SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的 分析 9 例肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌( MTSCC-K ) 患者的临床、病理学特征， 为临床进一步进行疾病的诊断和治 疗提供参考。方法 回顾性分析 2007 年 1 月至 2020 年 5 月由南京市第二医院收集的 9 例 MTSCC-K 患者的临床资料，分析所有患者的 临床、病理特征、免疫组织化学染色情况及 P504S 、Vimentin 、CK7 、CK 、CD10 、CD117 等各个免疫表型的阳性表达情况。结果 9 例 MTSCC-K 患者中，女性 6 例，男性 3 例，中位年龄为 57 岁。 1 例患者出现腰痛伴肉眼血尿，1 例表现为反复发热，其余 7 例无明显症 状， 均于体检时发现;5 例肿瘤发生于左肾， 4 例肿瘤发生于右肾;3 例患者采用开放式根治性肾切除术， 2 例患者采用腹腔镜下根治性肾 切除术，3 例患者采用机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术，1 例患者采用全麻下射频辅助右肾部分切除术;3 例肿瘤组织以小管结构为主 型， 3 例为经典型， 2 例以梭形细胞为主， 1 例伴有肉瘤样分化。所有患者中有 2 例失访， 7 例获得随访资料， 中位随访时间为 52 个月， 随访期间 2 例患者出现淋巴结转移。9 例 MTSCC-K 患者中肿瘤组织的免疫表型特征显示：P504S 均呈现强阳性;Vimentin 均呈阳性; 7 例患者肿瘤组织 CK7 呈现阳性，2 例为弱阳性;9 例患者肿瘤组织 CK 均呈阳性;2 例患者肿瘤组织 CD10 呈弱阳性;9 例患者肿瘤组 织 CD117 均未见阳性表达，P504S 、Vimentin 、CK7 、CK 、CD10 、CD117 阳性表达率分别为 100.00% 、100.00% 、100.00% 、100.00% 、 22.22% 、0.00% 。结论 MTSCC-K 是一种少见的低度恶性肿瘤，患者大部分预后较好，建议手术治疗为主，其诊断主要依据病理形态学 特征及免疫表型;对于伴有肉瘤样分化的 MTSCC-K ，其恶性程度较高，临床需密切观察。
关键词：肾细胞癌,肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌,临床特征,病理特征,免疫表型,病理诊断
肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌( mucinous tubular and spindle cell carcinoma of kidney，MTSCC-K)是一种较 为罕见的肾细胞癌亚型，属于级别较低的肾脏上皮性肿 瘤，其在肾脏所有肿瘤类型中的占比低于 1%，且女性发病率高于男性 [1] 。在病理上，MTSCC-K 是以小管状结构、梭形细胞及黏液样间质为主要组织学形态特点，构成较为 多变，且由于 MTSCC-K 在临床工作中较为少见，因此， 导致其诊断较为困难。免疫表型方面，该类肿瘤可拥有多 种免疫表型，较为复杂，因此，对于该肿瘤的组织学起源 仍有争议。目前， 临床上有关 MTSCC-K 的相关报道日渐增多， 本研究收集了 9 例 MTSCC-K 患者的临床资料， 重 点分析其临床、病理学特征及免疫组织化学特征，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2007 年 1 月至 2020 年 5 月 由南京市第二医院收集的 9 例 MTSCC-K 患者的临床资 料。纳入标准：符合《肿瘤病理诊断指南》 [2] 中的相关诊 断标准;经临床病理学检测确诊者;年龄 >18 岁者;均 为单发病灶者等。排除标准：合并其他恶性肿瘤者;合并 其他严重肾脏疾病者;临床资料不全者等。本研究已经南 京市第二医院医学伦理委员会的审核及批准。
1.2 方法
1.2.1 检测方法 ①组织学形态观察：所有患者肾脏病理 组织标本均于手术切除后经 10% 中性福尔马林固定，常 规石蜡包埋后常规制片，以 4 μm 厚连续切片，常规进行 苏木精- 伊红(HE)进行染色，使用中性树胶封片，在光 学显微镜下观察肿瘤组织学形态。②免疫组织化学染色观察：将石蜡切片进行脱蜡操作，经梯度乙醇溶液水化后使 用磷酸缓冲盐溶液(PBS)进行冲洗 3 次(5min/ 次);后 将组织切片置于柠檬酸缓冲液中煮沸并冷却至室温后进行 抗原修复;PBS 重复冲洗 3 次后，使用 3% 的去离子水进 行 10 min 的孵育，其目的是为灭活内源性过氧化物酶的 活性，后再重复 3 次的 PBS 冲洗，滴加一抗后在 4 ℃ 冰 箱中过夜;重复 3 次的 PBS 冲洗，滴加二抗进行 37℃ 孵 育 20 min 后，采用二甲基联苯胺(DAB)溶液进行显色， 采用苏木精进行对比染色、封固，后使用中性树胶封片后 进行镜检。每种抗体均设有阴性及阳性对照，根据不同抗 体的正确定位要求细胞呈棕黄色颗粒状者为阳性。所有组 织学形态观察及免疫组织化学染色结果判定均由 2 位高年 资病理医师双盲阅片确认。
