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【摘要】 目的：比较不同入路手术治疗股骨头骨折(FFH)患者的效果。方法： 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 1 月该院收治的 128 例 FFH 患者的临床资料，根据手术入路方式不同分为研究组和对照组各 64 例。研究组实施改良 Smith-Petersen(S-P) 入路复位内固 定术治疗，对照组实施改良 Kocher-Langenbeck(K-L)入路复位内固定术治疗，比较两组围术期指标(手术时间、术中出血量、术后住院 时间)水平、手术前后髋关节功能(Harris 髋关节功能评分表)评分、日常生活活动能力 [ 改良 Barthel 指数评定量表(MBI) ] 评分和随访 6 个月的并发症发生率。结果： 研究组手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 术后 6 个月，两组 Harris 髋关节功能评分均高于术前，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ；术后 1 个月，两组 MBI 评分均高于术 后 1 周，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论： 改良 S-P 入路与改 良 K-L 入路复位内固定术治疗 FFH 患者提高 Harris 髋关节功能评分和 MBI 评分的效果相当，但改良 S-P 入路复位内固定术可降低围术期 指标水平，效果优于改良 K-L 入路复位内固定术治疗。
【关键词】 股骨头骨折；复位内固定术；改良 Smith-Petersen 入路；改良 Kocher-Langenbeck 入路；髋关节功能；并发症发生率
Comparison of effects of different approaches in treatment of patients with femoral head fractures
SUN Yu
(Department of Orthopedics of the Fifth People’s Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476000 Henan, China)
【Abstract 】 Objective: To compare effects of different approaches in treatment of patients with femoral head fractures (FFH). Methods: The clinical data of 128 patients with FFH admitted to this hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed, and they were divided into study group and control group according to different surgical approaches, 64 cases in each. The study group was treated with reduction and internal fixation through modified Smith-Petersen (S-P) approach, while the control group was treated with reduction and internal fixation through modified Kocher-Langenbeck (K-L) approach. The levels of perioperative indicators (operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospitalization time), the hip joint function (Harris hip function score) scores before and after the surgery, the activities of daily living [modified Barthel index (MBI)] score, and the 6-month follow-up complication rate were compared between the two groups. Results: The operation time and the postoperative hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group; the intraoperative blood loss was less than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 6 months after the surgery, the Harris hip function scores in both groups were higher than those before the surgery; however, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). 1 month after the surgery, the MBI scores of the two groups were higher than that one week after the surgery; however, there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Further, there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: Reduction and internal fixation though modified S-P approach and K-L approach can improve the Harris hip function scores and the MBI scores in the patients with FFH equivalently, but the reduction and internal fixation though modified S-P approach can reduce the levels of perioperative indicators. Therefore, the reduction and internal fixation through modified S-P approach is superior to that through modified K-L approach.
