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摘要：目的 研究目标导向液体治疗联合个性化护理对肾移植患者手术相关指标及血清尿素氮( BUN )、肌酐( SCr )、尿量的影响。 方法 根据随机数字表法将哈尔滨医科大学附属第一医院 2019 年 10 月至 2021 年 10 月收治的 47 例肾移植患者， 分为对照组( 23 例，接 受传统液体治疗)和观察组( 24 例， 接受目标导向液体治疗)， 两组患者均于围术期接受个性化护理， 并于术后随访 3 个月。比较两组患 者手术相关指标， 麻醉前( T0 ) 、肾动脉血流开放前( T1 ) 、血流开放后 15 min ( T2 ) 、手术结束时( T3 ) 的平均动脉压( MAP )、中心 静脉压( CVP ) 水平， 术前及术后 1 、7 d 血清 BUN 、SCr 水平， 术毕当日及术后 1 、7 d 尿量， 以及术后并发症发生情况。 结果 观察组 患者输液量显著少于对照组(P<0.05 ) ，两组患者术中出血量、手术时间、住院时间比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 与 T0 时 比， 两组患者 T1~T3 时 MAP 水平均先降低后升高， CVP 水平均先升高后降低再升高， 且 T1~T3 时观察组患者 CVP 水平均显著低于对照组 (均 P<0.05 )，而 T1~T3 时两组患者 MAP 水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05 ) ;与术前比，术后 1 、7 d 两组患者血清 BUN 、 SCr 水平均呈逐渐降低趋势;与术毕当日比，两组患者术后 1 、7 d 尿量均呈降低趋势，且各指标组间比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 ) ，而术毕当日观察组患者尿量显著高于对照组(P<0.05 ) ;术后两组患者并发症总发生率比较， 差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 目标导向液体治疗联合个性化护理能够有效维持肾移植患者机体容量处于最优化状态，稳定血流动力学，改善移植肾早期灌注， 且安全性良好。
关键词： 目标导向液体治疗,肾移植,每搏变异度,个性化护理,肾功能
当慢性肾功能不全进展至终末期、双侧肾脏功能均丧 失时，可使用肾移植方法治疗。然而，受肾脏病理生理学 改变的影响，终末期肾病患者往往合并容量欠缺、心肌损 害，水、钠潴留等，导致围术期容量评估、液体管理难度 大。一旦输注过量液体，可增加心室前负荷与每搏量，使 心肌缺氧加重，影响心肌收缩功能，导致不可逆的心功能 损害，故科学合理的液体治疗至关重要。传统液体治疗能 够充分满足组织灌注的需求，但普遍存在输液过量的情 况，导致容量超负荷，增加患者心脏负担 [1] 。目标导向液 体治疗是以保证组织灌注和细胞氧合为目标进行围术期液 体治疗，通过心输出量、每搏变异度等指标评估机体循环 容量状态，进而调整补液方案，改善患者围手术期血流动 力学。有研究表明，与传统液体治疗相比，目标导向液体 治疗能够有效优化心脏功能、维持机体氧供需平衡，以保 护脏器灌流 [2] 。个性化护理通过健康状况评估、心理护理 等对肾移植患者进行针对性的护理干预，以提高手术治疗 效果 [3] 。基于此，本研究旨在探讨目标导向液体治疗联合 个性化护理对肾移植患者的临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取哈尔滨医科大学附属第一医院 2019 年 10 月至 2021 年 10 月收治的 47 例肾移植患者作为研 究对象，根据随机数字表法分为对照组( 23 例)和观察 组(24 例)。对照组患者中男性 18 例，女性 5 例;年 龄 21~60 岁，平均(37.21±5.36 )岁;术前血红蛋白水 平 9~13 g/L，平均(10.92±0.76 )g/L;腹膜透析 3 例，血 液透析 20 例。观察组患者中男性 18 例，女性 6 例;年 龄 20~57 岁，平均( 37.36±5.71)岁;术前血红蛋白水平 10~13 g/L，平均(10.85±0.73 )g/L;腹膜透析 4 例，血 液透析 20 例。两组患者性别、年龄及透析类型比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。诊断标准： 符合《肾脏病基础与临床》 [4] 中关于终末期肾脏疾病的相 关诊断标准者。纳入标准：符合手术指征者;无血液系统 疾病者;无急性感染征象者;肝、肺功能正常者;手术当 天或术前 1~2 d 行透析治疗者; 既往无肾移植手术史者。 排除标准：需要应用呼吸末正压通气者;Allen 试验阳性或 合并血管性疾病者;有动脉置管禁忌证者;术前严重高血压者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属 均已签署知情同意书。
1.2 手术与护理方法
1.2.1 手术方法 所有患者进入手术室后均开通静脉通 道，行生命体征监测，局部麻醉后行桡动脉穿刺置管和 颈内静脉穿刺置管并测压。两组患者均接受相同的麻醉 方案：首先予以 0.4 μ g/kg 体质量盐酸右美托咪定注射液 (辰欣药业股份有限公司，国药准字 H20130027 ，规格：2 mL ∶200 μg)静脉泵注 15 min，随后以 0.2 μg/(kg ·h) 静脉泵注。麻醉诱导：静脉输注 0.4 μg/kg 体质量枸橼酸舒 芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171.规格： 1 mL ∶50 μg )、2 mg/kg 体质量丙泊酚 中 / 长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准 字 H20133248.规格： 20 mL ∶200 mg)与 0.2mg/kg 体质量 注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国 药准字 H20060869.规格： 10 mg/ 支)，肌松后置入喉罩。 参数：氧浓度 100%，潮气量 8 mL/kg 体质量，流量 2 L/min ， 呼吸频率 12 次 /min，吸呼比为 1 ∶2.维持潮气末二氧化 碳分压 35~45 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)。采用靶控静脉 输注模式：丙泊酚 2~3 μg/mL，注射用盐酸瑞芬太尼(宜 昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197 ，规格：1 mg/ 支) 3~4 ng/mL ，注射用苯磺顺阿曲库铵间断注射， 复合七氟醚吸入，维持脑电双频指数在 40~60.
