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摘要：目的 探讨小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果及对患者血清脑源性神经营养因子( BDNF ) 、神经元特异性烯 醇化酶( NSE ) 、神经肽 Y ( NPY ) 、丙二醛( MDA )水平的影响。 方法 选取盐城市第三人民医院 2020 年 2 月至 2021 年 12 月收治 的 62 例高血压脑出血患者，以随机数字表法分为对照组( 31 例)和观察组( 31 例) 。对照组患者采用传统大骨瓣开颅术治疗，观察组 患者采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，术后均随访 6 个月。比较两组患者手术疗效，手术相关指标，术前与术后 3 个月的相关症状评 分 [ 改良爱丁堡- 斯堪的纳维亚评分( MESSS ) 、改良 Rankin 量表( MRS ) 、日常生活活动量表( ADL ) ]，术前与术后 1 周的相关血 清因子指标( BDNF 、NSE 、NPY 、MDA )水平，随访期间并发症发生率、致残率及死亡率。结果 观察组患者临床总有效率显著高于 对照组，手术、意识恢复、首次下床活动及住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组;与术前比，术后 3 个月两组患者 MESSS、MRS 评分均显著降低， 且观察组较对照组显著降低;ADL 评分显著升高， 且观察组较对照组显著升高;术后 1 周两组患者血清 BDNF 水平均显著升高， 且观察组显著高于对照组;血清 NSE 、NPY 、MDA 水平均显著降低， 且观察组显著低于对照组(均 P<0.05 ) ; 两组患者并发症总发生率、致残率、死亡率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 相较于大骨瓣开颅术，采用小骨窗开颅 血肿清除术治疗高血压脑出血患者的效果更为显著，对患者脑损伤轻，患者术后应激反应轻微，可促进其神经功能康复，且患者预后 良好。
关键词： 高血压脑出血,小骨窗开颅血肿清除术,大骨瓣开颅术,神经功能,预后
高血压脑出血为高血压最严重的并发症之一，患者临 床多表现为头晕、恶心呕吐、头痛、偏瘫等，并伴有神功 功能缺损，给患者及其家庭带来极大影响 [1] 。手术为治疗 该病的有效手段，大骨瓣开颅术可在一定程度上降低患者 颅内压，改善患者病情，但手术操作时间长且创伤大，易 导致患者术后出现神经功能障碍，产生颅内感染、再出血 等并发症，不利于患者术后恢复 [2] 。随医疗技术的不断发 展，小骨窗开颅血肿清除术逐渐应用于临床，其相较于大 骨瓣开颅术更为微创，且减压充分，具有较好的疗效 [3]。 为进一步分析小骨窗开颅血肿清除术的作用机制，本研究 旨在探讨小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果 及对患者脑源性神经营养因子(BDNF)、神经元特异性 烯醇化酶(NSE)、神经肽 Y( NPY)、丙二醛(MDA)水 平的影响，具体分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取盐城市第三人民医院 2020 年 2 月至2021 年 12 月收治的 62 例高血压脑出血患者，以随机数 字表法分为对照组、观察组，各 31 例。对照组中男、女 患者分别为 17、14 例;年龄 46~66 岁，平均(56.01±6.50) 岁;发病至手术时间： 4~24 h，平均( 14.00±2.56)h;血 肿量 38~55 mL，平均(47.10±4.35) mL ;出血部位：基底 节、脑叶、脑室分别为 12 例、10 例、9 例。观察组中男、女 患者分别为 18、13 例;年龄 44~66 岁，平均(55.70±6.55) 岁;发病至手术时间： 5~24 h，平均( 14.05±2.58)h;血 肿量 39~53 mL，平均(46.90±4.30) mL ;出血部位：基 底节、脑叶、脑室分别为 13 例、9 例、9 例。两组患者一 般资料经比较，差异无统计学意义(P>0 .05 )，组间具 有可比性。诊断标准：参考《王忠诚神经外科学(第 2 版)》[4] 中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标 准者;既往存在高血压病史且经颅脑 CT 扫描确诊者;出 血量>35 mL 者;发病后 24 h 内入院者。排除标准：有脑 创伤史、创伤性脑出血者;重要脏器器质性疾病者;有严 重恶性肿瘤疾病者;急性感染疾病、免疫系统疾病者;凝血功能不全者等。本研究已经通过院内医学伦理委员会批 准，患者或家属签署知情同意书。
