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摘要：目的 探讨根管结合牙周翻瓣术治疗对牙髓- 牙周综合征患者临床疗效及血清丙二醛( MDA )、超氧化物歧化酶( SOD )、白 细胞介素-6 ( IL-6 ) 、肿瘤坏死因子-α ( TNF-α ) 水平的影响。 方法 采用随机数字表法将 2019 年 7 月至 2021 年 8 月靖江市人民医院收 治的 92 例牙髓- 牙周综合征患者分为对照组(行根管治疗，术后定期随访 6 个月)和研究组(行根管结合牙周翻瓣术治疗，术后定期随 访 6 个月) ，每组 46 例。比较两组患者随访 6 个月后的临床疗效， 治疗前、随访 6 个月后的牙周指标变化情况及细菌感染与清除情况， 治疗前、随访 2 个月后血清氧化应激指标与炎症因子水平。结果 研究组患者临床总有效率高于对照组;较治疗前，随访 6 个月后两组 患者龈沟出血指数( SBI ) 、牙周袋探诊深度( PD ) 、菌斑指数( PLI )及细菌感染率均降低，且研究组低于对照组;研究组患者细菌清 除率高于对照组;随访 2 个月后两组患者血清 MDA、IL-6 、TNF-α 水平均降低， 且研究组低于对照组;血清 SOD 水平均升高， 研究组高 于对照组(均 P<0.05 )。 结论 将根管结合牙周翻瓣术治疗应用于牙髓- 牙周综合征患者的治疗中， 有助于改善患者牙周指数， 同时减轻 氧化应激与炎症反应，提高细菌清除率，降低患者细菌感染率，疗效显著。
关键词： 牙髓- 牙周综合征,根管治疗术,牙周翻瓣术,龈沟出血指数,菌斑指数,丙二醛,超氧化物歧化酶,白细胞介素-6
牙髓- 牙周综合征是口腔科常见的疾病之一，发病原 因可能与糖尿病、白细胞功能异常、牙结石等因素有关， 临床表现为冷热激发痛、咬合不适、自发痛等，严重影响 患者的生活质量。牙髓- 牙周综合征以根管治疗为主，且 该疗法适用于牙髓炎、根尖周炎及牙髓外露等疾病，可 在一定程度上缓解患者疼痛，但其治疗过程中，消毒不彻 底可导致牙髓腔再次感染 [1] 。牙周翻瓣术指采用不同的手 术切口，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视 下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，可明显降低患 者细菌感染率，提高细菌清除率，是目前应用最广泛的牙 周手术方法 [2] 。本研究旨在探讨根管结合牙周翻瓣术治疗 对牙髓- 牙周综合征患者血清丙二醛(MDA)、超氧化物 歧化酶(SOD)、白细胞介素 -6 ( IL-6)、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机数字表法将靖江市人民医院2019 年 7 月至 2021 年 8 月收治的 92 例牙髓 - 牙周综合 征患者分为两组，各 46 例。对照组患者中男性 34 例， 女性 12 例;病程 1~2 年，平均( 1.43±0.18 )年;年龄 30~65 岁，平均( 47.73±8.55 )岁;体质量指数( BMI ) 19~29 kg/m2 ，平均(24.16±2.24 )kg/m2 。研究组患者中 男性 32 例，女性 14 例;病程 1~2 年，平均( 1.51±0.21) 年;年龄 30~64 岁，平均( 47.38 ± 8.25 )岁 ;BMI19~29 kg/m2 ，平均(23.69±2.31 )kg/m2 。两组患者一般资 料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。 纳入标准：符合《口腔科学》 [3] 中关于牙髓- 牙周综合征 的诊断标准;经影像学检查确诊为牙髓 - 牙周综合征者; 临床表现为冷热激发痛、咬合不适、自发痛等症状者;依 从性较好，能够积极配合治疗者等。排除标准：对本研究 手术不耐受者;伴有口腔其他部位炎症及肿瘤者;伴有血 液系统疾病者;凝血功能异常者等。研究经院内医学伦理 委员会审核并批准，患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 对照组患者行根管治疗，具体步骤：通 过根管预备机(桂林市啄木鸟医疗器械有限公司，型号： Endo Radar)将患者牙髓、牙周的脓性分泌物彻底引流， 并给予适当抗生素抗感染治疗，引流 3 d 后，患者症状 较入院前好转后，清除腐化的牙髓、牙周，准备根管， 7~14 d 后进行复诊，待患者牙髓、牙周无脓性分泌物、无 叩击痛，且症状完全消失后，通过牙胶填充根管。在对照 组的基础上，研究组患者行牙周翻瓣术治疗，完成根管填 充后，进行牙周刮治、治洁、根面平整处理，再进行基础 治疗(消炎、抗感染等) 2 个月，期间嘱咐患者保持口腔 卫生。治疗后行牙周翻瓣术，首先将牙周切开，使病变区 域完全暴露，清除患者口腔内根面结石和病变的肉芽组 织，并将内毒素和侵蚀牙骨表面的病变牙骨质清除，对根 面进行平整处理，将牙龈瓣复位并进行缝合，保证骨面、牙面与龈瓣完全贴合后，覆盖骨面，结束手术。两组患者 均定期随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①参照《口腔科学》[3] 评估两组患者 临床疗效，其中牙龈指数降低 >50% ，牙周深度减少 >2 mm ，且患者临床症状消失为显效; 30%< 牙龈指数降 低≤ 50%，1 mm< 牙周深度减少≤2 mm ，且患者临床症 状较治疗前缓解为有效;牙龈指数降低≤30% 甚至升高， 牙周深度减少 <1 mm 或增加，且患者临床症状无变化甚 至加重为无效。