完全腹腔镜胃癌根治术联合基于量化评估策略的护理干预在胃癌患者治疗中的应用效果论文

　　摘要：目的   分析完全腹腔镜胃癌根治术( TLG )联合基于量化评估策略的护理干预在促进胃癌患者术后恢复中的应用效果， 为临床 治疗该疾病提供参考依据。 方法   回顾性分析 128 例于南京市高淳人民医院 2019 年 10 月至 2021 年 10 月期间行胃癌根治术治疗的患者的 临床资料， 并按照手术方式的不同分为腹腔镜组( 64 例) 和完全腹腔镜组( 64 例) 。腹腔镜组患者实施腹腔镜辅助胃癌根治术( LAG ) 治疗， 完全腹腔镜组患者实施 TLG 治疗， 所有患者住院期间均进行基于量化评估策略的护理干预， 并随访至术后 3 个月。比较两组患者 手术相关指标(手术切口长度、手术时间、术中出血量、吻合时间、淋巴结清扫数量及肛门排气时间、住院时间) ，术前和术后 3 d 血清 白细胞介素 - 10 ( IL- 10 ) 、肿瘤坏死因子 -α ( TNF-α )、 C- 反应蛋白( CRP ) 水平， 术前和术后 3 个月的生活质量， 以及术后并发症发生 情况。 结果   完全腹腔镜组患者术中出血量显著少于腹腔镜组， 切口长度与吻合时间、肛门排气时间、住院时间均显著短于腹腔镜组；术 后 3 d 两组患者血清 TNF-α 、CRP 水平均显著高于术前， 但完全腹腔镜组显著低于腹腔镜组；血清 IL- 10 水平显著降低， 但完全腹腔镜组 显著高于腹腔镜组；术后 3 个月两组患者认知功能、社会功能、躯体功能、角色功能、情绪功能评分均显著高于术前， 且完全腹腔镜组显 著高于腹腔镜组(均 P<0.05 ) 。而两组患者的手术时间、淋巴结清扫数量及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论   与 LAG 相比， TLG 联合基于量化评估策略的护理干预可有效促进胃癌患者术后机体恢复，降低炎症反应，有利于生活质量的提 升，且安全性良好。

 

　　关键词：   胃癌;  腹腔镜;  根治术;  量化评估策略

 

　　胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，通常与幽门 螺杆菌感染、生活作息不规律等有关。当前临床对于胃癌 的治疗多以腹腔镜辅助胃癌根治术(LAG)为主，其属于 微创术式，可有效减少术中出血量，但对肿瘤组织切除后 消化系统各离断组织的吻合效果不佳；而完全腹腔镜胃癌 根治术(TLG)避免了因 LAG 手术视野暴露不佳而引起 的吻合口过度牵拉问题，且该项手术未切断肠管，患者肠 管神经的传递性得以保留，在吻合消化系统各组织间更具 优势，目前已被逐步应用于临床胃肠外科的治疗中 [1] 。此外，基于量化评估策略的护理干预可通过对患者临床症状 与实验室、影像检查结果等各方面进行综合评估，并列出 患者当下最迫切的护理需求，对促进患者术后恢复具有一 定作用 [2] 。基于此，本研究主要分析 TLG 联合基于量化 评估策略的护理干预对胃癌患者术后恢复的影响，现报道 如下。

 

 

 

　　1.1    一般资料  回顾性分析南京市高淳人民医院 2019 年 10 月至 2021 年 10 月期间收治的 128 例进行胃癌根治术的患者的临床资料，根据不同手术方法分为两组。腹 腔镜组( 64 例)中男、女患者分别为 34、30 例；年龄 35~68 岁，平均(47.64±2.16 )岁；体质量指数( BMI ) 19~24 kg/m2 ，平均(22.26±0.28 )kg/m2 ；胃癌分型：腺 癌 45 例，鳞癌 19 例。完全腹腔镜组(64 例)中男、女患 者分别为 33、31 例；年龄 34~69 岁，平均(47.77±2.70 ) 岁；BMI 19~24 kg/m2 ，平均(22.23±0.25 )kg/m2 ；胃癌分 型：腺癌 47 例，鳞癌 17 例。两组患者一般资料比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合 《肿瘤内科疾病临床诊疗学》 [3]  中的相关诊断标准，且经 病理学检查确诊为胃癌者；肿瘤分期不超出Ⅲ期，且未发 生远处转移者；术前 3 个月内无放疗、化疗治疗史者等。 排除标准：伴急性胰腺炎、肠梗阻等疾病者；免疫功能低下者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者均 签署知情同意书。

 

　　1.2    研究方法

 

