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【摘要】 目的：比较罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉与连续硬膜外麻醉(CEA)在高龄患者人工全膝关节置换术(TKA)中的应用效果。 方法：选取2019 年6 月至2021 年6 月于该院行TKA 治疗的100 例高龄患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为观察组与对照组各50 例。 对照组采用 CEA 麻醉，观察组采用罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉，比较两组麻醉优良率、血流动力学指标 [ 心率和平均动脉压(MAP) ] 水平、麻醉起效时间、阻滞完善时间和不良反应发生率。结果： 观察组麻醉优良率为 96.00%，明显高于对照组的 82.00%，差异有统计学 意义(P<0.05) 。麻醉后 30 min，观察组心率水平低于对照组；麻醉后 30 min、术毕，观察组 MAP 水平高于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05) 。观察组麻醉起效时间、阻滞完善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。观察组不良反应发生率为 6.00%，低于 对照组的 20.00%，差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论： 罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉应用于高龄患者 TKA 术中可提高麻醉优良率，缩 短麻醉起效时间和阻滞完善时间，改善血流动力学指标水平，以及降低不良反应发生率，优于 CEA 麻醉效果。
【关键词】 高龄；人工全膝关节置换术；罗哌卡因；腰椎硬膜外联合麻醉；连续硬膜外麻醉；镇痛；血流动力学
Comparison of application effects of Ropivacaine combined lumbar epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty
XIA Zixun
(Department of Anesthesiology of Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiamusi 154002 Heilongjiang, China)
【Abstract 】 Objective: To compare application effects of Ropivacaine combined lumbar epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia (CEA) in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA). Methods: 100 elderly patients who received TKA treatment in this hospital from June 2019 to June 2021 were selected for the prospective study, and were divided into observation group and control group according to the random number table method, 50 cases in each. The control group was given CEA anesthesia, while the observation group was given Ropivacaine combined lumbar epidural anesthesia. The excellent and good rate of anesthesia, the hemodynamic index levels [heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP)], the anesthesia onset time, the block completion time, and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results: The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 96.00%, which was significantly higher than 82.00% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 30 minutes after anesthesia, the HR level in the observation group was lower than that in the control group; 30 minutes after anesthesia and after the surgery, the MAP levels in the observation group were higher than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The anesthesia onset time and the block completion time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of adverse reactions in the observation group was 6.00%, which was lower than 20.00% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Ropivacaine combined with lumbar epidural anesthesia in the elderly patients undergoing TKA can improve the excellent and good rate of anesthesia, shorten the anesthesia onset time and the block completion time, improve the level of hemodynamic indexes, and reduce the incidence of adverse reactions. Moreover, it is superior to the CEA anesthesia.
【Keywords】 Elderly; Total knee arthroplasty; Ropivacaine; Combined lumbar epidural anesthesia; Continuous epidural anesthesia; Analgesia; Hemodynamics
