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摘要：目的 探讨重复经颅磁刺激结合康复训练对脑卒中并发下肢运动功能障碍患者运动诱发电位( MEP )波幅、中枢运动传导时 间( CMCT )的影响。 方法 选取 2021 年 2 月至 2022 年 2 月佛山市第五人民医院收治的 100 例脑卒中并发下肢运动功能障碍患者，按 照随机数字表法分为对照组(采用本体感觉神经肌肉促进疗法、多种感觉刺激疗法等常规康复训练)和观察组(在对照组治疗的基础上 结合重复经颅磁刺激治疗) ，各 50 例。两组患者均治疗 8 周。比较两组患者治疗后临床疗效，治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表 ( NIHSS )、下肢 Fugl-Meyer 运动功能评定量表( FMA ) 评分、步行功能、 MEP 波幅及 CMCT 。结果 治疗后观察组患者的治疗总有效 率为 98.00% ，较对照组的 74.00% 升高;治疗后两组患者 NIHSS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组;两组患者下肢 FMA 评分 均较治疗前升高，且观察组高于对照组;两组患者步行速度均加快，且观察组快于对照组;患侧步幅均延长，且观察组长于对照组;患 侧下肢支撑期水平均降低， 且观察组低于对照组;患侧下肢摆动期水平均升高， 且观察组高于对照组;两组患者 MEP 波幅均增加， 且观 察组高于对照组;两组患者 CMCT 均缩短， 且观察组短于对照组(均 P<0.05 )。 结论 在常规康复训练的基础上联合重复经颅磁刺激治 疗脑卒中并发下肢运动功能障碍患者， 能够改善患者的神经功能缺损情况、 MEP 波幅及 CMCT ，从而促进患者下肢运动功能恢复， 步行 功能提高，临床治疗效果显著。
关键词： 脑卒中,下肢运动功能障碍,重复经颅磁刺激,康复训练,步行功能
脑卒中为临床常见的一种脑血管疾病，以缺血性脑 卒中最为常见，下肢运动功能障碍是脑卒中患者常见的并 发症。因脑部缺血、缺氧造成高位神经中枢损害，运动 系统失去了高位神经中枢的控制，下肢运动肌群失去大脑 中枢的支配，使得患者步态、平衡能力异常，生活自理能 力和步行能力严重受限。目前临床一般通过各种形式的康 复训练以促进下肢功能的恢复，其主要包括本体感觉神经 肌肉促进疗法、多种感觉刺激疗法、平衡控制训练、步态 训练、步行训练等，主要目标为促进大小肌肉的发展，维 持肌肉的正常收缩，建立正常的运动模式，恢复肢体运动 功能。但由于患者肢体感较差，缺乏稳定性，需要人工辅 助，同时需要耗费辅助人员大量的时间和精力，且康复 训练时间较长，部分患者治疗依从性较差，影响治疗效果 [1] 。重复经颅磁刺激作为一种非侵入性技术，具有操作 简便、无创、无痛、安全有效的优势，其基于法拉第的电 磁感应原理，使电流线圈产生一个非常短但很强烈的磁 场，通过磁刺激在大脑中诱发与线圈电流相反且平行于脑 表面的感应电流，该电流可对患者神经细胞进行调节，改 善神经电生理活动，调节大脑皮层的兴奋性，恢复两半球 间兴奋性的平衡，从而提高脑卒中患者的运动功能 [2] 。基 于此，本研究旨在探讨脑卒中并发下肢运动功能障碍患者 在常规康复训练的基础上联合重复经颅磁刺激治疗的治疗 效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2021 年 2 月至 2022 年 2 月佛山市 第五人民医院收治的 100 例脑卒中并发下肢运动功能障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各 50 例。对照组中男、女患者分别为 39、11 例;年龄 46~76 岁，平均(60.88±2.14)岁;脑叶病变 36 例，基底核病 变 14 例。观察组中男、女患者分别为 38、12 例;年龄 45~76 岁， 平均(60.52±2.78)岁;脑叶病变 35 例， 基底 核病变 15 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意 义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南 2018》[3] 中的相关诊断标准者;神志 清醒，能配合康复评估和治疗，且伴有一侧下肢肢体运动 功能障碍者;首次发病者等。排除标准：合并恶性肿瘤 者;脑卒中后病情严重，有恶化倾向者;癫痫患者等。本 研究经院内医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同 意书。