　　1.2.1    手术方法  腹腔镜组患者实施 LAG：行全身麻 醉后，建立二氧化碳气腹，压力设置为 12~15  mmHg  ( 1 mmHg=0. 133 kPa)，然后于左侧腋前线肋缘 2 cm 处作 一 10 mm 穿刺孔作为主操作孔，另外，分别于脐下、左 锁骨中线平脐 1 cm 处作 10 mm、5 mm 穿刺孔作为观察孔 与辅助操作孔，完成后置入腹腔镜，探查机体肿瘤大小、 位置、有无近处转移及与周围组织的关系后，彻底清扫胃 系膜游离和淋巴结，完成 D2 根治术。然后在剑突下 8 cm  处作一 4 cm 的辅助切口，分离胃周血管，并清扫淋巴结， 切断十二指肠，采用超声刀于残胃大弯与十二指肠处各 开一小孔，并吻合残胃与十二指肠，完成消化道吻合，常 规留置引流管，逐层缝合切口。完全腹腔镜组患者实施 TLG：术前操作、病灶组织游离、病灶切除、淋巴清扫 与腹腔镜组一致，完成 D2 根治术后，将脐下切口延长至3 cm ，充分游离十二指肠，置入直线切割闭合器，离断待 切除的胃体、十二指肠及近端胃体，于残胃大弯处与十二 指肠后壁处各作一小切口，上提空肠，在腹腔镜下，使用 直线切割闭合器将残胃与十二指肠吻合，检查吻合口无出 血后关闭共同开口。两组患者均随访至术后 3 个月。

 

　　1.2.2    护理方法  两组患者均接受进行基于量化评估策略 的护理干预。①量化评估：通过查阅患者的病例资料，从 临床症状、疾病相关生化检验、影像学检查情况等各方面对患者病情严重程度进行综合评估。②护理人员配置：根 据患者病情严重程度进行人员配置，轻度患者配备主管护 师或护师 1 名，中度患者配备护师和工作经验丰富的护士 各 1 名，重度患者配备主管护师或护师、进修护师或低年 资护士各 1 名。③实施护理干预：术前对患者进行常规禁 食、禁水，并应用抗生素预防感染，手术前 1 晚和手术 日清晨进行灌肠，手术日清晨插胃管，术后引流。④疼痛 管理：准确评估患者术后疼痛程度，掌握止痛药的给药时 机和方法，按照医嘱对患者进行镇痛干预。⑤术后活动指 导：术后早期协助患者进行床上肢体被动运动，术后第 2 天根据术后恢复情况协助患者下地活动。⑥出院指导：做 好对患者及其家属的健康宣教工作，包括日常饮食、活动锻炼、规范用药等，并对患者定期电话随访，对患者康复 期间遇到的问题进行耐心解答。

 

　　1.3    观察指标  ①记录两组患者围术期相关指标，包括 手术切口长度、手术时间、术中出血量、吻合时间、淋巴结清扫数量及肛门排气时间、住院时间。②采集两 组患者术前与术后 3  d 空腹静脉血 5 mL，离心(转速 3 000 r/min，时间 15 min)后取血清，采用酶联免疫吸 附实验法检测血清白细胞介素 - 10 ( IL- 10)、肿瘤坏死因 子 -α ( TNF-α )、C- 反应蛋白(CRP)水平。③分别于术前 和术后 3 个月，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测 定量表(EORTC QLQ-C30 ) [4] 对患者的认知功能、社会功 能、躯体功能、角色功能、情绪功能进行评价，每项总分 均为 100 分，分数越高则生活质量越好。④比较两组患者 住院期间感染、术后出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发 症发生情况。

 

　　1.4    统计学方法  应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；经 K-S 法检验 证实符合正态分布的计量资料以 ( x ±s) 表示，采用 t 检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

 

 

　　2.1    两组患者手术相关指标比较  完全腹腔镜组患者的 切口长度与吻合时间、术后肛门排气时间、住院时间均 显著短于腹腔镜组，术中出血量显著少于腹腔镜组，差 异均有统计学意义(均 P<0 .05 )；而两组患者的手术时 间、淋巴结清扫数量经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1。

 

　　2.2    两组患者炎症因子水平比较 术后 3 d 两组患者血清 TNF- α、CRP 水平均显著高于术前，但完全腹腔镜组显著 低于腹腔镜组；血清 IL- 10 均显著降低，但完全腹腔镜组 显著高于腹腔镜组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 2。

 

　　2.3    两组患者 EORTC QLQ-C30 评分比较  术后 3 个月 两组患者 EORTC QLQ-C30 各项评分均显著高于术前，且 完全腹腔镜组显著高于腹腔镜组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 3。

 

　　2.4    两组患者并发症发生情况比较  住院期间，两组患 者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0 .05 )， 见表 4。

 

 

 

　　随着近年来微创技术的快速进展，LAG 成为临床胃 癌的主流手术方式，其切口小、疼痛轻，且恢复快。而近 来研究发现，此术式亦存在弊端，即其手术视野、空间有限，增加了组织过度牵拉的风险，和外科微创理念仍存在 差距 [5]。

 