对照组患者接受传统液体治疗， 麻醉开始前予以 5 mL 复方乳酸钠葡萄糖注射液(武汉久安药业有限公司，国药 准字 H42021628 ，规格：500 mL/ 支)作为负荷量，再以 5 mL/ (kg ·h)背景剂量调节补液速度，然后根据中心静 脉压(CVP) 指导输液， 具体方案为：当 CVP> 12 cmH2O ( 1 cmH2O = 0.098 kPa)时，给予 4~6 μg/ (kg ·min)的 注射用盐酸多巴胺(吉林津升制药有限公司，国药准字 H20040213.规格：10 mg/ 支); 当 CVP< 8 cmH2O 时，给 予 500 mL 的复方电解质注射液(上海百特医疗用品有限 公司，国药准字 H20000476.规格： 1 000 mL );当 CVP 为 8~12 cmH2O 时，则不予处理。
观察组患者接受目标导向液体治疗，将平衡盐溶液 (成都盛迪医药有限公司，国药准字 H20183404.规格： 500 mL/ 瓶)通过 FloTrac/Vigileo 系统 [ 爱德华(上海) 医疗用品有限公司，国械注进 20163213136 ) ] 提供的心 脏指数(CI) 、每搏变异度(SVV)等参数指导补液，保 持 SVV ≤ 10%，CI ≥ 2.5 L/ ( min ·m2 ) 。具体方案为：当 CI<2.5 L/ ( min ·m2 )时，观察 SVV，若 SVV>10%，则输注 250 mL 平衡盐溶液，于 15 min 内输注完毕，输液后持续观 察 SVV，直至 SVV≤ 10% ;当 CI ≥ 2.5 L/ (min ·m2 )时， 观察 SVV，若 SVV ≤ 10%，则给予 4~6 μg/ (kg ·min)注射用盐酸多巴胺。
两组患者均 5 min 评估 1 次，开放肾血管前，给予20 mg 呋塞米注射液(天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020527.规格：2 mL ∶ 20 mg )、0.5 g 注射用甲泼尼龙 琥珀酸钠(重庆华邦制药有限公司， 国药准字 H20143136. 规格： 40 mg/ 支) ，保证开放肾血管后 MAP 不低于术前 的 85%，必要时可使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持 血压水平稳定。两组患者均于术后随访 3 个月。
1.2.2 护理方法 两组患者均于围术期接受个性化护理，①健康状况评估：护理人员评估患者围术期血压、营养状 况、尿量等指标，了解患者对供肾接受程度与心理状况， 根据评估开展相应护理措施，向患者讲解肾移植相关知 识、营养支持等。②心理护理：因手术的特殊性，患者多 伴有紧张、焦虑等不良心理，护理人员需根据患者具体心 理特征实施正确疏导，告知肾移植手术注意事项，使其保 持良好的心态。③完善检查：患者术后体质虚弱，临床医 师与医护人员应相互配合，纠正患者的水、电解质紊乱， 必要时静脉滴注复方果糖电解质注射液，同时指导正确饮 食，使皮肤保持清洁、干燥。④生命体征管理：肾移植术 后，易发生早期急性排斥反应、血管吻合口破裂等严重并 发症，需对患者血压严密监测，并给予积极特级护理待患 者返回病房后，另外需控制血压，定期监测患者呼吸、血 压、尿量及脉搏等，预防移植肾高灌注，以促进患者移植 肾功能恢复。
1.3 观察指标 ①比较两组患者手术时间、输液量、术 中出血量、住院时间等手术相关指标。②麻醉前(T0 )、 肾动脉血流开放前(T1 )、血流开放后 15 min( T2 )、手术 结束时(T3 )的平均动脉压(MAP)、CVP 水平，采用每搏 连续无创血压监测系统进行检测。③尿素氮(BUN)、血 肌酐(SCr)水平、尿量，分别于术前及术后 1、7 d，抽取 患者静脉血 2 mL，转速 3 000 r/min，时间 10 min，取血 清，采用免疫散射比浊法测定血清 BUN、SCr 水平，收集 并统计两组患者术毕当日及术后 1、7 d 尿量。④术后并发 症发生情况，包括早期急性排斥反应、心脑血管感染、肺 部感染、移植肾功能恢复延迟。