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摘要：目的 分析微创穿刺抽吸术与开颅手术对脑出血的临床应用效果，以及对患者脑灌注水平与神经功能的恢复作用，为临床治 疗该疾病提供参考依据。方法 按随机数字表法将 2019 年 1 月至 2021 年 12 月连云港市赣榆区人民医院收诊的 68 例脑出血患者分为对 照组与观察组， 各 34 例。两组患者入院后均进行吸氧、调节水和电解质平衡、降低颅内压等常规治疗， 对照组患者在此基础上实施传统 开颅手术治疗，观察组患者在常规治疗的基础上实施微创穿刺抽吸术治疗，两组患者均观察至出院。比较两组患者治疗后临床疗效，术 前与术后 7 d 脑灌注压、舒张末期血流速度、收缩期峰值流速， 术前及术后 3~7 d 美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS ) 评分， 以及术 后并发症发生情况。 结果 观察组患者的临床总有效率高于对照组；与术前比， 术后 7 d 两组患者脑灌注压水平均降低， 且观察组低于对 照组；舒张末期血流速度与收缩期峰值流速均增快，且观察组快于对照组；术后 3~7 d NIHSS 评分均升高，且观察组高于对照组；观察 组患者术后并发症总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 相较于常规开颅术，微创穿刺抽吸术对脑出血患者的治疗效果显著，并可 有效改善脑灌注水平，促进脑血流与神经功能的恢复，且手术安全性更高。
关键词： 脑出血; 微创穿刺抽吸术; 开颅手术; 脑灌注压; 血流动力学
脑出血是临床比较常见的神经外科疾病之一，是指因 非外伤原因导致颅脑内血管发生破裂、出血，该疾病与患 者自身脑血管病变因素有关，同时也与合并症密切联系， 如高血压、高血脂、糖尿病等，此类患者发生脑出血的风 险远高于其他人群 [1] 。脑出血一旦发病，需尽快帮助患者 降低颅内压，清除血肿，促进脑组织循环功能的恢复。传 统开颅手术整体操作均在直视状态下进行，手术过程中操 作者可清楚观察到患者颅内是否存在活动性出血，从而快 速、准确、彻底地清除血肿，但手术期间脑组织暴露面积 较大，术后患者易出现感染、神经受损等并发症，手术安全性较低 [2] 。而微创穿刺抽吸术使用颅骨锥在病灶相应位 置的颅骨处钻孔，对颅骨造成的创伤小，且通过引流管引 流血肿，患者耐受性高，有效降低了术后再出血的发生风 险与手术操作对脑组织造成的影响 [3] 。基于此，本研究主 要探讨微创穿刺抽吸术与开颅手术对脑出血的临床应用效 果，以及对患者脑灌注水平与神经功能的恢复作用，现报 道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按随机数字表法将 2019 年 1 月至 2021 年 12 月连云港市赣榆区人民医院收诊的 68 例脑出血患者分为对照组与观察组，各 34 例。对照组中男、女患 者分别为 15、19 例；年龄 52~80 岁，平均(71.24±3.22 ) 岁；出血量 33~85 mL，平均( 51.23±5.23 ) mL。观察 组中男、女患者分别为 16、18 例；年龄 51~82 岁，平 均(72.05±3.25 )岁；出血量 34~85 mL，平均( 52.01± 5.33 ) mL。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义 (P>0.05)，组间可实施比较。纳入标准：符合《中国脑出 血诊治指南(2014)》[4] 中的相关诊断标准，且经颅脑 CT 或 MRI确诊为脑出血者；出血量>30 mL 者；发病至就诊 时间短于 72 h 者等。排除标准：凝血功能障碍者；合并 其他脑部疾病者；过往有多次脑卒中史者等。本研究经连 云港市赣榆区人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患 者家属均签署知情同意书。
