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【摘要】 目的：观察钻孔穿刺引流术治疗阿司匹林相关幕上脑出血患者的效果。方法： 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 6 月汕 头市澄海区人民医院和惠州市第三人民医院共同收治的 70 例阿司匹林相关幕上脑出血患者的临床资料，根据治疗方式不同分为观察组 ( n=36) 和对照组( n=34) 。对照组采用传统开颅术治疗，观察组采用钻孔穿刺引流术治疗，比较两组手术相关指标水平、手术前后神 经功能缺损 [ 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ] 评分、意识状态 [ 格拉斯哥昏迷指数(GCS) ] 评分、血肿体积、并发症发生率及 病死率。结果： 观察组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)； 术后， 观察组 NIHSS 评分低于对照组，GCS 评分高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05) ；观察组血肿体积大于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)； 观 察组并发症发生率为 13.89%，低于对照组的 35.29%，差异有统计学意义( P<0.05) ；两组病死率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论： 钻孔穿刺引流术治疗阿司匹林相关幕上脑出血患者可降低手术相关指标水平、NIHSS 评分和并发症发生率，提高 GCS 评分，效果 优于传统开颅术，但血肿体积改善效果比传统开颅术差。
【关键词】 阿司匹林；幕上脑出血；钻孔穿刺引流术；传统开颅术；神经功能；并发症
Effects of skull drilling and drainage in treatment of patients with Aspirin-related supratentorial intracerebral hemorrhage
XU Weixin1a, HUANG Guorong2, LI Suyu1b
(1. Shantou Chenghai District People’s Hospital, a. Department of Surgery, b. 2nd Department of Internal Medicine,Shantou 515800 Guangdong, China;2. Neurosurgery of the Third People’s Hospital of Huizhou City, Huizhou 516000 Guangdong, China)
【Abstract】 Objective: To observe effect of skull drilling and drainage in treatment of patients with Aspirin-related supratentorial intracerebral hemorrhage. Methods: The clinical data of 70 patients with Aspirin-related supratentorial intracerebral hemorrhage who were jointly treated in Shantou Chenghai district people’s hospital and the third people’s hospital of Huizhou city from January 2018 to June 2021 were retrospectively analyzed, and they were divided into observation group (n=36) and control group (n=34). The control group was treated with traditional craniotomy, while the observation group was treated with skull drilling and drainage. The levels of surgery-related indicators, the neurological deficit [national institutes of health stroke scale (NIHSS)] score, the state of consciousness [Glasgow coma scale (GCS)] score, the hematoma volume, the incidence of complications and the mortality rate were compared between the two groups before and after the surgery. Results: The intraoperative blood loss, the operation time and the hospitalization time in the observation group were all less than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the surgery, the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group; the GCS score of the observation group was higher than that of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The hematoma volume in the observation group was greater than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of complications in the observation group was 13.89%, which was lower than 35.29% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in mortality rate between the two groups (P>0.05). Conclusions: Skull drilling and drainage in the treatment of the patients with Aspirin-related supratentorial intracerebral hemorrhage can reduce the levels of surgery-related indicators, the NIHSS scores and the incidence of complications, and improve the GCS score. Moreover, it is superior to traditional craniotomy, but the hematoma volume is larger than that of traditional craniotomy.
【Key words】 Aspirin; Supratentorial intracerebral hemorrhage; Skull drilling and drainage; Traditional craniotomy; Nerve function; Complication