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 22.00 统计学软件分析数据， 并发症总发生率以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;手术指 标，MAP、CVP 水平，血清 BUN、SCr 水平及尿量均符合正 态分布和方差齐性检验，以 (x ±s) 表示，行 t检验，组内 不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 与对照组比，观察组 患者输液量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05 ); 而术中出血量、手术时间、住院时间比较，差异均无统计学 意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者 MAP、CVP 水平比较 与 T0 时比，两组 患者 T1~T3 时 MAP 水平均先降低后升高，CVP 水平均先 升高后降低再升高，且 T1~T3 时观察组患者 CVP 水平均 显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 而 T1~T3 时两组患者 MAP 水平比较，差异均无统计学意义 (均 P>0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血清 BUN、SCr 水平及尿量比较 与术前 比，术后 1、7 d 两组患者血清 BUN、SCr 水平均呈逐渐降 低趋势;与术毕当日比，两组患者术后 1、7 d 尿量均呈降低趋势， 但组间差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 与对 照组比，术毕当日观察组患者尿量显著升高，差异有统计 学意义(P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生率比较 与对照组比，术后 观察组患者并发症总发生率降低，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 4.
3 讨论
研究表明，维持肾移植患者围术期血流动力学处于最 佳状态，可保证移植肾脏良好的灌注，能够有效促进术后 患者肾脏功能的恢复 [5]。传统液体治疗将 CVP 水平作为输 液依据， 但 CVP 是反映心脏容量负荷的静态指标， 难以准确反映心脏前负荷的状态 [6]。
在肾移植手术中，FloTrac/Vigileo 技术能够提供多项 动态的、易观察的血流动力学参数，进而为临床指导提供 依据，指导液体容量治疗，稳定血流动力学水平 [7] 。随着 手术进程的不断推进，患者肺容积相应增加，而胸内压升 高可导致患者的腔静脉回流减少而后负荷增大，降低了患 者的左室舒张期的充盈量， 造成血压下降， 同时使 CI 水平 发生异常，这可能对重要脏器灌流产生不利影响;在容量 评估时， CVP 会受到胸腔压力、血管充盈程度、心肌收缩 力的影响，在手术操作、麻醉药物的共同作用下，胸腔内 大静脉受压升高，心室充盈不足加重，机械压迫、神经体 液反射对血流动力学产生抑制， 进而诱发 CVP 水平波动， 不利于手术顺利进行;MAP 是决定脏器血流量和氧供的重 要因素，其水平升高提示体循环阻力增加，不利于预后改 善 [8] 。在机械通气条件下，相较于传统液体治疗，目标导 向液体治疗依据心功能曲线预测心脏的反应性，不但能够 反映循环系统，而且能够更好地优化全身血流量，改善肾 脏组织灌注， 且不增加失血量;SVV 作为新一代血流动力 学指标，能够测定单位时间内，每搏输出量的变异程度， 其作为预测心脏对容量负荷的反应性和前负荷状态的动态 容量监测指标，具有高敏感度和特异度，能够准确判断患 者移植期前负荷状态，从而对液体反应性做出预测，指导 补液管理，稳定血流动力学 [9] 。肾移植术后，患者能否取 得良好预后，与患者的自我保护意识关系密切。个性化护 理根据患者需求调整护理内容，通过沟通了解患者心理状 态，制定个性、人性的护理方案，通过健康评估、健康宣 教发挥患者主观能动性，通过心理护理使患者在围术期保 持良好的情绪，提高患者对手术的耐受，使其生理、心理 保持在最佳状态， 进而缩短恢复时间， 提高手术效果 [10] 。 本研究结果显示， 观察组患者输液量及 T1~T3 时 CVP 水平 均显著低于对照组，提示肾移植患者应用目标导向液体治 疗联合个性化护理，能够维持机体容量处于最优化状态， 提高血流动力学的稳定性。
