20~80mL，CTA 初步筛查无动脉瘤、血管畸形等。发病距微创手术时间 6h-3d。

1.2治疗方法
1.2.1手术适应症
①无凝血功能障碍。②病人或家属理解。③未形成脑疝。④意识状态分级：I~IV 级。

1.2.2手术相对禁忌症
①凝血功能障碍。②患者家属意见不统一。③意识状态分级Ⅴ级。

1.2.3操作过程
根据颅脑 CT（听眦线扫描）计算血肿量，以病灶最大截面的 CT 层面为引导，取其长轴与额部颅表的交点为穿刺点， 病灶长轴最远端 1cm 为置管终点，同时避开脑膜中动脉及皮层重要功能区。入手术室常规消毒铺巾，局麻后作头皮小切口，微扩后电钻接直径 4 毫米带定位器钻头，一次性钻穿颅骨及硬脑膜，按预定方向缓缓插入带芯软管，拔出管芯，接10mL 无菌针筒进行抽吸，一般首次抽吸出血肿量的 1/3~1/2 后外接引流装置，血肿腔内注入尿激酶 2 万 U，夹管 4h 开放引流，可重复。术毕常规复查颅脑 CT 观察穿刺道及有无再出血，术后第 2 天亦常规复查颅脑 CT 以观察残余血量及引流管的位置，并以此调整引流管深度、方向及确定能否拔管。破入侧脑室者同时行侧脑室穿刺引流术。

1.2.4围手术期基础治疗
(1)脱水降颅压；(2) 平稳调控血压；(3) 镇静镇痛；(4) 导尿、通便；(5) 控制体温，预防感染等并发症；(6) 对症支持治疗。

2治疗结果

血肿 3d 内完全清除 29 例，5d 内 112 例，7d 内 57 例，死亡 12 例。其中 7 例死于再出血，2 例死于中枢性呼吸循环衰竭，2 例死于肺部感染，1 例死于心律失常。肢体瘫痪 7d 内明显恢复 20 例，14 天内明显恢复 69 例，1 月内明显好转 109例 ( 见图 1)。


3讨论

高血压性脑出血的治疗手段主要有常规开颅术、小骨窗显微开颅、神经内镜技术、微创引流术等 [1、2]。常规开颅术能挽救部分患者生命，但手术时间相对较长，费用高，对设备及术者经验要求亦高，创伤较大，因经济及风俗等影响，部分家属不愿积极治疗，或不愿接受大创伤操作。我科微创术式以软通道穿刺为特点，创伤相对较小，操作快捷，费用低廉，方便地市级医院开展，且疗效肯定。

我们认为：（1）微创与脑水肿：救治脑出血关键就是控制颅内压，包括及时解除血肿占位、防止再出血、有效控制脑水肿。研究发现 [3][4]：在脑出血发病 6-24 h 进行微创血肿清除术，能有效清除血肿，减轻血肿的占位效应，部分抑制继发性脑水肿的始动环节，减轻凝血酶的瀑布样反应和血红蛋白分解产物的延迟作用，从而缓解出血后颅内压升高。常规开颅术可以通过颞极部分切除、去骨瓣减压以达到缓解颅内高压的目的，但其对脑组织的再损伤亦可加重脑水肿。笔者的经验是适时抽吸血肿，动态调整引流，配合高渗、镇静镇痛药物控制颅内高压，必要时行侧脑室穿刺引流。
（2）微创与再出血：高血压所致脑出血，无论开颅、微创或是保守，都有再出血的可能，而防止再出血的关键是控制血压。研究发现：微创术中、术后颅内再出血的发生率是 4%-16%[5]，术后血压的波动超过 20% 以及发病致手术时间 6h 以内是术后再出血的独立危险因素 [6]，而微创在病后 6-24h 内进行，控制血压在稍高于基础血压水平，可以减少再出血风险，同时尽可能减少神经功能损伤 [7]。笔者的经验是：全程平稳控制血压，及时导尿通便，保持呼吸道通常，必要时镇静镇痛。手术在出血 6h 以后进行，术前根据颅脑 CT 确定穿刺点、穿刺方向及深度，带芯软管穿刺过程中速度均匀、不可横向切割，首次抽吸近半血肿后持续外引流，规范尿激酶应用，CT 监测，指征具备，尽早拔管。

参考文献：

[1]李毅毅 , 马宝新 , 郑定柯 , 等 . 小骨窗开颅经外侧裂显微手术治疗基底核区中等量脑出血的效果分析 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志 ,2015,20(3):110-112.
[2]孔刚 , 封硕 , 陈进 . 硬通道穿刺和侧裂入路手术治疗基底核区高血压脑出血的临床研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志 ,2014,19(12):556-557.
[3]钟高贤 , 王伟 , 唐洲平 . 急性脑卒中患者脑水肿动态变化及微创血肿清除术减轻脑水肿作用的研究 [J]. 临床神经病学杂志 ,2006,19(2):99-100.
[4]陈润成 , 王合金 , 谭朝晖 . 微创清除术救治重症高血压脑出血的临床观察 [J]. 临床神经病学杂志 ,2004,17:216.
[5]张国谨 , 赵增 , 荣主编 . 国外脑血管疾病研究进展 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社 ,2000(1):486-494.
[6]陈建民 , 许小兵 , 林发牧 . 微创血肿清除术治疗高血压性脑出血后再出血的危险因素分析 [J]. 国际医药卫生导报,2011,10(20):2502-2503.
[7]Steiner T, Bosel J. Options to restrict hematoma ex-pansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke, 2010, 41(2): 402.

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