1.2 手术方法 对照组接受大骨瓣开颅术：经 64 排头 颅 CT 检查，明确具体出血部位，行气管插管全麻，避开 重要血管及脑功能区，确认手术切口位置，作长度约为 15~20 cm 的额颞部切口，之后行大骨瓣开颅，咬除颞骨 鳞部直至中颅窝底，将硬脑膜呈放射状切开，用脑穿刺针 对血肿穿刺，将血肿液态部分抽出，适当减压后，切开长 1~1.5 cm 皮质，分离脑组织，清除固体、液体血肿，若为 活动性出血点，则进行双极电凝止血，止血后于血肿腔内 填塞明胶海绵，完成后常规置管、引流，关闭颅骨，对切口进行缝合。
观察组患者接受小骨窗开颅血肿清除术治疗：术前， 行头颅 CT 检查，明确血肿部位，行气管插管全麻，避开 重要血管，选择与最大血肿最接近且远离重要神经、血 管、脑功能区的部位，作为手术入路。于头皮标记部位 作长度约 4 cm 的切口，切开头皮，充分暴露头盖骨后用 颅骨钻钻出骨孔，使用咬骨钳将切口扩大至 3 cm×3 cm 小 骨窗，后于硬脑膜处作一“十”字形切口，并悬吊硬脑 膜，通过探针穿刺至血肿位置后，将淤血缓慢抽吸出， 若为活动性出血可电凝止血。血清清除完毕后，应用明 胶海绵进行覆盖，术后，置入引流管，缝合切口。均保 持两组患者术后呼吸道通畅，必要时行气管切开，根据 头颅 CT 复查情况酌情使用甘露醇以降低颅内压，常规监 测生命体征，积极进行对症治疗。两组患者术后均随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①手术效果。其中术后头颅 CT 复查显 示血肿彻底清除，各项生命体征平稳，头晕、恶心、呕 吐等临床症状消失为显效;血肿少许残留但无需进行二 次手术，生命体征平稳及各项临床症状均减轻为有效; 血肿残留或有再出血，需要进行二次手术，生命体征不 稳定及各项临床症状均未有改善为无效。总有效率 = 显 效率 + 有效率。②手术相关指标。记录两组患者手术所 用的时间，手术中的出血量，术后至首次意识恢复的时 间，手术后至首次下床活动的时间，总住院时间;计算 血肿清除率 =(术前 - 术后 24 h)血肿体积 / 术前血肿体 积 ×100%。③相关症状评分。于术前、术后 3 个月采用 改良爱丁堡 - 斯堪的纳维亚评分( MESSS ) [5] 评估患者 的神经功能缺损程度，分值范围 0~45 分，分值高低与 神经功能缺损严重程度呈正相关;采用改良 Rankin 量 表( MRS ) [6] 评估患者的神经功能，分值范围 0~5 分， 分值高提示患者神经功能恢复好;依据日常生活活动量 表(ADL ) [7] 评估患者日常生活能力，分值范围 0~100 分，分值越高，患者日常生活能力越高。④相关血清因 子指标。分别于术前与术后 1 周，采集两组患者空腹静 脉血 5 mL ，离心处理(转速： 3 000 r/min ，离心半径：7 cm ) 10 min，取上血清，以酶联免疫吸附实验法检测血 清 BDNF、NSE、NPY ;以分光光度计法检测血清 MDA 水 平。⑤并发症发生率、致残率及死亡率。并发症包括颅内 感染、再出血、肺部感染;随访 6 个月，统计两组致残率 与死亡率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;经 K-S 法检验确 认计量资料符合正态分布，以 (x ±s) 表示，组间数据对比 采用独立样本 t 检验，组内数据比较采用配对 t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术效果比较 两组患者手术总有效率 对比，观察组较对照组显著升高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者手术相关指标比较 相较于对照组，观察 组患者手术、意识恢复、首次下床活动及住院时间均显 著缩短，术中出血量显著减少，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );两组患者血肿清除率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 2.
2.3 两组患者相关症状评分比较 与术前比，术后 3 个 月两组患者 MESSS、MRS 评分均显著降低，且观察组 较对照组显著降低，ADL 评分显著升高， 且观察组较对照组显著升高，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 3.
2.4 两组患者相关血清因子指标比较 与术前比，术后1 周两组患者血清 BDNF 水平均显著升高，且观察组显 著高于对照组;血清 NSE、NPY、MDA 水平均显著降低， 且观察组较对照组显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
2.5 两组患者并发症发生率及预后比较 两组患者并发 症总发生率、致残、死亡率比较，差异均无统计学意义 (均 P>0.05)，见表 5.