血清 SCr 是人体内肌酸的代谢产物， BUN 为人体蛋白 质分解代谢的产物，两者主要通过肾小球的滤过作用排出 体外， 可用于监测肾脏功能。当血清 SCr、BUN 水平明显 高于正常值时，提示肾小球滤过功能受损，肾功能处于损 害状态。尿量是肾脏再灌注后立即预测移植物功能的最常 用的指标之一，其水平异常可引起水、电解质及酸碱平衡 紊乱等， 严重者可导致肾小管坏死 [11]。目标导向液体治疗 主要以 SVV ≤ 10% 作为临界值来判断机体容量状态，根 据 SVV 的变化采用较为保守的输液方案，并及时辅以增 加心肌收缩力与收缩外周血管阻力手段，在纠正循环系统 血流动力学指标的同时， 维护了脏器灌注， 当 SVV ≤ 10%时，容量负荷已达到最佳前负荷状态，若继续增加输液 量，对心输出量的增加影响较小，易导致心肺并发症的发 生。目标导向液体治疗根据围术期不断变化的液体需求进 行个体化补液，维持最佳的心排血量，预防围手术期潜在 的循环容量不足或过量， 改善患者肾功能 [12]。个性化护理 根据肾移植手术护理原则，合理制定补液方案，保证输液 通畅，促进患者体内潴留液体、毒素排出体外，减轻肾脏 负担;通过加强监测，了解术中失血量及尿量，并据此合 理调整输液量与速度， 促进肾功能恢复 [13]。本研究中， 术 毕当日观察组患者尿量显著高于对照组，提示肾移植患者 应用目标导向液体治疗联合个性化护理，能够能改善移植 肾早期灌注。此外， 本研究结果还显示， 术后 1、7 d 两组 患者血清 BUN、SCr 水平， 以及并发症总发生率比较， 差 异均无统计学意义，分析原因可能为，传统液体治疗与目 标导向液体治疗均能发挥良好的液体治疗作用，进而维持 有效的循环血容量，保证供氧减少肾小管坏死、避免延迟 移植肾功能，进而促进肾功能恢复，且不会增加并发症的 发生。
综上，目标导向液体治疗联合个性化护理能够有效维 持机体容量处于最优化状态，稳定血流动力学，改善移植肾 早期灌注，且安全性良好，值得临床中进一步推广应用。
参考文献
[1] 杨青彦 , 王长安 , 韩健乐 , 等 . TED 指导的目标导向液体治疗在活体肾移植术中的应用效果 [J]. 河南外科学杂志 , 2019. 25(1): 60-61.
[2] 吴钿生, 王卓丹, 许阳英, 等 . 目标导向液体治疗对胰- 肾联合移植患者预后的影响 [J]. 临床麻醉学杂志 , 2021. 37(8): 818-821.
[3] 李丹 . 个性化护理对肾移植术后多尿期尿中电解质水平的影响 [J]. 实用临床医药杂志 , 2018. 22(2): 61-64.
[4] 张宜明 , 刘雷 , 魏明明 . 肾脏病基础与临床 [M]. 石家庄 : 河北科学技术出版社 , 2013: 248.
[5] 张凯璐 , 李兵 , 张宇 , 等 . 血流动力学监测指导下肾移植术中去甲肾上腺素的应用 [J]. 昆明医科大学学报 , 2018. 39(8): 93-98.
[6] 郝晓燕 , 王辉 , 高守琳 . 分阶段目标导向液体治疗在肾移植手术麻醉中的应用 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志 , 2019. 40(10): 911-914.
[7] 廖小卒 , 程周 , 陈勇 , 等 . Flotrac/Vigileo 指导的目标导向液体治疗在肾移植术中的应用 [J]. 广东医学 , 2016. 37(1): 31-33.
[8] 吴延 , 岳云 , 吴安石 . 每搏量变异率目标导向液体治疗用于亲属肾移植手术患者的临床研究 [J]. 北京医学 , 2014. 36(8): 635- 638.
[9] 吴钿生 , 周洪彬 , 黄焕森 . 目标导向液体治疗对肾移植术后早期功能恢复及并发症的影响 [J]. 临床麻醉学杂志 , 2020. 36(10):980-983.
[10] 郭娜 . 肾移植术后患者进行个性化护理对自我管理能力及生活 质量的影响 [J]. 国际护理学杂志 , 2018. 37(11): 1537- 1538. 1580.
[11] 潘坤云 , 谢言虎 , 疏树华 , 等 . 不同目标导向液体治疗对亲属活 体肾移植受体术后近期肾功能的影响 [J]. 实用医学杂志 , 2019.35(15): 2403-2406.
[12] 李其振 , 徐志新 . 目标导向液体治疗在肾移植术中的应用 [J]. 海 南医学 , 2022. 33(6): 787-789.
[13] 蔡丽霞 , 蔡建丽 , 李倩 , 等 . 探讨个性化护理对肾移植术后患者 生活质量的影响 [J]. 糖尿病天地 , 2019. 16(4): 199-200.
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