1.2.2 判定方法 免疫组织化学染色情况及 P504S、 Vimentin、CK7、CK、CD10、CD117 等各个免疫表型的阳性 表达情况鉴定：显微镜下随机选取 10 个代表性视野，以镜下阳性细胞的百分比和染色强度进行评分：着色细胞占 细胞计数百分率 <5% 为 0 分，5%~25% 为 1 分，26%~50% 为 2 分，51%~75% 为 3 分，>75% 为 4 分;染色强度为无 染色为 0 分，淡黄色为 1 分，棕黄色为 2 分，棕褐色为 3 分;两者的计分相乘为最终的阳性判定标准： 0 分为阴性 ( - )，1~4 分为弱阳性(+)，5~8 分为阳性(++)，9~12 分为 强阳性(+++) [3]。
1.3 观察指标 ①分析 9 例 MTSCC-K 患者的临床与病 理特征，包括：性别、年龄、肿瘤部位、首诊症状、肿瘤 最大径、治疗方式、组织学特征 [ 包括小管结构为主型、 经典型(若镜下同时含有小管状、梭形细胞及黏液样间质，且每种成分均易识别)、梭形细胞为主型、伴有肉瘤 样分化型等 ]、淋巴结转移及随访情况。②选取具有典型 肾脏病理学形态的 MTSCC-K 肿瘤组织并进行观察。③分 析 9 例 MTSCC-K 患者 P504S、Vimentin、CK7、CK、CD10、 CD117 等免疫表型的免疫组织化学染色及阳性表达情况。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 9 例 MTSCC-K 患者临床与病理特征 9 例 MTSCC-K 患者中，女性 6 例，男性 3 例，年龄 48~79 岁，中位年龄 为 57 岁。1例患者出现腰痛伴肉眼血尿， 1 例表现为反复发 热，其余无明显症状，于体检时发现; 5 例肿瘤发生于左 肾，4例肿瘤发生于右肾; 3 例患者采用开放式根治性肾切 除术，2 例患者采用腹腔镜下根治性肾切除术，3 例患者采 用机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术， 1 例患者采用全麻 下行射频辅助右肾部分切除术; 3 例患者肿瘤组织以小管 结构为主型，3 例为经典型，2 例以梭形细胞为主， 1 例伴有 肉瘤样分化。所有患者中有 2 例失访，7 例获得随访资料， 随访截止时间为 2021 年 3 月，随访时间为 16~107 个月， 中位随访时间为 52 个月，随访期间 2 例患者出现淋巴结 转移，见表 1.
2.2 典型病例病理学形态观察 分别选取 3 例具有典型 病理学形态患者的肿瘤组织进行观察。①病例 3 ，女性，62 岁，肿瘤组织以小管结构为主型，镜检可见立方形排 列成管状结构和梭形区域，内嵌在黏液或黏液样基质中。 管状结构由立方状或卵圆形的细胞组成，管腔小而狭长， 部分细胞的胞浆丰富呈嗜酸性，细胞核圆形，部分可见小 核仁，核分裂象罕见，见图 1-A。②病例 7.男性，53 岁， 以梭形细胞为主型，镜检可见梭形细胞区由大量均匀分布 的梭形细胞排列成条索状，也可呈管状、带状，部分细胞 可呈嗜酸性，见图 1-B。③病例 6.男性，49 岁，伴有肉 瘤样分化的 MTSCC-K 患者， 镜检可见部分肿瘤细胞呈梭 形弥漫分布，细胞核异型性明显，伴有肉瘤样分化，见图 1-C。
2.3 9 例 MTSCC-K 患者免疫组织化学染色情况 9 例 MTSCC-K 患者中，肿瘤组织 P504S 均呈现强阳性(+++)表达，阳性表达率为 100% ( 9/9)，见图 2-A;Vimentin 均 呈阳性(++)表达，阳性表达率为 100% ( 9/9)， 图 2-B;7 例患者肿瘤组织 CK7 呈现阳性(++)表达，2 例为弱阳 性(+)，阳性表达率为 100% ( 9/9)，见图 2-C ;9 例患 者肿瘤组织 CK 均呈现阳性(++)表达，阳性表达率为 100% ( 9/9)，见图 2-D ;2 例患者肿瘤组织 CD10 呈现弱 阳性表达(+)，阳性表达率为 22.22% ( 2/9)，见图 2-E ;9 例患者肿瘤组织 CD117 均为阴性，阳性表达率为 0.00% ( 0/9)，见图 2-F，见表 2.
