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摘要：目的 探讨输尿管结石并感染患者体外冲击波碎石术( ESWL )失败后，不同时机手术治疗对其血肌酐( SCr ) 、尿素氮 ( BUN ) 、白细胞计数( WBC )、 C- 反应蛋白( CRP )、胱抑素 C (CysC) 水平的影响。 方法 选择镇江市丹徒区人民医院于 2019 年 1 月至 12 月收治的 52 例输尿管结石并感染患者， 以随机数字表法分为对照组与研究组， 各 26 例。所有患者均 ESWL 治疗失败， 对照组患 者在抗感染治疗 2 周后实施逆行经尿道输尿管镜取石术( URL )治疗， 研究组患者立即实施 URL 治疗。对比两组患者 ESWL 术后与 URL 术后 2 d 最大尿流量、排尿功能、各项血清学指标水平变化，以及术后结石清除率与并发症发生情况。结果 与 ESWL 术后比，URL 术 后 2 d 两组患者最大尿流量均增大，且研究组大于对照组;国际前列腺症状评分表( IPSS )、 SCr 、BUN 、WBC 、CRP 、CysC 水平均降 低， 且研究组低于对照组;研究组患者结石清除率为 96. 15% ，高于对照组的 69.23% ;而研究组术后并发症总发生率为 7.69%，低于对照 组的 30.77% (均P<0.05 )。 结论 对 ESWL 失败后的输尿管结石并感染患者立即进行 URL 取石治疗，可有效提高结石清除率，改善输 尿管梗阻导致的排尿功能异常症状，进而减轻肾功能损害，控制感染，减少并发症的发生。
关键词： 输尿管结石,感染,体外冲击波碎石,逆行经输尿管镜取石手术,排尿功能
输尿管结石作为泌尿科常见、多发疾病，占全部泌尿 系结石的 33%~54%，当结石长时间嵌顿于输尿管内，可 引起严重肾盂和输尿管扩张积水，导致梗阻的一侧肾功能 损害，严重时可出现肾功能完全丧失 [1] 。目前，体外冲击 波碎石术(ESWL)是目前临床治疗输尿管结石最为有效 且安全的方法，但在近年来，临床调查发现，针对直径较 大、硬度较高的结石，在行体外冲击波碎石时常需进行多 次治疗，不仅增加了患者肾脏的受损风险，同时加大了感 染概率，且术后仍存在一定碎石残留的风险 [2] 。因此，临 床针对多次体外冲击波碎石后疗效仍不理想的患者，多给 予手术排石。逆行经尿道输尿管镜取石术(URL)利用了 输尿管的自然腔道，具有侵袭性小、组织穿透力强、碎 石效果好等优势，对于泌尿系结石具有较好的疗效 [3] 。但 目前针对体外冲击波碎石失败后输尿管结石并感染患者 行 URL 时机的选择尚未形成统一标准。且部分文献报道， ESWL 失败后，抗感染治疗 2 周再行 URL 治疗，虽可一 定程度上改善输尿管结石并感染患者机体的感染症状，但结石清除效果欠佳，而尽早行 URL 治疗，更利于患者治 疗效果与生活质量的提升 [4] 。鉴于此，本研究旨在进一步 验证不同 URL 手术时机的选择对患者血肌酐(SCr)、尿 素氮(BUN)、白细胞计数(WBC)、C- 反应蛋白(CRP)、 胱抑素 C(CysC)水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择镇江市丹徒区人民医院于 2019 年 1 月至 12 月收治的 52 例输尿管结石并感染患者，以 随机数字表法分为对照组与研究组，各 26 例。对照组 患者中男性 15 例，女性 11 例;年龄 30~56 岁，平均 ( 44.31±4.08 )岁;病程 2~9 个月，平均( 6.22±1.31 )个 月。研究组患者中男性 16 例，女性 10 例;年龄 31~57 岁，平均( 44.25 ±4.17 )岁;病程 3~10 个月，平均 ( 6.21±1.48)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：所有患者均符 合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2014 版)》[5] 中的相关诊断标准;均是院内 ESWL 失败后的输尿管结石合并感染者;存在畏寒、发热、下尿路刺激等感染症 状者;合并尿频、尿不尽、尿线变细等症状者;无手术 禁忌证者等。排除标准：术前即出现高热者;存在血液 系统疾病或凝血功能障碍者;合并严重肝、肾功能不全 者;合并心血管严重性疾病者等。本研究已经院内医学伦 理委员会批准实施，且所有患者及其家属均已签署知情同 意书。