3 讨论
高血压脑出血具有发病急、危、重的临床特点，且致 死率较高，与颅内血肿的突然形成、颅内压骤然升高及血液中释放多种神经毒素而引起的继发性脑损害有关 [8] 。对 于此症，临床多以控制出血、降低颅内压、预防并发症等 为主要治疗原则。大骨瓣开颅术是一种传统的手术方式， 具有良好的减压效果，但该术式创伤较大，且手术时间较 长，从而增加麻醉时间，导致术后易出现心、脑、肾等重 要器官受到损害，不利于患者预后。
小骨窗开颅血肿清除术作为一种更为微创的手术方 式，手术操作简单，且术中进一步避开脑部的重要功能区 和大血管，从而减少了脑损伤的发生，更利于患者术后的 恢复 [9] 。本研究中，观察组患者临床总有效率显著高于对 照组，且手术、意识恢复、首次下床活动及住院时间均显 著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，但血肿清除 率并无差异，进一步证实了小骨窗开颅血肿清除术与大骨 瓣开颅术均具有较高的血肿清除率，但相对而言，小骨窗 开颅血肿清除术操作时间更短，术中出血量更少，患者术 后恢复更快。MESSS 为评估患者神经功能损伤严重程度的 有效评分量表， MRS 可有效评估脑出血患者神经功能恢复 情况， ADL 可评价患者的日常生活能力。本研究经分析发 现，术后 3 个月观察组患者 MESSS、MRS 评分均显著低 于对照组;ADL 评分显著高于对照组， 该结果提示小骨窗 开颅血肿清除术更有助于减轻高血压脑出血患者神经功能 缺损程度，提高日常生活能力，利于患者预后，其原因可 能也和小骨窗开颅血肿清除术可通过快速打开小骨窗，解 除血肿压迫脑组织，减小了切口面积与脑组织牵拉，从而 避免了颅内压波动过大，进而减小了脑损伤，更利于术后 神经功能的恢复有关。
BDNF 为神经营养因子，当神经出现损伤时，可抑制 其释放，进一步导致神经细胞不可逆性凋亡;而 NSE、 NPY 可在脑缺血时被大量生成、释放， 并可通过损伤的胞 膜释放入血， 故其水平升高是脑损伤的标志;MDA 为评估 患者应激反应的有效指标，可受出血、手术创伤、感染等 因素的影响出现升高。相较于大骨瓣开颅术，小骨窗开颅 血肿清除术时可先将颅内液态与半固态血液抽吸干净，从 而初步实现降低颅内压的目的;同时，也可清晰地显示颅 内各解剖结构，更便于分辨血肿周围细小血管，减少对脑 部组织的二次损害，进而达到快速止血的效果，避免对脑部组织的过度分离， 进而所产生的应激反应更小 [10] 。本研 究中， 术后 1 周观察组患者血清 BDNF 水平显著高于对照 组， 血清NSE、NPY、MDA 水平均显著低于对照组， 表明 小骨窗开颅血肿清除术对患者的手术刺激更小，有助于减 轻术后机体的应激反应，更利于患者术后恢复。此外，本 研究还随访观察了术后 6 个月的高血压脑出血患者预后， 发现观察组患者的并发症发生率、致残、死亡率相对于对 照组均有所降低， 与韩繁龙等 [11] 研究结果相似， 这可能是 由于小骨窗开颅血肿清除术可缩小手术切口，减小对脑组 织的影响，因此并发症也更少;而两种手术方式均能有效 清除脑内血肿，降低颅内压，故术后患者预后相当。
综上，相较于大骨瓣开颅术，采用小骨窗开颅血肿 清除术治疗高血压脑出血患者的效果更为显著，可通过减 小对患者的脑损伤，减轻患者术后的应激反应，进而利于 患者术后神经功能的恢复，提高日常生活能力，且该术式 术后并发症、致残率更少，还不增加死亡率，更值得临床 推广。
参考文献
[1] 刘彪 , 王鹏 , 周游 . 高血压性脑出血病理解剖学与病理生理学的研究进展 [J]. 中国临床神经外科杂志 , 2022. 27(7): 604-606.
[2] 母传利 . 小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较 [J]. 河南医学研究 , 2016. 25(4): 73.
[3] 何晓云 . 大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微血肿清除术和钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血临床疗效对比观察 [J]. 临床 和实验医学杂志 , 2016. 15(16): 1612- 1614.
[4] 王忠诚 . 王忠诚神经外科学 [M]. 2 版 . 武汉 : 湖北科学技术出版社 , 2015: 829-835.
[5] 周春亭 . MESSS 评分与NIHSS 评分对急性脑梗死患者静脉溶栓预后的评估分析 [J]. 中外医学研究 , 2017. 15(8): 17- 19.
[6] 李雪微 , 张雯 , 李笑笑 , 等 . 急性缺血性卒中病人 mRS 评分与中医证型的相关性研究 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志 , 2018.16(19): 2879-2882.
[7] 陈善佳 , 周小炫 , 方云华 , 等 . 日常生活活动能力量表在脑卒中康复临床使用情况的调查 [J]. 中国康复医学杂志 , 2014. 29(11): 1044- 1049.
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