人工全膝关节置换术(TKA)可重建关节，改 善关节的运动功能，但创面较大、失血量较多 [1-2]。 高龄患者对手术及麻醉耐受性降低，麻醉及手术风 险较大 [3]。连续硬膜外麻醉(CEA)是 TKA 常用 的麻醉方法，但诱导时间长、起效慢 [4-5]。腰椎硬膜外联合麻醉可保留腰麻的优势，还可发挥硬膜外 阻滞优点，有利于减轻患者痛苦 [6]。罗哌卡因属于 长效酰胺类局麻药，心脏毒性较低 [7-8]。本文比较 罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉与 CEA 在高龄患者 TKA 术中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月 于本院行 TKA 治疗的 100 例高龄患者进行前瞻性研究。纳入标准：年龄≥ 80 岁；行单侧 TKA 治疗； 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准： 穿刺部位感染或严重畸形；对麻醉药物过敏；有膝 关节手术史；行为异常，或存在精神疾病史，无法 积极配合临床诊治。患者及家属对本研究内容了 解且自愿签署知情同意书，研究经本院伦理委员会 审批通过。按照随机数字表法分为观察组与对照组 各 50 例。观察组男 30 例， 女 20 例； 年龄 80~93 岁， 平均(86.18±1.47) 岁； 体质量指数(BMI) 18.70~29.10 kg/m2 ，平均(24.02±1.16)kg/m2 ；合 并症：冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 9 例， 高血压 25 例，糖尿病 16 例。对照组男 28 例，女 22 例； 年 龄 80~92 岁， 平 均(86.24±1.52) 岁； BMI 18.90~28.80 kg/m2 ，平均(23.79±1.20)kg/m2； 合并症：冠心病 6 例， 高血压 26 例， 糖尿病 18 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 两组均行 TKA 治疗。术前常规禁食、 禁饮 8 h，入室后常规监测心率、心电图及平均动 脉压(MAP)等，开放静脉，并经面罩吸氧；穿刺 点取于 L2~3 或 L3~4 间隙，硬膜外穿刺成功后，将腰 麻针置入， 并向蛛网膜下腔刺入， 待脑脊液流出后， 针口朝向尾侧。
对照组采用 CEA 麻醉。排除全脊麻与局麻药 毒性反应，将 10~15 mL 2% 盐酸利多卡因注射液 (山东益健药业有限公司，国药准字 H20023261， 5 mL ∶ 50 mg)分次注入， 调节麻醉平面在T10 以下。
观察组采用罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉。 以 0.05 mL/s 的 速 率 向 蛛 网 膜 下 腔 注 入 0.5 mL 0.5% 盐酸罗哌卡因注射液 [ 济川药业集团有限公 司， 国 药 准 字 H20203094，10 mL ∶ 75 mg(以 C17H26N2O ·HCl 计) ]，腰麻针退出，硬膜外腔头侧 置管 3 cm，按手术实际需要注入 0.5% 罗哌卡因， 调节麻醉平面在 T10 以下； 若术中 HR<50 次 /min， 静脉注射 0.25 mg 硫酸阿托品注射液(常州制药厂 有限公司，国药准字 H32021695，1 mL ∶ 0.5 mg)； 若出现收缩压 < 基础值的 30%，静脉注射 6 mg 盐 酸麻黄碱注射液(安徽长江药业有限公司，国药准 字 H34021022， 1 mL ∶ 30 mg)。
术毕两组行硬膜外自控镇痛(PCEA) 。术后 将患者送入麻醉恢复室进行麻醉苏醒， 待患者吞咽、 咳嗽反射恢复、自主呼吸恢复、呼之能应、握手坚 定有力、肌力恢复、意识清醒，将气管及口咽分泌 物吸净， 若 SpO2 ≥ 95%、潮气量 >6 mL/kg， 将喉罩拔除；待患者 Steward 苏醒评分≥ 4 分，离开恢 复室，转入病房。
1.3 观察指标 (1)比较两组麻醉优良率。术中 患者肌松良好，无痛感，手术顺利完成为优；术中 患者存在轻微不适，未出现明显痛感，给予小剂 量镇痛药物后手术顺利完成为良；患者肌肉处于 紧张状态，疼痛明显，给予大剂量镇痛药物或改为 全麻后手术顺利完成为差 [9]。麻醉优良率 = 优率 + 良率。(2)比较两组不同时间血流动力学指标水 平。记录两组术前、麻醉后 30 min及术毕时的心率、 MAP。(3)比较两组麻醉起效时间和阻滞完善时间。 (4)比较两组麻醉后不良反应发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉优良率比较 观察组麻醉优良率为 96.00%，明显高于对照组的 82.00%，差异有统计 学意义(P<0.05)。见表 1。
2.2 两组不同时间心率和 MAP 水平比较 术前， 两组心率和 MAP 水平比较，差异无统计学意义 ( P>0.05) 。麻醉后 30 min， 两组心率水平高于术前， MAP 水平低于术前；术毕， 对照组 MAP 水平低于术 前，差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后 30 min， 观察组心率水平低于对照组；麻醉后 30 min、术毕， 观察组 MAP 水平高于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 2。
2.3 两组麻醉起效时间和阻滞完善时间比较 观 察组麻醉起效时间、阻滞完善时间均短于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
2.4 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应 发生率为 6.00%，低于对照组的 20.00%，差异有统 计学意义(P<0.05)。见表 4。
3 讨论
TKA 是治疗严重膝关节疾病患者的首选方法， 能够缓解疼痛，恢复生理功能，提高患者生命质 量 [10]。高龄患者麻醉风险较大 [11-12]。全身麻醉、椎管内阻滞为 TKA 中常用的麻醉方法，但全身麻醉 对患者呼吸、循环系统影响较大，呼吸抑制等不良 反应发生率较高[13]。CEA对患者机体各系统影响小， 可通过阻滞脊神经根而阻断支配区域痛觉反应，发 挥镇痛作用 [14]。但单纯采用 CEA 诱导时间长，且 起效速度慢，对麻醉剂量无法准确控制，极易导致 麻醉平面过广或阻滞不全现象 [15]。罗哌卡因属于新 型酰胺类局麻药，主要用于椎管内麻醉及周围神经 阻滞麻醉中 [16-17]。本研究结果显示，观察组麻醉优 良率高于对照组，麻醉起效时间、阻滞完善时间短 于对照组。这是因为罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉 兼有腰麻及硬膜外阻滞的双重优点，采用小剂量局 部麻醉药物即可在短时间内阻断运动神经、感觉神 经及交感神经，具有作用快、镇痛及肌松完善等优 势 [18]。提示针对行 TKA 的高龄患者，可优先选择 罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉。
本研究结果同时显示，麻醉后 30 min，观察组 心率水平低于对照组；麻醉后 30 min、术毕，观察 组 MAP 水平高于对照组。提示行 TKA 的高龄患者 采用罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉有利于稳定血流 动力学指标水平。这是因为与 CEA 相比，罗哌卡 因腰椎硬膜外联合麻醉可减轻应激反应，维持患者 生命体征稳定，避免血流动力学大范围波动 [19]。
本研究结果还显示，观察组不良反应发生率低 于对照组。这是因为罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉 潜伏期短、起效快且镇痛效果强，能够减少麻醉药 物用量，减轻对患者循环及呼吸系统的影响，同时罗 哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉对患者血流动力学影响较 小，能够于一定程度上减少麻醉不良反应的发生 [20]。
综上所述，罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉应用 于高龄患者 TKA 术中可提高麻醉优良率，缩短麻醉 起效时间和阻滞完善时间， 改善血流动力学指标水平， 以及降低不良反应发生率，优于 CEA 麻醉效果。
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