1.2 手术方法 对照组患者于 ESWL 失败后静脉滴注注 射用头孢孟多酯钠(海南灵康制药有限公司，国药准字 H20057293.规格： 2 g/ 支)治疗，2 g/ 次，2 次 /d，连续治 疗 2 周后实施 URL 治疗。研究组患者在 ESWL 失败后立 即实施 URL 治疗。URL 手术步骤：术前 30 min 给予患者 注射用拉氧头孢钠(海南海灵化学制药有限公司，国药准 字 H10930215.规格： 0.25 g/ 支) 0.25 g ，静脉滴注给药。 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，行气管插管全身麻 醉，医师右手持输尿管镜，在直视下将其经尿道缓慢置入 患者膀胱部位，观察患者尿道、膀胱黏膜是否出现损伤， 确认输尿管开口后，在 F4 尿管及导丝的引导下，将输尿 管镜置入患侧输尿管，找到结石后以激光将其击碎，并使 用异物钳将部分结石夹取，小结石则自行排出，确认无残 留结石后，在患者左侧输尿管留置 5FD-J 管，并在患者膀 胱留置 16F 双腔气囊导尿管，术毕。术后两组患者均给予 利尿、止痛、消炎等常规治疗。
1.3 观察指标 ①对比两组患者 ESWL 术后与 URL 术 后 2 d 最大尿流率与排尿功能，最大尿流率采用尿动力 学分析仪检测;排尿功能采用国际前列腺症状评分表 ( IPSS ) [6] 评估，共包括 7 个问题，最高分为 35 分，分 数越高表示排尿功能越差。②对比两组患者 ESWL 术后 与 URL 术后 2 d 的各项相关指标水平变化，分别采集 患者空腹静脉血 4 mL，取其中 2 mL 进行离心(转速： 3 000 r/min，时间： 10 min)后提取血清，采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特公司，型号：AU680)检测 SCr、 BUN，采用酶联免疫吸附实验法检测 CRP，采用免疫比 浊法检测血清 CysC;取剩余血液，采用血球分析仪(迈 瑞医疗公司，型号： 5390)检测外周血 WBC。③对比两 组患者术后结石清除率及并发症发生率，清除标准：术 后 2 d 通过超声检查显示，无结石残留或残留结石直径 <4 mm 且尿频、尿急、尿痛等相关临床症状均已消失则 为结石清除;并统计两组患者输尿管损伤、出血、梗阻、 肾积水等并发症发生风险。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均经 S-W 法检验确定符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间 比较行 t检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者最大尿流率、排尿功能比较 与 ESWL 术 后比，URL 术后 2 d 两组患者最大尿流率增大，且研究组 大于对照组;IPSS 评分降低，且研究组低于对照组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者相关指标比较 与 ESWL 术后比，URL 术 后 2 d 两组患者 SCr、BUN、WBC、CRP、CysC 水平均降 低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者结石清除率及并发症发生率比较 研究组 患者结石清除率为 96 . 15%，高于对照组的 69 .23% ;而 研究组术后并发症总发生率为 7 . 69%，低于对照组的30.77%，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3 。