总有效率 = 显效率 + 有效率。②采用探 诊及视诊相结合的方式检测治疗前、随访 6 个月后两组患 者牙周指数，包括龈沟出血指数(SBI)[5 分：重度炎症， 伴溃疡、明显肿胀，自动出血; 4 分：中度炎症，探诊出 血，且血会溢出龈沟; 3 分：中度炎症，探诊出血，但血 不会溢出龈沟; 2 分：轻度炎症，探诊见点状出血; 1 分： 探诊轻度出血; 0 分：牙龈健康无出血 ] [4] 、牙周袋探诊 深度(PD)(使用带刻度的牙周探针检测) [5] 、菌斑指数 ( PLI ) [ 根据探针轻划患牙牙面后牙面菌斑的厚度和量进 行计分，0分：视诊和探针刮牙后龈缘区均无菌斑; 1 分： 视诊未见龈缘区的牙面有菌斑，但用探针刮牙面可见牙菌 斑; 2 分：在邻面或龈缘可见中等量菌斑; 3 分：龈缘区 或龈沟内和邻面有大量软垢 ] [6] 。③抽取治疗前、随访 2 个月后患者晨起空腹静脉血 3 mL，经 3 500 r/min 转速离 心 15 min，离心后血清通过酶联免疫吸附实验法检测血清 MDA、SOD、IL-6、TNF- α 水平。④分别于治疗前、随访 6 个月后，采集的两组患者牙周分泌物进行细菌培养，做药 敏试验，并计算细菌清除率，细菌清除率 =(治疗前菌落 数-随访 6 个月后菌落数)/ 治疗前菌落数 ×100% [7]。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均经K-S 法检验证实符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检 验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 研究组患者临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者牙周指标水平比较 随访 6 个月后两组患 者 SBI、PD、PLI 水平较治疗前均降低，且研究组低于对照 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者氧化应激指标与炎症因子水平比较 随访 2 个月后两组患者血清 MDA、IL-6、TNF-α 水平均较治疗前降 低，研究组低于对照组;血清 SOD 水平均升高，研究组 高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者细菌感染率、清除率比较 随访 6 个月后 两组患者细菌感染率较治疗前降低，且研究组较对照组降 低;研究组患者细菌清除率较对照组升高，差异均有统计 学意义(均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
牙髓-牙周综合征指牙周和牙髓病变同时发生于同一 牙齿中， 因牙髓坏死引起细菌毒素， 进而导致牙齿根尖周、 根分叉等位置出现病变，多发生于牙髓组织、牙周组织， 若不及时治疗，可加重牙周组织的损伤，甚至导致牙齿缺 损，极大影响患者的咀嚼能力和日常生活。根管治疗术能 够将根管之内引发牙髓和牙周组织感染的微生物清除，缓解患者疼痛情况，同时也可以避免根管内残留的细菌经过 根尖孔使牙周组织发生二次感染，故牙髓- 牙周综合征较难 以根治，且疗效有限，复发率较高 [8-9]。
牙周翻瓣术通过使用不同切口对牙龈及其下方组织进 行分离，促进牙龈组织瓣的形成，充分暴露病变部位，从 而能够扩大手术视野，将菌斑牙石、病变组织彻底刮除， 清除干净后进行缝合，具有修整牙槽骨的作用，能显著降 低患者牙周相关指数的水平，进而提高临床疗效 [10- 11] 。本 研究中，研究组患者临床总有效率较对照组升高;SBI、 PD、PLI 水平均降低，提示牙髓- 牙周综合征患者经根管 治疗结合牙周翻瓣术治疗后，可减少龈沟出血、牙齿松动 及菌斑数量，进而提高临床疗效。
牙髓- 牙周综合征发病过程中，可伴有不同程度氧化 应激与炎症反应发生， 氧化应激表现为 MDA 含量的增加， SOD 活性的降低， 导致氧自由基在牙周组织大量蓄积， 损 伤牙龈组织小血管，使牙周组织的易感性增加，降低免疫抵 抗力;同时大量氧自由基促进破骨细胞的激活，破坏骨及 牙周组织，抑制成纤维细胞与成骨细胞活性，影响牙周组 织的损伤修复 [12] ;血清 IL-6、TNF-α 为常见的炎症因子， 当其水平升高，说明牙髓- 牙周综合征患者炎症应激反应 较强烈， 不利于病情恢复 [13]。本研究中， 与对照组比， 研 究组患者血清 MDA、IL-6、TNF-α 水平及细菌感染率均降 低， 血清 SOD 水平、细菌清除率均升高， 提示牙髓- 牙周 综合征患者经根管治疗结合牙周翻瓣术治疗后，可有效抑 制机体炎症反应，改善氧化应激反应，降低细菌感染率， 提高细菌清除率。分析原因可能为，牙周翻瓣术后良好的 龈瓣能够提供丰富的血供与营养，并及时去除残留的坏死 物质，快速地诱导免疫细胞聚集到牙周组织附近，进而有 效地控制细菌感染情况， 减轻氧化应激与炎症反应 [14] 。牙 周翻瓣术联合根管治疗可清除牙周深部感染组织和封闭牙 髓内感染物质，抑制炎症反应，稳定牙周、牙髓血供，有 利于牙周组织重塑，促进病情恢复 [15- 16]。
综上，将根管治疗结合牙周翻瓣术治疗应用于牙 髓- 牙周综合征患者中，有助于牙周指标的改善，同时减 轻其氧化应激与炎症反应，提高细菌清除率，降低患者细 菌感染率，疗效显著，值得临床推广应用。
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