3 讨论
MTSCC-K 是一种罕见的恶性肿瘤，其患者中多以女 性为主， 与绝大多数肾细胞癌相似， MTSCC-K 患者多无自 觉症状，常因体检时行 B 超、 CT 等影像学检查时发现， 部分患者因出现腰痛、血尿等症状而就诊发现 [4] 。目前为止， MTSCC-K 的确切起源尚不清楚， MTSCC-K 的超微结 构与远端肾单位的 Henle 环的形态较类似，部分研究人员 推断其可能来源于远端肾单位的 Henle 环或远曲小管，然 而更多人认为其起源于近端肾小管 [5]。
本研究中从 9 例患者的临床资料分析可见， 男女患者比例为 1 ∶ 2.中位年龄 57 岁，其中 1 例因腰痛伴肉眼血 尿 1 月余就诊， 1 例因反复发热入院， 其余 7 例均为体检 时发现。一般临床认为， 该肿瘤预后较好， 属病理低级别 的恶性肿瘤， 可局部复发， 转移较少， 起初在 2004 版的 WHO 肾脏肿瘤分类中将其定义为“惰性肿瘤”[6] ，但随 着近年来 MTSCC-K 患者出现远处转移的报道逐渐增多， 在 2016 版中将关于“惰性肿瘤”的描述术语去除 [7] 。因 此， 随着临床对该肿瘤的不断认识， 关于 MTSCC-K 是否 为惰性肿瘤还难下定论， 仍需长时间、多样本量的随访观 察。肾细胞癌中肉瘤样分化是一种高级别转化，预后不良。有研究报道， 8 例 MTSCC-K 患者随访资料中， 其中 1 例伴有肉瘤样分化的 MTSCC-K，肾部分切除术后半年 发生骨转移 [8]。而本研究中， 仅有 1 例伴有肉瘤样分化的 患者也发生了淋巴结转移，且于术后 3 年复发死亡，从 而进一步提示伴有肉瘤样分化的 MTSCC-K 患者预后差， 也印证了少数 MTSCC-K 患者也会发生转移，需要临床 关注患者的病理类型。因此，在 MTSCC-K 的病例中， 寻找肉瘤样分化的区域是非常重要的，但也需将伴有肉 瘤样分化的成分与 MTSCC-K 固有的梭形细胞成分进行 有效区别，而在已发表的病例报道中，很少有病例随访 5 年或更长时间， 因此对于 MTSCC-K 真正的生物学潜力 仍然未知。在本研究中，随访期间有 2 例患者发生淋巴 结转移， 1 例为“肾门淋巴结”转移， 1 例为“腹主动脉 旁淋巴结”转移，且原发肿瘤伴有肉瘤样分化。“肾门 淋巴结”转移患者随访 17 个月， 死亡， “腹主动脉旁淋 巴结”转移且伴有肉瘤样分化患者随访 36 个月死于肾癌 复发。
MTSCC-K 肿瘤组织大体边界较清， 无包膜， 切面多 呈灰白灰黄色，实性、质地稍硬，伴有坏死，多为灰红 色， 质地较软。 MTSCC-K 的肿瘤最大直径从 1~17 cm 不 等，镜下可见肿瘤主要由小管状结构和梭形区域组成， 内嵌在黏液或黏液样基质中。根据肿瘤细胞成分所占比 例不同， 有研究将 MTSCC-K 分为经典型、黏液稀少型、 寡小管型、小管结构为主型、梭形细胞为主型，同时描 述了其他特殊类型的 MTSCC-K，如伴有肉瘤样改变及 乳头状结构等 [9]。MTSCC-K 少见的组织学形态有淋巴细 胞聚集灶、泡沫样组织细胞聚集及坏死灶等，而对这些 形态学的充分认识有助于避免误诊为其他类型的肾脏肿 瘤。由于 MTSCC-K 具有管状、梭形和黏液样基质， 因此 任何单一成分的优势都可能导致误诊。当主要为管状型 MTSCC-K 存在乳头状结构， 可能与Ⅰ型乳头状肾细胞癌 ( PRCC ) 伴实性生长型或后肾腺瘤混淆;而梭形细胞为 主的 MTSCC-K 可能被误诊为肉瘤样肾细胞癌或平滑肌 肿瘤。 CK7 、CK19 和 RCC 在 MTSCC-K 和 PRCC 中均 有表达， 但 CD10 在 MTSCC-K 中表达较低， 提示 CD10 可能是鉴别诊断这些肿瘤的敏感标志物。Vimentin 在近端 小管细胞的基底部外侧、髓质集合管等部位均有表达， 在 正常肾小管上皮细胞中几乎没有表达，进而能够通过其 阳性表达率辅助对肾脏肿瘤的病情诊断。有研究显示， 乳 头状肾细胞癌肉瘤样成分中有 K7、CK 等分型的表达， 而 癌成分中却不表达;CD10 的阳性主要定位于细胞膜， 且 胞膜下的胞浆也可显示阳性表达，在肾细胞癌中阳性率 较高，进而通过该抗体对肾细胞癌的诊断与鉴别有一定 的参考价值;CD117 作为一种跨膜酪氨酸激酶受体，其可参与细胞的增殖活动，其高水平表达有助于对肾上皮 性肿瘤特征的鉴别 [10]。本研究结果显示， 9 例 MTSCC-K 肿瘤组织 P504S 均呈强阳性表达， Vimentin 、CK 均呈阳 性表达，7 例患者肿瘤组织 CK7 呈现阳性表达，同时， 仅 2 例患者肿瘤组织 CD10 呈现弱阳性， 9 例患者肿瘤组 织 CD117 均未见阳性，因而表示肾脏近曲小管的标志物 CD10 、CD117 绝大多数是阴性表达， 与 GED 等 [11] 的研 究一致，从而支持肿瘤起源于肾脏远曲小管或远端肾单 位的 Henle 环。