3 讨论
输尿管结石具有起病急、病情进展迅速的特点，由 于结石的直径要大于输尿管，体积较大且形状不规则，因 此在结石发生后会造成患者输尿管梗阻，进而导致出现疼 痛、血尿、感染、肾功能损伤等，影响患者的生活质量目前，临床针对输尿管结石的治疗主要有 ESWL、药物排 石或手术开放性排石等， 其中 ESWL 是临床治疗输尿管结 石的常用手段，具有无创、高效的优势，其主要是通过影 像定位，利用足够的冲击波将结石粉碎 [7]。
随着临床的不断实践，对于ESWL 具有更深入的认识， 发现在完全排除禁忌证的前提下对全段性输尿管结石都可 实施体外冲击波治疗， 尤其对于直径≤ 1 cm 的上段性输尿 管结石应首选该种方式;反之，则还可以使用输尿管镜碎 石术治疗 [8] 。但 ESWL 可因结石成分、大小、部位等多种 因素影响手术效果，导致被粉碎的结石出现不同程度的聚 集，从而需要再次碎石，而再次碎石时冲击波所产生的折 射、散射会对输尿管造成一定程度的损伤，从而影响排石 效果，加重患者感染，致使患者不得不转为手术取石 [9] 。 而在适当的时机给予患者手术取石治疗显得尤为重要，但 目前，临床对于 ESWL 失败后何时行 URL 取石尚无统一 标准，因此，本研究分别于体外冲击波碎石术失败后即刻 与抗生素治疗 2 周后行 URL 治疗，结果显示，URL 术后 2 d 研究组患者最大尿流量大于对照组，IPSS 评分及并发 症总发生率均低于对照组，结石清除率高于对照组，表明 于 ESWL 失败后即刻行 URL 治疗，更利于提高输尿管结 石并感染患者结石清除率，恢复其尿流量，改善患者排尿 功能，减少并发症的发生。分析其原因，可能是由于输尿 管结石患者体内大多存在各种病菌，且随病情进展，患者 体内病菌的耐药性逐渐增强， 而尽早进行URL 手术可缩短 结石在体内停留时间，避免结石持续增大，从而提高结石 清除效果，恢复尿流量，减轻排尿受阻症状;此外，也可 避免因输尿管梗阻时间过长导致的输尿管损伤、肾积水等 并发症的发生 [10]。
输尿管结石并感染患者机体内的致病细菌可利用脲酶 将尿素分解成氨和二氧化碳，其中氨可与水结合形成氢氧 化物导致尿碱中毒;其次，氨还可以破坏糖胺聚糖层，对 尿路上皮造成损伤，导致细菌附着在尿路上皮组织，形成 生物膜;而二氧化碳与水结合可形成碳酸盐，与钙和磷酸 盐进一步结合形成碳酸钙磷灰石，进一步堵塞输尿管，造 成肾功能损害 [11] 。SCr、BUN、CysC 为检测肾功能的常用 指标，其常在肾功能受到损害时异常升高;WBC 与 CRP 是临床最常用于判断患者机体创伤与炎症程度的指标，通 过检测其水平的变化对输尿管结石并感染患者机体感染程 度、手术创伤程度可进行有效监测。本研究发现， URL 术 后 2d 研究组患者 SCr、BUN、WBC、CRP、CysC 水平均 低于对照组，表明在 ESWL 失败后立即给予患者 URL 取 石，可有效减轻输尿管结石合并感染患者肾功能损害，减 轻机体感染症状。这是由于通过立即给予患者URL 取石， 可尽早改善患者输尿管梗阻症状，恢复尿流率，从而减轻 对肾功能的损害， 避免感染进一步加重;而 ESWL 失败后 进行抗生素治疗 2 周后再实施URL 治疗， 虽有通过抗生素 控制感染，但随着结石梗阻时间的延长，导致其耐药性也 越强，因此，不如立即行 URL 治疗的效果好。
综上， 输尿管结石并感染患者在 ESWL 失败后立即进 行URL 取石治疗， 可有效提高结石清除率， 改善输尿管梗 阻导致的排尿功能异常症状，进而减轻肾功能损害，控制 感染，减少并发症的发生。但鉴于本研究样本量较少，且 缺乏其他医疗机构的参与、支持，导致本研究结果存在一 定局限性，因此，仍有待临床后续深入探讨该治疗方案的 有效性和安全性。
参考文献
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