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【摘要】 目的：观察心电监护仪辅助定位法在新生儿重症监护室(NICU)新生儿行上肢静脉经外周静脉穿刺中心静脉(PICC)置 管中的应用效果。方法： 选取 2019 年 8 月至 2020 年 8 月该院收治的 98 例 NICU 经上肢静脉 PICC 置管的患儿进行前瞻性研究，按随机数 字表法分为对照组和观察组各 49 例。对照组采用体表测量结合 X 线胸片定位，观察组在对照组基础上采用心电监护仪定位，比较两组一 次性置管成功率、置管情况(异位调整次数、置管耗时)和住院期间并发症发生率。结果： 观察组一次性置管成功率为 95.92%(47/49)， 高于对照组的 81.63%(40/49)， 差异有统计学意义( P<0.05) ；观察组异位调整次数少于对照组，置管耗时短于对照组，差异均有统计 学意义( P<0.05)； 观察组住院期间并发症发生率为 6.12%(3/49)， 低于对照组的 22.45%(11/49)， 差异有统计学意义( P<0.05)。 结 论： 在体表测量结合 X 线胸片定位基础上采用心电监护仪辅助定位法应用于 NICU 新生儿经上肢静脉 PICC 置管可提高一次性置管成功率， 减少异位调整次数，缩短置管耗时，降低并发症发生率 , 效果优于单纯体表测量结合 X 线胸片定位。
【关键词】 新生儿重症监护室；新生儿；经外周静脉置入中心静脉导管；心电监护仪；并发症
Application effects of ECG monitor-assisted positioning method in NICU neonates with PICC catheterization via upper extremity vein
YANG Xiaohui
(Department of Neonatology of Xuchang Maternal and Child Health Hospital, Xuchang 461000 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To observe application effects of ECG monitor-assisted positioning method in neonatal intensive care unit (NICU)
neonates with peripherally inserted central venous catheter (PICC) catheterization via upper extremity vein. Methods: A prospective study was conducted on 98 children with PICC catheterization in the NICU from August 2019 to August 2020. They were divided into control group and observation group according to the random number table method, 49 cases in each group. The control group was given body surface measurement and X-ray chest radiograph positioning, while the observation group was given the ECG monitor positioning on the basis of that of the control group. The one-time catheterization success rate, the catheterization conditions (number of malposition adjustments, catheterization time) and the incidence of complications during the hospitalization were compared between the two groups. Results: The one-time catheterization success rate in the observation group was 95.92% (47/49), which was higher than the control group of 81.63% (40/49), and the difference was statistically significant (P<0.05). The number of malposition adjustments in the observation group was less than that in the control group, and catheterization time was shorter than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications during the hospitalization in the observation group was 6. 12% (3/49), which was lower than 22.45% (11/49) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: On the basis of body surface measurement and X-ray chest radiograph positioning, the ECG monitor-assisted positioning method in in neonatal NICU neonates with PICC catheterization via upper extremity vein can improve the one-time catheterization success rate, reduce the number of malposition adjustments, shorten the catheterization time, and reduce the incidence of complications. Moreover, it is superior to single body surface measurement and X-ray chest radiograph positioning.
【Key words】 Neonatal intensive care unit; Neonate; Peripherally inserted central venous catheter; ECG monitor; Complication