1.2 手术方法 两组患者入院后均接受常规治疗，包括 吸氧、调节水和电解质平衡，降低颅内压等。对照组患 者在常规治疗的基础上实施传统开颅手术，患者取仰卧 位，全身麻醉后根据超声影像检查结果，在患者患侧耳 前作一 4 cm 左右的直线形切口，牵拉并固定皮肤和皮下 组织，充分暴露颅骨部分。然后打开距血肿最近的骨窗， 以骨锯切割骨窗后暴露骨骼下的大脑皮层，在皮层软组 织上作长度为 2.5~3.5 cm 的切口后进入血肿腔，在显微 镜下，以吸引器将病灶内血块、瘀血等完全吸出；病灶 清除后还纳骨瓣，缝合硬脑膜。观察组患者实施微创穿 刺抽吸手术，手术体位与麻醉方式同对照组，根据术前 超声影像检查结果确认血肿病灶位置，并做好标记，然 后在标记处皮肤进行局部麻醉处理，待麻醉生效后以小 型颅骨锥钻取小孔，并沿穿刺方向置入穿刺针，置入成 功后拔出导丝，放置引流管，根据病灶内出血量选择置 管数量，如出血量低于 50 mL ，选择单管置入；如出血 量高于 50 mL ，则需选择双管置入；然后采用注射器连 接引流管，进行首次抽吸，抽吸量以总血肿量的 1/3 为 宜，抽吸结束后后缝合头皮以进行固定。术后 1~2 d 据患 者实际情况继续抽吸淤血，每次抽吸完毕后立即关闭硅胶 管，在此期间经由导管向病灶周围注射注射用尿激酶(武 汉人福药业有限责任公司，国药准字 H42021792 ，规格：
10 万 U/ 支)，取 2 万 U 与 2 mL 0.9% 氯化钠溶液混合后 进行注射，注射完毕后需立即关闭硅胶管，2 次 /d。抽吸 结束后， 使用 CT 对颅脑情况进行检查，如发现仍存在 出血情况，则需根据实际情况调整硅胶管数量，并继续 重复抽吸血肿，当连续抽吸后引流量超过病灶内血肿量 的 90% 时，拔除硅胶管，剩余血肿可由脑组织自行吸收。 两组患者术后均观察至出院。
1.3 观察指标 ①术后 7 d 依据《脑出血相关治疗指南与 临床现状》 [5] 评估两组患者的治疗效果，显效： 血肿彻底清除，语言、意识障碍等症状完全消失，患者意识恢复清 晰，颅内压降低≥75% ；有效：血肿基本清除，临床症状 明显改善，患者意识基本清晰，50%< 颅内压降低<75%； 无效：血肿未完全清除或患者仍处于昏迷状态，颅内压 降低 ≤ 50%。总有效率 = 显效率 + 有效率。②分别采用 无创颅内压监测仪与袖带法检测两组患者术前与术后 24 h 颅内压与平均动脉压，并计算脑灌注压，脑灌注压 = 平 均动脉压－颅内压；采用彩色经颅多普勒超声诊断仪检测 舒张末期血流速度、收缩期峰值流速。③根据美国国立卫 生研究院卒中量表(NIHSS ) [6] 对患者术前及术后 3~7 d 神经功能缺损程度进行评估，总分为 42 分，得分越高则 提示患者神经功能越差。④观察并比较两组患者术后颅内 感染、再出血及肺部感染等并发症的发生情况。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；经 K-S 法检验 证实符合正态分布的计量资料以 (x ±s) 表示，两组间相同 时间点比较采用单因素方差分析或 t检验，组内不同时间 点比较采用重复测量方差分析。以P<0.05 为差异有统计 学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 术后 7 d，观察组患者的临 床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0 .05 )， 见表 1。
