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摘要：目的 探讨在颅内压监测指导下程序化镇静对重症颅脑损伤( STBI )患者血清微管相关蛋白 tau ( Tau 蛋白) 、胶质纤维酸性 蛋白( GFAP )、神经肽 Y ( NPY ) 水平及神经功能的影响， 为临床治疗 STBI 提供参考依据。 方法 回顾性分析 2018 年 1 月至 2019 年 6 月盱眙县人民医院收治的 49 例 STBI 患者的临床资料， 并根据是否实施程序化镇静分为单一组( 24 例) 与联合组( 25 例) ，单一组患者 仅行颅内压监测， 联合组患者行颅内压监测指导下的程序化镇静， 两组患者均治疗 1 周后逐步撤离。比较两组患者临床疗效与死亡率， 入 院时及治疗 1 周后血清 Tau 蛋白、 GFAP 、NPY 水平， 美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS ) 评分、颅内压水平， 随访 6 个月统计两组 患者的预后情况。 结果 与入院时比， 治疗 1 周后两组患者血清 Tau 蛋白、 GFAP、NPY 水平及 NIHSS 评分、颅内压水平均显著降低， 且 观察组显著低于对照组(均 P<0.05 ); 而两组患者的治疗总有效率、病死率、残疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率经比较， 差异 均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 颅内压监测指导下程序化镇静对 STBI 的应用效果较好， 可有效减轻神经元损伤， 促进神经功能的 恢复。
关键词：重症颅脑损伤,颅内压监测,程序化镇静,神经功能
颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起的颅 脑组织损伤，根据格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≥6 分 或患者再次发生昏迷即可判断为重症颅脑损伤( severe traumatic brain injury，STBI )。STBI 病情具有多变、易变 及突变等特点，且大多患者存在意识障碍，易并发脑缺 血、脑水肿、脑血管痉挛等继发性损伤，引起脑部微循环 障碍，故而，患者应得到及时、正确的救治，以降低疾 病死亡率。在重症医学科(ICU)的监护中，通过术后不 断监测，可随时了解患者的机体状况，其中常规使用颅 内压监测 STBI 患者能够通过时间差确定颅内压变化，但 患者术后通常会产生躁动心理，形成抵触情绪，治疗配 合度较低 [1] 。相关研究显示，使用程序化镇静可控制患 者持续性烦躁，降低患者脑耗氧量和能量消耗，使其处 于“休眠”状态，有利于疾病的转归 [2] 。基于此，本研究 主要分析在颅内压监测下程序化镇静对 STBI 患者血清微 管相关蛋白 tau( Tau 蛋白)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、 神经肽 Y ( N PY )水平及神经功能的影响，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析盱眙县人民医院 2018 年 1 月 至 2019 年 6 月收治的 49 例 STBI 患者的临床资料，并 根据是否实施程序化镇静分为两组。单一组( 24 例) 中男、女患者分别为 16、8 例; 年龄 31~69 岁，平均( 58.23±2.45)岁;受伤原因：外力打击伤 11 例，高处坠 落伤 8 例，车祸受伤 5例;出血部位：基底节 17 例，丘 脑 7 例;手术方式：颅内血肿清除术 12 例，脑室钻孔 伴脑室引流术 7 例，保守治疗 5 例。联合组( 25 例)中 男、女患者分别为 14 例、11 例;年龄 32~71 岁，平均 ( 58.62±2.67)岁;受伤原因：外力打击伤 10 例，高处坠 落伤 9 例，车祸受伤 6例;出血部位：基底节 16 例，丘 脑 9 例;手术方式：颅内血肿清除术 11 例，脑室钻孔伴 脑室引流术 8 例，保守治疗 6 例。比较两组患者一般资 料，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准： 与《外科学(第 8 版)》[3] 中 STBI 的诊断标准相符，且经 临床 MRI检查确诊者;GCS 评分 [4] ≥ 6 分者;均为首次脑 部手术者;存在不同程度的意识障碍者等。排除标准：长 期服用止痛药物，具有药物依赖性者;存在颅脑器质性病 变者;合并高血压危象者等。