　　LAG 需要在剑突下作一 8 cm手术切口， 而 TLG 仅需 将脐下 1 cm 处观察孔扩大至 3 cm 即可取出肿瘤标本，可 有效降低切口长度和术中出血量，同时减少术中对机体组 织的牵拉；另外， TLG 在腹腔镜下取出肿瘤标本， 未对标 本产生挤压，避免对扩大的戳孔产生直接接触，发生肿瘤 种植，因而可有效促进患者术后恢复，缩短患者术中吻合 时间和住院时间，且未对机体造成二次伤害 [6] 。而基于量 化评估策略的护理干预可通过对患者整体情况进行评估， 并给予针对性的护理措施，早期协助患者进行被动运动和 床下运动，有助于促进机体恢复，缩短住院时间 [7] 。本研 究中，完全腹腔镜组患者切口长度与吻合时间、肛门排气 时间、住院时间均显著短于腹腔镜组，术中出血量显著少 于腹腔镜组， 同时并发症有所减少， 说明 TLG 胃癌患者可 减轻手术损伤，促进患者术后恢复。

 

　　TLG 术中吻合了未切断的肠管， 肠管神经冲动传递的 连续性未发生损伤且得以保留，有利于维持肠管的营养状 态，另外，胃十二指肠吻合术有利于维护患者术后对食物 的消化吸收，可快速改善患者术后的营养状况，以此提升 生活质量。手术操作均会使机体发生创伤，而创伤可经多 途径导致炎症介质大量释放，且术中创伤越大，其炎症反 应越强烈， 血清 TNF-α、IL- 10、CRP 是较为敏感的炎症因子，对反映机体炎症反应程度有着重要的检测意义 [8] 。本 研究中，术后 3 d 完全腹腔镜组患者血清 TNF-α 、CRP 水 平显著低于腹腔镜组，血清 IL- 10 水平显著高于对照组； 术后 3 个月生活质量各项评分均显著高于腹腔镜组，说明 TLG 可有效降低胃癌根治术后患者患者机体的炎症反应， 并提高生活质量。原因可能是， TLG 手术应用直线型切割 吻合器便可完成吻合，不需要扩大切口，对系膜方向的判 断、近端十二指肠的定位等更加准确，也可更清楚地辨别 淋巴、神经及血管，减少了对机体组织造成的不必要的损 伤，进而可促进患者术后恢复，提升患者生活质量 [9] 。此 外，基于量化评估策略的护理干预可通过加强患者术后疼 痛管理缓解因疼痛应激引起的炎症反应，促进术后恢复， 进而提高患者的生活质量 [10]。

 

　　综上，与 LAG 相比， TLG 联合基于量化评估策略的 护理干预可通过降低胃癌患者的炎症反应来促进其术后恢 复，并能提高患者生活质量，且安全性较好，建议临床推 广与应用。但本研究仍存在不足之处，如仅观察了胃癌患 者术后 3 个月的临床效果，且本研究所纳入样本均选自同 一医院中的同一个科室，未进行多中心样本选取，因此研 究结果可能存在一定的偏差，仍需临床进行多中心与长时 间的深入性研究。

 

 

　　[1]   倪立新 , 朱泓宇 , 周健 , 等 . 完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的近期临床疗效对比研究 [J]. 腹腔镜外科杂志 , 2019,24(1): 25-29.

 

　　[2]    薛瑞娜 , 刘惠玉 , 武延龙 . 胃癌术后患者行基于量化评估方案的护理干预效果观察 [J]. 中国肿瘤临床与康复 , 2020, 27(1): 115- 117.

 

　　[3]    程鹏 , 邢鑫 , 王海存 . 肿瘤内科疾病临床诊疗学 [M]. 长春 : 吉林科学技术出版社 , 2016: 15-21.

 

　　[4]    万崇华 , 陈明清 , 张灿珍 , 等 . 癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30 中文版评介 [J]. 实用肿瘤杂志 , 2005, 20(4): 353-355.

 

　　[5]    赵广臣 , 薛世军 . 腹腔镜根治术治疗胃癌临床疗效观察 [J]. 人民军医 , 2019, 62(6): 542-544, 557.

 

　　[6]   潘华 , 黄俊 , 罗洪亮 , 等 . 完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术近期疗效比较 [J]. 中国普通外科杂志 , 2017, 26(10): 1316- 1323.

 

　　[7]    陈宁 , 高妤 . 基于量化评估策略的护理干预对胃癌手术患者胃肠功能恢复及生活质量改善的影响 [J]. 临床医学研究与实践 ,2019, 4(10): 162- 164.

 

　　[8]    张杰 , 郭媛 , 王卫 , 等 . 腹腔镜和开腹胃癌根治术对患者机体炎性反应和免疫功能的影响 [J].  中国肿瘤临床与康复 , 2016,23(10): 1153- 1156.

 

　　[9]    周东 , 何艳平 , 李恒平 , 等 . 不同腹腔镜胃癌根治术对原发性胃癌病人胃肠动力、炎性应激及预后的影响分析 [J]. 临床外科杂 志 , 2019, 27(5): 436-438.

 

　　[10]  周秀娟 , 邱美婵 , 屈婉箐 . 基于量化评估策略的干预模式在胃 癌根治术患者中的护理应用 [J]. 现代诊断与治疗 , 2021, 32(8): 1341- 1342.