新生儿重症监护室(NICU)的新生儿较成 人皮下脂肪少、静脉浅，且新生儿无自我控制能 力，静脉置管较为困难。经外周静脉穿刺中心静脉 (peripheral inserted central catheter，PICC)置管具 有操作简单、留置时间长等优点，可避免反复穿刺 带来的痛苦，防止刺激性药物损伤血管，保护上肢静脉，广泛应用于新生儿的救治中 [1-2]。但 PICC 置 管过程中易出现导管尖端异位，长时间留置易引发 感染、静脉炎等一系列并发症。既往临床多通过体 表测量长度确定置管长度，并结合胸片 X 线确保 PICC 尖端位于中心静脉，但 X 线具有辐射，置管 难以一次置入到位 [3-4] 。心电监护仪能够同时监测 心电活动、血压、呼吸、脉搏等多种生理参数，在 指导 PICC 导管尖端定位中具有一定作用 [5] 。本文 观察心电监护仪辅助定位法在 NICU 新生儿行上肢静脉 PICC 置管中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 8 月至 2020 年 8 月 本院 NICU 收治的 98 例经上肢静脉 PICC 置管患儿 进行前瞻性研究。纳入标准：需行上肢静脉 PICC 置管； 心率 100~160 次 /min； 穿刺局部皮肤无破 损、感染情况；临床资料完整且心电图显示无异 常。排除标准：患有先天性心脏病；凝血机制异常； 重要脏器功能不全；肢体活动障碍；神经系统紊 乱。患儿家长自愿参与且签署同意书，研究经本院 医学伦理委员会审批通过。采用随机数字表法将其 分为对照组和观察组各 49 例。对照组男 26 例，女 23 例； 日龄 1~7 d， 平均(4.26±0.15)d； 疾病类 型：新生儿缺氧缺血性脑病 24 例，新生儿窒息 15 例，吸入性肺炎 10 例；早产 34 例，足月产 15 例； 家长文化水平：小学及以下 9 例，初中 8 例，高 中 11 例，中专 12 例，大专及以上 9 例；出生体质 量 2.2~3.4 kg， 平均(2.88±0.13) kg。观察组男 27 例， 女 22 例； 日龄 2~8 d， 平均(4.29±0.17)d； 疾病类型：新生儿缺氧缺血性脑病 25 例，新生儿 窒息 13 例，吸入性肺炎 11 例；早产 36 例，足月 产 13 例；家长文化水平：小学及以下 8 例，初中 10 例，高中 12 例，中专 10 例，大专及以上 9 例； 出生体质量 2.2~3.6 kg， 平均(2.86±0.14)kg。两 组一般资料比较，差异无统计学意义( P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 PICC 置管前向所有患儿家长告知置管 方法、目的与意义，严格遵守无菌操作原则。对照 组采用体表测量结合X线胸片定位。患儿取平卧位， 上肢外展并与躯干垂直。选用右侧手臂柔软、粗直 并富有弹性的贵要静脉，以体表测定数据为预置管 深度(沿着手臂向上经锁骨后到上腔静脉) ，严格 根据 PICC 置管操作流程进行置管，置管过程中采 用抚触患儿头部、背部等方式，以安抚患儿情绪。 术后采用 X 线胸片定位， 以导管尖端到达中心静脉 为宜，若发现导管尖端位置异常，则适当调节后再 行 X 线胸片定位，确定无异常后固定导管。
观 察组 在 对 照 组基 础 上 采 用心 电 监 护仪 (Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH， 国 械 注进 20193072216，MX500) 定位。酒精擦拭消毒 患儿左锁骨下靠近左肩、右锁骨下靠近右肩、左 肋下缘皮肤处，待干。随后取 3 个电极片分别置 于上述三个部位，将其与心电监护仪导联线相连接，显现出Ⅱ导联心电波形后进行置管，在导管 达到预测长度 2 cm 前开展心电图尖端定位，具体 操作如下。注射器吸取 10 mL 生理盐水后连接一 次性静脉输液针，排气后连接肝素帽，针尖前 1/3 插入肝素帽中，与 PICC 导管末端连接，将右胸导 联夹夹紧一次性静脉输液针后 2/3 位置，缓慢匀 速推注生理盐水。边送管边观察监护仪心电图 P 波变化，依据心电图 P 波浮动情况实时定位导管 尖端位置，随着导管缓慢送入上腔静脉，P 波振 幅逐渐高尖，继续送管，P 波达到最大振幅，再 继续送管，P 波呈负正双向时，回退导管，直至 P 波完全消失，为最佳置管位置。固定导管后拍 摄 X 线片，确定导管尖端位置和导管在血管内的 走行。
1.3 观察指标 (1) 比较两组一次性置管成功率。 (2)比较两组置管情况， 包括异位调整次数(PICC 置管过程中未一次性达到最佳置管位置，需调整的 次数) 、置管耗时。(3)比较两组住院期间并发 症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一次性置管成功率比较 观察组一次性 置管成功率为 95.92%(47/49)， 高于对照组 的 81.63%(40/49)， 差异有统计学意义( χ2=5.018， P=0.025)。
2.2 两组置管情况比较 观察组异位调整次数少 于对照组，置管耗时短于对照组，差异均有统计学 意义( P<0.05)。见表 1。
2.3 两组住院期间并发症发生率比较 观察组住 院期间并发症发生率为 6.12%(3/49) ，低于对照 组的22.45%(11/49)，差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 2。
3 讨论
NICU 新生儿年龄较小，治疗耐受性较差，所需治疗时间较长，而 PICC 置管具有留置时间 长、易操作等特点，近年来已广泛应用于 NICU 新生儿的治疗中。PICC 置管能有效减轻药物对外 周静脉的刺激，为 NICU 新生儿的及时救治提供 基础 [6-7]。
PICC 置管属侵入性操作，若难以一次性置入 成功，则需反复调整管道，会损伤静脉内膜，诱发 静脉炎等并发症，不利于基础疾病的治疗 [8-9] 。X 线胸片定位作为 PICC 导管定位的常用辅助方法， 能够直观地显示 PICC 导管尖端位置与走向，并结 合体表测量数据以确定置管深度。但 X 线定位具有 滞后性，仅能在置管后检测置管位置。本研究结果 显示，观察组一次性置管成功率高于对照组。提示 采用心电监护仪定位更准确、简便易行，且能进行 实时检测，以便实时调节导管放置部位 [10-11] 。本研 究结果同时显示， 观察组异位调整次数少于对照组， 置管耗时短于对照组，住院期间并发症发生率低于 对照组。分析原因为心电监护仪辅助定位技术是将 导联和输液针相连，通过生理盐水导电的原理，实 时了解 P 波变化，从而判断导管尖端位置，可缩短 操作时间，提高置管成功率 [12-13] 。同时，心电监护 仪定位根据 P 波变化置管，无需反复调整导管，可 有效减少异位调整次数，减轻对患儿的伤害和不适 感， 避免反复 X 线辐射、反复调整， 最大程度降低 静脉炎、穿刺部位感染等并发症发生风险 [14]。此外， 新生儿不会主动进行配合，乱动、哭闹等均会影响 心电信号的采集。因此，置管时可采用抚触、非营 养性吮吸等措施使其保持安静，或进行肢体制动， 以确保心电信号的准确采集 [15] 。因本研究存在观 察时间较短、纳入样本量较少等不足，其结果有待 后续延长观察时间、扩大样本量开展深入研究予以 印证。
综上所述，在体表测量结合 X 线胸片定位基 础上采用心电监护仪辅助定位法应用于 NICU 新生 儿经上肢静脉 PICC 置管可提高一次性置管成功率， 减少异位调整次数，缩短操作时间，降低并发症发 生率 , 效果优于单纯体表测量结合 X 线胸片定位。
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