本研究经盱眙县人民医院医 学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 单一组患者实施颅内压监测，仪器为无 创颅内压监测分析仪 [ 企晟(上海)医疗器械有限公司， 型号：MICP-KZ80A]，将颅内压监测探头放置于患者术区 骨瓣下，保守治疗患者则放置于侧脑室下，放置成功后 24 h 监测颅内压变化。联合组患者在单一组的基础上联 合程序化镇静治疗，首先根据镇静深度评分调节镇静剂 量，制定镇静目标与计划(包括镇静镇痛方案、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒及撤离镇静镇痛)。其中镇静镇 痛使用枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公 司，国药准字 H42022076.规格： 2 mL ∶0.1 mg)联合咪 达唑仑注射液(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字 H19990027.规格： 1 mL ∶5 mg)麻醉，枸橼酸芬太尼初始 剂量为 0.3~1.6 μg/kg 体质量，维持剂量 0.2~1.8 μg/(kg ·h); 咪达唑仑初始剂量为 0 .02~0 . 10 mg/kg 体质量，维持剂量 0.03~0.20 mg/(kg ·h)。镇静镇痛监测与评估：依据颅内 压监测，并维持镇静程度评分(Ramsay) [5] 3~4 分;每日 唤醒：每日清晨暂时停止镇静治疗，等待患者恢复清醒， 并至少能够清晰回答医护人员提出的 3 个及以上问题，然 后再以原给药剂量的 0.5 倍进行治疗，维持 Ramsay 3~4 分;镇静镇痛的撤离：治疗 1 周后根据患者意识恢复情况 及脑水肿缓解情况逐步撤离。
1.3 观察指标 ①临床疗效与病死率。治疗 1 周后依据 《颅脑损伤外科治疗指南》 [6] 评估两组患者的治疗效果， 显效：颅内血肿、昏迷等症状完全消失，美国国立卫生 研究院卒中量表(NIHSS ) [7] 评分降低 >46%;有效：临 床症状有所好转，18%18%<NIHSS 评分降低≤46% ；无效：患 者临床症状随病程加重，且 NIHSS 评分降低≤ 18%。总 有效率 = 显效率 + 有效率。另外统计患者的病死率。② 血清 Tau 蛋白、GFAP、NPY。分别于入院时及治疗 1 周后 采集两组患者空腹静脉血 4 mL，离心(转速 3 500 r/min， 时间 10 min)后取血清，采用酶联免疫吸附法测定患者血 清 Tau 蛋白、GFAP、NPY 水平。③ NIHSS 评分与颅内压。采用 NIHSS 评估两组患者入院时及治疗 1 周后的神经功 能，分值范围为 0~42 分，分值越高代表患者神经功能恢 复越差；分别记录入院时及治疗 1 周后无创颅内压监测分 析仪监测两组患者的颅内压水平。④预后指标。随访 6 个月统计两组患者残疾率、植物生存率、肺部感染率及再出 血率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计量资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;经 K-S 检验证 实符合正态分布的计数资料以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效与病死率比较 治疗后，联合组 患者治疗总有效率高于单一组，病死率低于单一组，但经 比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者血清 Tau 蛋白、GFAP、NPY 水平比较 与 入院时比， 治疗 1 周后两组患者血清 Tau 蛋白、GFAP 及 NPY 水平均显著降低，且联合组显著低于单一组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者 NIHSS 评分与颅内压比较 与入院时比， 治疗 1 周后两组患者 NIHSS 评分与颅内压水平均显著降 低，且联合组显著低于单一组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者预后相关指标比较 随访 6 个月期间联合 组患者的残疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率 均低于单一组，但经比较，组间差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 4.