1.2 治疗方法 两组患者均接受常规药物治疗，包括稳 定生命体征、改善脑循环及预防并发症等。对照组患者采 用常规康复训练，包括日常生活活动能力训练、本体感觉 神经肌肉促进疗法、多种感觉刺激疗法、平衡控制训练、 步行训练、步态训练，每项训练均为 30 min/ 次、1 次 /d，6 d/ 周 [4]。观察组患者在对照组治疗的基础上进行重复经 颅磁刺激治疗，患者取舒适仰卧位，采用磁刺激器(武 汉奥赛福医疗科技有限公司，型号：CSF-3 )和“8”字形 线圈，设置 3 T 的磁刺激峰值强度，治疗前先测量患者患 侧的静息运动阈值，从而确定治疗强度，将“8”字形线 圈中心置于患侧头部初级运动皮质( M1 区)，与患者头 皮相切，经颅磁刺激刺激量从最大强度逐渐减小，静息 运动阈值即 10 次刺激过程中至少存在 5 次诱发出波幅超 过 50 μV 的目标肌肉运动诱发电位(MEP)所需要的最低 刺激强度，测定静息运动阈值后进行相关治疗，刺激时将 “8”字形线圈中心放置在患者健侧的 M1 区， 和患者的头 皮相切，刺激频率 10 Hz，强度为 90% 静息运动阈值，单 个序列持续时间在 10 s ，间隔时间 50 s ，共 2 000 个脉冲，20 min/ 次，1 次 /d，5 d/ 周。两组患者均治疗 8 周。
1.3 观察指标 ①临床疗效。治疗后，下肢 Brunnstrom 分级提高 2 级及以上，下肢肢体功能和肌力基本恢复正 常，生活能够自理为显效;下肢 Brunnstrom 分级提高 1 级，下肢肢体功能和肌力有所改善，生活基本能够自理 为有效;下肢 Brunnstrom 分级、下肢肢体功能及肌力无 改善甚至恶化、加重为无效。临床总有效率 = 显效率+ 有效率 [5] 。②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) [6]、 下肢 Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA) [7] 评分。采用 NIHSS 评分测定患者神经功能(总分 42 分)，分值与神 经功能缺损严重程度呈正比;采用 FMA 对患者下肢功能 进行评估(总分 34 分)，分值越高则下肢运动功能越好。③步行功能。通过步态分析系统(江苏天瑞医疗器械有限公司，型号：WALKVIEW)测试患者的步行功能，包括 患侧步幅、步行速度、患侧下肢摆动期及支撑期百分比。④ MEP 波幅、中枢运动传导时间(CMCT)。应用磁刺 激器进行刺激，采用肌电图仪 [ 美国 Natus(尼高力)，型 号：Nicolet] 同步记录 MEP 波幅和 CMCT。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.00 统计学软件分析数据， 计数资料(临床疗效)以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验; 本研究计量资料(NIHSS、下肢 FMA 评分、步行功能 指标、MEP 波幅、CMCT)经 S-W 法检验证实符合正态分 布，以 ( x ±s) 表示，组内治疗前后比较采用配对 t 检验， 两组间比较采用独立 t 检验。以P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组患者的治疗 总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 1.