综上，对于经典型的 MTSCC-K，建议行完整的手术 切除;伴有肉瘤样分化的 MTSCC-K，由于其侵袭性的生 物学行为与远处转移相关，且预后较差，临床上应对伴有 肉瘤样分化的病例进行积极干预及随访，可在根治性肾切 除术进行完整的手术切除和放射治疗后，定期进行临床和 放射学随访以减少转移的发生。另外，即使肿瘤中只含有 小部分肉瘤样改变也可能会对预后产生不良影响，因此， 病理医师应该在病理报告中注明这一重点。
参考文献
[1] 王晶 , 苗雨春 , 徐恩伟 , 等 . 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌临床病理分析 [J]. 中国药物与临床 , 2015. 15(1): 81-83.
[2] 刘复生 , 孙耘田 , 刘洪刚 , 等 . 肿瘤病理诊断指南 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社 , 2005: 110- 114.
[3] 骆新兰 , 许洁 , 刘艳辉 , 等 . HE 染色切片褪色后免疫组织化学染色抗原修复方法 [J]. 中华病理学杂志 , 2007. 36(1): 59-60.
[4] 宁斌 , 马云胜 , 翟效月 , 等 . 陈旧肾脏HE 染色切片退掉盖玻片后行免疫组化检测 [J]. 解剖科学进展 , 2011. 17(5): 520-521.
[5] 出树强 , 吴义娟 , 吴春林 , 等 . 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌临床病理分析 [J]. 诊断病理学杂志 , 2019. 26(7): 436-439. 444.
[6] 邹万忠 . 2004 年WHO 肾脏肿瘤组织学分类简介 [J]. 中华病理学杂志 , 2006. 35(9): 517-519.
[7] 饶秋 , 夏秋媛 , 周晓军 , 等 . 2016 版 WHO 肾脏肿瘤新分类解读 [J]. 中华病理学杂志 , 2016. 45(7): 435-441.
[8] 曲琳琳 , 刘静 , 贺慧杰 , 等 . 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌的临床病理学特征初探 [J]. 肿瘤 , 2019. 39(8): 632-640.
[9] 冯润林, 王小芳, 华结, 等 . 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌4 例临床病理分析 [J]. 临床泌尿外科杂志 , 2021. 36(10): 823-826.
[10] 刘海浪 , 王桎仙 , 王少刚 , 等 . 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌 的临床、影像及病理学特征 ( 附 4 例报告 )[J]. 现代泌尿生殖肿 瘤杂志 , 2018. 10(4): 211-215.
[11] GED Y, CHEN Y B, KNEZEVIC A, et al. Mucinous tubular and spindle-cell carcinoma of the kidney: Clinical features, genomic profiles, and treatment outcomes[J]. Clin Genitourin Canc, 2019. 17(4): 268-274.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/52494.html