3 讨论
STBI 患者入院治疗期间易出现颅内压升高、消化道溃 疡、喷射性呕吐、颅内出血等并发症，若未得到及时有效 的治疗，可能会出现抑制咳嗽反射和导致坠积性肺炎等情 况，且由于患者处于昏迷状态，易掩盖病情，进一步造成 脑部循环障碍，严重影响疾病预后。颅内压监测是临床神 经外科疾病术后的一项重要监测方法，评估患者的脑损伤情况是监测的主要目的，且可及时发现患者术后可能出现 的再出血、坠积性肺炎等情况， 有利于 STBI患者的治疗; 但是颅脑损伤较大，患者术后疼痛明显，并出现躁动和不 良情绪，影响进一步的治疗，甚至可能引发颅内压升高， 影响患者后期恢复 [8] 。故而，临床需联合镇痛、镇静治疗 方式，帮助患者减轻痛苦，减少不良刺激。
程序化镇静是指在镇痛的基础上有计划、有目标地实 施镇静，同时也是一种需依据患者镇静深度评分调整镇痛 剂量的系统性镇静方式，目前已被广泛应用于治疗与控制 重症患者躁动的治疗中，其具有消除疼痛和身体不适、减 少交感神经系统引起的过度兴奋、改善睡眠质量、减少或 者消除治疗期间的痛苦回忆和诱导遗忘等优点 [9] 。本研究 中，联合组患者的治疗总有效率高于单一组，且病死率低 于单一组，但经比较，差异无统计学意义，提示颅内压监 测下程序化镇静有利于提升 STBI 患者的治疗效果。分析 其原因在于， 程序化镇静以患者 24h 颅内压不断监测所得 数据为依据，有利于镇痛的目的性和有效性的提升，在颅 内压监测中抑制患者躁动，进而使得检测数据更为准确， 有利于临床对 STBI 患者的治疗 [10]。
临床资料显示，Tau 蛋白属小分子质量神经元微管相 关蛋白，具有维持微管稳定性和促进微管形成的功能，当 神经元被破坏时可进行降解， 因此 STBI 患者血清中的 Tau 蛋白水平急剧上升;血清 GFAP、NPY 均属于脑神经损伤 相关指标，当脑组织遭受损伤时，破坏了机体的正常生理 状态，其可通过血脑屏障侵入血液循环，使指标呈高表达 水平，而该指标水平升高情况与脑神经损伤程度具有密切 联系 [11- 12]。本研究中， 治疗后 1 周联合组患者的血清 Tau 蛋 白、 GFAP、NPY 水平及 NIHSS 评分、颅内压水平均显著 低于对照组，提示颅内压监测下程序化镇静应用于 STBI 患者的治疗中有利于脑组织保护，并改善神经功能，降低颅 内压。原因在于，程序化镇静中所使用的咪达唑为苯二氮 受体激动剂，具有明显的特异性，能够有效抑制机体炎症 反应，进而降低脑氧代谢，发挥镇静、肌松、抗惊厥、抗 焦虑等作用，且对脑损伤患者具有一定的脑保护作用，同 时也有利于神经功能的改善 [13- 14] 。颅内压水平升高是造成 患者脑血流量与脑灌注压降低的主要原因，可对中枢神经 系统功能造成障碍，威胁生命健康，程序化镇静降低了患 者机体疼痛，并能够缓解由于疼痛带来的焦虑情绪，进而 降低躁动，实现降低颅内压的治疗目的 [15- 16] 。本研究中， 联合组患者的残疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血 率均低于单一组，但经比较，差异均无统计学意义，这可 能与本研究样本量较小有关，临床仍需进行多中心、大样 本量的深入研究。
综上，颅内压监测指导下程序化镇静对 STBI 的临床 治疗效果效果较好，有利于保护患者的脑组织，改善神经 功能，并降低颅内压，且理论上可降低患者的死亡率、致 残率等不良预后，但由于本次研究对象均选自同一医院， 结果可能存在偏倚，且观察时间较短，后期仍需增加样本 量，进行长期跟踪随访，对本研究结论加以证实。
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