【Keywords】 Femoral head fracture; Reduction and internal fixation; Modified Smith-Petersen approach; Modified Kocher-Langenbeck approach; Hip function; Complication rate
股骨头骨折(FFH)常损伤动脉血管，影响股 骨头血供，进而引起缺血性股骨头坏死。内固定术 可恢复股骨头的解剖结构， 剔除难以固定的游离骨块， 利于患者术后康复 [1]。Kocher-Langenbeck(K-L) 入路和 Smith-Petersen(S-P) 入路是目前常用的两 种入路方式，前者暴露解剖结构较为困难，易损伤股骨头血运；而后者解剖结构暴露清楚，但术后并 发症较多 [2-3]。改良 K-L 与改良 S-P 在原有入路的 基础上可减轻手术创伤，促进髋关节功能恢复，减 少术后并发症。本文比较不同入路手术治疗 FFH 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年1 月本院收治的 128 例 FFH 患者的临床资料。纳入标准：符合《现代骨病与骨伤诊疗进展》中 FFH 的诊断标准 [4] ，经 X 线检查确诊；新鲜单侧 FFH； 保守治疗无效，于本院完成切开复位内固定术； Pipkin 骨折分型为Ⅰ ~ Ⅱ型；术后定期到院接受随 访，随访时间超过6个月；临床资料完整。排除标准： 病理性股骨头骨折；髋关节急性感染；合并神经或 骨骼肌性疾病；伴有陈旧性骨折；既往具有髋关节 手术史或髋翻修史。患者及家属了解本研究内容并 自愿签署知情同意书。根据手术入路方式不同分为 研究组与对照组各 64 例。研究组男41 例， 女 23 例； 年龄 20~50 岁， 平均(38.25±2.61) 岁；Pipkin 骨 折分型： Ⅰ型 35 例， Ⅱ型 29 例；患肢：左侧 35 例， 右侧 29 例；致伤原因：交通伤 34 例， 坠落伤 23 例， 其他 7 例。对照组男 43 例， 女 21 例； 年龄 20~49 岁， 平均(38.17±2.58) 岁；Pipkin 骨折分型： Ⅰ 型 33 例， Ⅱ型 31 例；患肢：左侧 38 例， 右侧 26 例； 致伤原因：交通伤 37 例， 坠落伤 21 例， 其他 6 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 两组术前均行 X 线、CT 等检查，明确骨 折情况。髋关节后脱位患者及时恢复髋关节正常位置， 复位后暂行股骨髁间牵引，待患者病情稳定后实施手 术，手术均由同一团队完成，采用全身麻醉。
研究组实施改良 S-P 入路复位内固定术治疗。 患者取平卧位，麻醉成功后，切口起自髂嵴中部， 向前经髂前上棘，然后向髌骨外缘方向延伸，切口 总长为 8~10 cm，暴露浅层肌间隙，切开筋膜。沿 着阔筋膜张肌及缝匠肌肌间隙进入，暴露关节囊， 清理关节囊表面脂肪垫，小切口切开关节囊。将髋 关节屈曲、内收、外旋，并同时屈膝，暴露股骨头 骨折处，清洁关节内血肿、纤维等成分，剔除较小 的碎骨，复位股骨头后使用克氏针固定，采用 1~2 枚可吸收螺钉 [ 锐适医疗器械(上海)有限公司， 国械注进 20163135097)] 固定， 冲洗关节腔， 缝 合关节囊并放置负压引流管，逐层关闭切口。
对照组实施改良 K-L 入路复位内固定术治疗。 患者取侧卧位，麻醉成功后，切口起于髂后上嵴， 沿臀大肌肌纤维走行弧形通过大粗隆后向股骨长轴 方向延长，切口约 15 cm。打开股骨外侧深筋膜， 钝性分离臀中肌与臀小肌后缘，充分暴露外旋短肌 群，在梨状肌、闭孔内肌及上下籽肌近股骨大转子 肌肉止点处做标记，在近止点处切断肌肉并向后翻 折以保护坐骨神经。尽量减少剥离股方肌，以免损伤旋股外侧动脉， 拉钩牵开前、后肌肉暴露骨折处， 清理关节腔内血肿、纤维等成分， 剔除较小的碎骨， 然后进行解剖复位，使用克氏针固定，采用 1~2 枚 可吸收螺钉固定。冲洗关节腔，缝合关节囊，放置 负压引流管，逐层关闭切口。
两组术后均给予抗感染、抗凝等处理，进行关 节主动、被动训练，术后 3 个月患肢可逐渐负重直 至正常行走。