2.2 两组患者 NIHSS 、下肢 FMA 评分比较 与治疗前 比，治疗后两组患者 NIHSS 评分均降低，下肢 FMA 评 分均升高， 且观察组患者的 NIHSS 评分低于对照组，下 肢 FMA 评分高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者步行功能比较 与治疗前比，治疗后两组 患者步行速度均加快，且观察组快于对照组;患侧步幅 均延长，且观察组长于对照组;患侧下肢支撑期百分比均 降低，且观察组低于对照组;患侧下肢摆动期百分比均 升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者 MEP 波幅、CMCT 比较 与治疗前比，治 疗后两组患者 MEP 波幅均增加，CMCT 均缩短， 且观察组 MEP 波幅高于对照组，CMCT 短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
目前临床一般选择康复训练治疗脑卒中后下肢运动 功能障碍，在训练过程中应用骨骼肌运动、有氧训练，能 促进患者自身的身体机能早期恢复;同时康复训练能够为 神经元再生重塑创造良好的环境，使用各种有利于功能恢 复、功能矫正、功能代偿和功能适应的康复手段，刺激下 肢肌肉、肌腱、关节的本体感受器，恢复本体感觉，促使 皮质中枢形成正确的运动记忆，从而促进中枢神经功能的 重建，脑功能的重建又可促进肢体运动功能恢复，两者形 成一个良性循环，但由于专业康复理疗技术人员水平参差 不齐，患者治疗依从性不佳等因素，部分患者往往得不到 有效的治疗，影响康复训练效果 [8]。
双侧大脑不平衡是导致脑卒中患者运动障碍的原因之 一，运动功能的康复机制与神经系统可塑性及交互性半球 间抑制有关，正常状态下大脑双侧半球皮质存在半球间相 互抑制，脑卒中发生后，打破了两侧大脑半球间原有的抑 制平衡，患侧半球的病灶可直接降低患侧的兴奋性，且由 于患侧半球的抑制作用减弱，健侧半球运动皮质而呈现出 兴奋性增高，对患侧过度抑制，进一步降低了患侧半球的 兴奋性 [9]。重复经颅磁刺激通过释放磁场作用于大脑皮质， 改变受刺激皮质中紊乱的原子和分子磁态，改善患者皮质 神经细胞膜电位，促进电流产生，促使机体神经细胞去极 化， 从而调节其神经可塑性来促进神经修复 [10]。脑卒中患 者应用重复经颅磁刺激后，除了能够增加患侧半球的兴奋 性，有效调节患者大脑双侧半球皮质交互性平衡，提高运动功能，还能通过调节皮质兴奋性，调节离子平衡，促进 突触重塑，影响多种神经递质的传递，改善脑血流和脑代 谢等机制重建皮质功能网络，重塑区域性功能，改善患者 神经功能和认知功能 [11]。本研究中， 较对照组， 治疗后观 察组的治疗总有效率、下肢 FMA 评分更高，NIHSS 评分 更低，表明在康复训练的基础上，采用重复经颅磁刺激治 疗能够改善患者的神经功能，从而改善患者下肢运动功能 障碍，进一步提高治疗效果。
步行涉及基底节、辅助运动区、感觉运动皮质、小脑 等多个大脑相关区域，需要中枢神经系统控制相关关节， 通过调节关节运动自由度从而实现肢体的协调。步态系 统包括时间- 空间、运动学、动力学等指标，通过提供客 观、量化的精确数据分析异常步态的轨迹和规律，脑卒中 患者由于肌力、肌张力及步行稳定性下降，需要延长支撑 时间，缩短摆动时间以代偿步行障碍的变化，从而导致步 速减慢、步幅缩短、支撑时间延长、摆动时间缩短等一系 列步态时间、空间参数变化 [12]。相比于临床评分， MEP 对 患者神经功能的评估更加客观，其是指对大脑 M1 区进行 磁刺激，通过靶肌肉表面的记录电极得到相应数据，直接 反映皮质到肌肉运动神经传导通路的完整性，检查运动神 经系统功能。 CMCT 指皮质运动区到脊髓运动神经元之间 的神经传导时间，可反映皮质脊髓束通路的功能状态。脑 卒中发生后，运动传导通路受到受损脑组织的波及，皮质 脊髓束的正常传导遭到破坏， 通常表现为MEP 波幅降低及 CMCT 时间延长等神经电生理改变 [13]。医学研究显示， 重 复经颅磁刺激能够提高机体神经元兴奋性，激活受抑制状 态神经元突触的联系重建及再生，促使受损神经通路进行 重塑，通过促进双侧下肢皮质运动区域功能重组，维持患 者两侧大脑半球间兴奋性平衡，改善患者自身的机体运动 功能 [14- 15]。本研究结果显示， 治疗后观察组患者步行速度、 患侧下肢支撑期水平、 MEP 波幅均高于对照组， 患侧步幅 长于对照组， 患侧下肢支撑期水平低于对照组， CMCT 短 于对照组，表明重复经颅磁刺激联合康复训练能够改善患 者 MEP 波幅和 CMCT，从而促进患者下肢运动功能的恢 复，改善运动功能。
综上，脑卒中并发下肢运动功能障碍患者在常规康复训练的基础上联合重复经颅磁刺激治疗的治疗效果显著， 能够改善患者的神经功能缺损情况，提高 MEP 波幅及缩 短 CMCT，从而促进患者下肢运动功能恢复， 步行功能提 高，值得临床进一步推广应用。
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