阿司匹林相关幕上脑出血具有发病急骤、出血 量大、病情变化快等特点，发病后需及时给予手术 治疗 [1] 。已知长期服用阿司匹林者可能发生凝血功 能障碍，增加手术风险，因此选择合理的手术方案 尤为重要 [2] 。传统开颅术治疗阿司匹林相关幕上脑 出血患者可减小血肿体积，但手术创伤较大，术后 并发症多，恢复期长 [3] 。钻孔穿刺引流术切口小， 可降低损伤血肿周围神经的发生风险 [4] 。本文观察 钻孔穿刺引流术治疗阿司匹林相关幕上脑出血患者 的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 6 月汕头市澄海区人民医院和惠州市第三人民 医院共同收治的 70 例阿司匹林相关幕上脑出血患 者的临床资料。纳入标准：经头颅 CT 或磁共振成 像检查确诊为脑出血 [5] ；阿司匹林用药史持续时 间≥ 6 个月，100~300 mg/d， 且未服用其他抗凝药 物；发病时间 <24 h，出血量 >20 mL；颅内压持续 升高或神经功能障碍进行性加重。排除标准：合并 重要脏器功能障碍；合并严重血液性疾病；合并脑 疝；GCS 评分 <4 分。患者家属对本研究内容了解 并自愿签署知情同意书。根据手术方法不同分为对 照组( n=34) 和观察组( n=36)。对照组男 16 例， 女 18 例； 年龄 53~78 岁， 平均(61.94±2.25) 岁； 发病至手术时间 5~18 h， 平均(11.52±2.83)h； 血肿体积 29~79 mL，平均(50.34±10.12)mL；术 前 GCS 评分 5~11 分， 平均(8.63±2.64) 分； 基 础疾病：高血压22例，糖尿病19例。观察组男19例， 女 17 例； 年龄 51~76 岁， 平均(62.14±2.33) 岁； 发病至手术时间 6~18 h， 平均(12.46±2.34)h； 血肿体积 26~81 mL，平均(51.84±10.31)mL；术 前 GCS 评分 4~10 分， 平均(8.58±2.72) 分； 基 础疾病：高血压 24 例，糖尿病 22 例。两组一般资 料比较， 差异无统计学意义( P>0.05)， 有可比性。 1.2 方法 两组入院后均给予常规基础治疗直至 符合手术指征。对照组采用传统开颅术治疗。协 助患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，根据术 前 CT 影像确定血肿位置与大小，选择血肿 CT 投 影处切开头皮，采用颅骨动力系统切开硬脑膜并 进行悬吊，避开脑皮层重要功能区，微创入路进 入血肿内缓慢吸除血肿，完成血肿清理后进行止 血，确认没有活动性出血后贴上止血纱布，留置 引流管，缝合硬脑膜及头皮结束手术。
观察组采用钻孔穿刺引流术治疗。根据头颅CT 影像确定血肿位置及大小，找到血肿最厚处上 方，选择合适的穿刺点与穿刺路径。局麻后常规消 毒铺巾，在血肿位置作一 1~2 cm 的切口，撑开头 皮后使用颅骨钻于血肿最厚处钻孔，十字切开硬脑 膜后采用硬通道颅内血肿穿刺针进行穿刺，避开神 经血管走行区和脑功能区，当穿刺时觉得有穿透感 时停止穿刺，拔出针芯，连接 5 mL 注射器，开始 缓慢抽吸，抽吸血肿量的 1/3 或低于 2/3，后注射 2 万 U 尿激酶，用夹子夹住引流管 3 h 后移走夹子， 开放引流，术后第 2、3 天均再重复一次抽吸，血 肿破入脑室者行同侧脑室体外引流。两组术后均观 察引流情况，并予以抗感染、降颅压等治疗，加强 营养支持，对呼吸功能不全者行气管切开，并根据 病情开展康复功能锻炼。
1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括住院时间、手术时间、手术出血量。(2) 比 较两组手术前后神经功能缺损程度和昏迷程度。采 用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神 经功能缺损程度，包括意识水平、上下肢运动、协 调运动、感觉、凝视、视野、面瘫、语言、构音、 忽视等方面，分数越高表明神经功能缺损越严重； 采用格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)评估患者昏迷 程度，包括睁眼反应、语言反应、肢体运动，总分 3~15 分，分数越低表明昏迷越严重。(3)比较两 组手术前后血肿体积。采用多田氏公式计算，出血 量(mL)= 长 × 宽 × 高 ×π/6。(4) 比较两组 并发症发生率和病死率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组住院时 间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。
2.2 两组手术前后神经功能缺损程度和昏迷程度 比较 术前， 两组 NIHSS 和 GCS 评分比较， 差异 无统计学意义( P>0.05)； 术后， 两组 NIHSS 评分 均低于术前，且观察组低于对照组，两组 GCS 评 分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计 学意义( P<0.05)。见表 2。
2.3 两组手术前后血肿体积比较 术前，两组血肿体积比较，差异无统计学意义( P>0.05)； 治疗 后，两组血肿体积均小于术前，但观察组大于对照 组，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。
2.4 两组并发症发生率和病死率比较 观察组并 发症发生率为 13.89%(5/36) ，明显低于对照组的 35.29%(12/34)， 差异有有统计学意义( P<0.05)； 两组病死率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 见表 4。
3 讨论
阿司匹林是临床常用的治疗心脑血管疾病的药 物，但近年来有研究显示，阿司匹林的使用提高了 脑出血风险 [6-7] 。临床常采用手术清除血肿，缓解 病情，但传统开颅术创伤较大，易对颅内组织与脑 神经血管造成损伤，且手术过程中需全身麻醉，术 后应激反应相对较重，手术操作时间也较长，术后 感染风险相对较高 [8]。
本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照 组，手术时间和住院时间均短于对照组，NIHSS 评 分低于对照组，GCS 评分高于对照组。分析原因是 钻孔穿刺引流术通过微小切口钻孔进入颅内，操作 相对简单，创伤性较小，避免了大切口对神经、血 管及大脑重要功能区的损伤 [9] 。此外，钻孔穿刺引 流术通过近距离穿刺和抽吸逐步清除血肿，减轻 继发性脑组织损伤，稳定颅内压，保护神经功能 并促进术后康复 [10-11] 。本研究结果同时显示，治 疗后观察组血肿体积大于对照组，并发症发生率低 于对照组，这一结果与文献报道相似 [12] 。分析原 因为传统开颅术可在肉眼直视下清除血肿，视野良 好，相较钻孔穿刺引流术清除更彻底，但传统开颅 术创口较大，易引发术后感染，加重脑水肿，诱 发应激性出血反应 [13] 。此外，钻孔穿刺引流术中 可用穿刺针替代引流管，可减少引流管脱落，对 脑组织的伤害更低，术中止血效果相对更好，再 出血风险下降，且密闭性较好，有效降低术后感 染风险，进一步降低并发症发生率 [14-15] 。本研究 结果还显示，两组病死率比较，差异无统计学意义。分析原因可能与本研究纳入的样本量较少有关，其结果有待后续加大样本量开展深入研究予以 印证。
综上所述，钻孔穿刺引流术治疗阿司匹林相关幕上脑出血患者可降低手术相关指标水平、NIHSS 评分和并发症发生率，提高 GCS 评分，效果优于传统 开颅术，但血肿体积改善效果比传统开颅术差。
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