1.3 观察指标 (1)比较两组围术期指标水平， 包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2) 比较两组手术前后髋关节功能。于术前、术后 6 个 月采用 Harris 髋关节功能评分表评估髋关节功能， 包括疼痛、功能、畸形、活动范围 4 个方面，总分 0~100 分，分值越高提示髋关节功能越好 [5]。(3) 比较两组手术前后日常生活活动能力。于术后 1 周、 术后1个月采用改良Barthel指数评定量表(modified barthel index，MBI) 评估患者日常生活活动能力， 包括修饰、洗澡、进食、用厕等 10 个方面，总分 0~100 分，得分与日常生活活动能力呈正相关 [6]。 (4)随访 6 个月，比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 24.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标水平比较 研究组手术时间、 术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照 组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
2.2 两组手术前后 Harris 髋关节功能评分比较 术 前，两组 Harris 髋关节功能评分比较，差异无统计 学意义(P>0.05)； 术后 6 个月， 两组 Harris 髋关 节功能评分均高于术前，但组间比较，差异无统计 学意义(P>0.05)。见表 2。
2.3 两组手术前后 MBI 评分比较 术后 1 周，两 组 MBI 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 术后 1 个月，两组 MBI 评分均高于术后 1 周，但 组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
2.4 两组随访 6 个月内并发症发生率比较 研究组 随访 6 个月内并发症发生率为 10.94%，对照组随访 6 个月内并发症发生率为 7.81%，两组并发症发生率 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
3 讨论
FFH 多为高能量损伤，常伴有外伤性髋关节后脱位，手术是治疗 FFH 的常用方法，保留髋关 节的切开复位内固定术仍是治疗 FFH 的首选术式， 可恢复髋关节的稳定性，改善患者的生命质量。但 目前切开复位内固定术的入路方式仍存在较大争 议，改良 K-L 入路在常规 K-L 入路基础上进行改 良，术中无需离断外旋短肌群，可有效减少对外旋 短肌群内侧动脉的影响，减轻软组织损伤，利于髋 关节功能恢复 [7]。但改良 K-L 入路易损伤坐骨神 经、臀上血管神经束和旋股内侧动脉，引起股骨头 坏死等严重并发症。改良 S-P 入路经缝匠肌和阔筋 膜张肌间隙进入，从而充分暴露解剖学关系，扩大 手术视野，且术中无需剖离股直肌和梨状肌于髋臼 上的肌肉附着点，可减轻对患者的损伤，降低术后 并发症发生率 [8]。但股骨头的血运主要依靠旋股外 侧动脉的升支、小凹圆动脉、滋养动脉，而后侧入路剥离股方肌时易损伤旋股外侧动脉，影响股骨头 血供 [9]。
本研究结果显示，研究组手术时间、术后住院 时间均短于对照组，术中出血量少于对照组。分析原因为改良 S-P 入路经缝匠肌和阔筋膜张肌间隙 进入，暴露较充分，可保护后方外旋外展肌肉，有 效缩短手术时间，减少术中出血量，进而缩短住院 时间 [10]。而改良 K-L 入路经髂后上棘和臀大肌后 侧入路，不利于视野的暴露，常需扩大切口，延长 了手术时间，增加了术中出血量。本研究结果同时 显示，术后，两组 Harris 髋关节功能评分均高于术 前，但组间比较，差异无统计学意义；两组并发症 发生率比较，差异无统计学意义。分析原因为改良 S-P入路与改良K-L入路术中均尽量减少切开肌肉， 且术后均进行规范化锻炼，因此两者改善髋关节功 能的效果相似。改良 S-P入路术中尽量保留圆韧带， 避免破坏骨折处的血运；且前侧入路时，尽量保护 外侧股神经，肌肉牵拉时间短且肌肉脱离较快，因 此二者并发症发生率无明显差异 [11]。本研究结果还 显示， 术后 1 个月， 两组 MBI 评分均高于术后 1 周， 但组间比较，差异无统计学意义。提示两种入路均 可有效改善患者髋关节功能，提高术后日常生活活 动能力。
综上所述，改良 S-P 入路与改良 K-L 入路复 位内固定术治疗 FFH 患者提高 Harris 髋关节功能 评分和 MBI 评分的效果相当，但改良 S-P 入路复 位内固定术可降低围术期指标水平，效果优于改良 K-L 入路复位内固定术治疗。
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