2.2 两组患者脑灌注压与血流动力学指标比较 与术前 比，术后 24 h 两组患者脑灌注压水平均降低，且观察 组低于对照组；舒张末期血流速度与收缩期峰值流速均 增快，且观察组快于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2。
2.3 两组患者 NIHSS 评分比较 与术前比，术后 3~7 d 两组患者的 NIHSS 评分均呈降低趋势，且观察组低于对 照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3。
2.4 两组患者并发症比较 术后，观察组患者并发症总 发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且两 组患者均未发生死亡，见表 4。
3 讨论
脑出血属于脑血管意外病变中较为严重的疾病类型， 该病症发展速度极快，以颅脑组织内出血为主要症状，随 着血肿病灶体积的逐渐增大，将会对脑实质形成不良压迫，继而影响脑组织、脑神经的功能和状态，如处理不当病情 可在短时间内迅速恶化，这也是使患者致残的主要原因。
目前临床在治疗脑出血时需根据患者的实际病情选择适当 的治疗方式，多以外科手术方式干预，其中传统开颅术可 在最短时间内快速清理血肿，降低出血病灶对脑组织、脑 神经的过度影响，有效控制不可逆性损伤的发生概率，恢 复脑组织血流灌注与循环功能，但其手术过程中需开放骨 窗，对颅骨的整体结构性、稳定性等均会造成显著影响， 可能对患者造成二次损伤；另外部分患者骨窗建立后难以 修复，导致颅骨存在缺损，而缺损位置的脑组织无法受到 保护，在术后生活中更容易受到伤害，严重影响患者预后 恢复 [7]。
近年来微创技术在神经外科领域中受到了广泛的关注 与应用，其中微创穿刺抽吸收术是在传统开颅手术的基础 上衍生而来，其有效避免了开颅手术创伤大、用时长等缺 陷，在保障手术效果的前提下，可有效提升治疗安全性， 降低术后感染的发生风险 [8] 。本研究中，观察组患者术后 7 d 的治疗总有效率高于对照组，术后24h 脑灌注压水平低 于对照组，舒张末期血流速度与收缩期峰值流速均快于对 照组，提示相较于传统开颅术，微创穿刺抽吸收术对脑出 血患者的治疗效果显著，且可有效降低机体脑灌注水平， 并促进脑血流恢复。分析其原因在于，采用颅骨锥在病灶相应位置的颅骨处钻孔，对颅骨所形成的创伤面积显著低 于传统开颅术，因而患者对手术的耐受度相对较高，且术 后血肿沿引流管缓慢流出，颅内压与脑灌注压下降缓慢而 平稳，不会因颅内压力骤降而加重脑组织损伤；另外通过 引流管注入尿激酶有利于提高血肿清除率，避免多次、反 复抽吸，从而促进血流速度与局部侧枝循环的建立，修复 损伤的神经元 [9]。
在脑出血患者的治疗中，应以保障患者的生命健康为 基础，目前国内颅内微创技术逐渐完善，穿刺抽吸术也趋 于成熟， 其对脑出血患者的临床治疗意义重大。本研究中， 术后观察组患者的 NIHSS 评分与并发症总发生率均低于 对照组，提示微创穿刺抽吸收术对脑出血患者的神经功能 恢复作用显著优于传统开颅术，且治疗安全性更高。原因 在于传统开颅手术过程中会对脑组织形成一定的牵拉与挤 压，且骨瓣打开后易使缺损处骨瓣压力增大，对周围脑组 织形成过度的影响，难以控制机体的损伤程度，不利于术 后恢复 [10]；而穿刺抽吸术整体手术时间相对较短， 仅需钻 孔、置管、首次抽吸等操作，剩余血肿的抽吸工作则在手 术后开展，有效降低了手术操作对脑组织造成的影响，且 由于引流管会随着脑组织的搏动自行移动，并未对颅脑内 组织产生切割力，故而有利于患者术后神经功能的恢复， 并降低了并发症的发生概率 [11]。但需要注意的是， 由于微 创穿刺抽吸手术需要在非直视状态下操作，因此对临床的 专业性相对要求较高，虽有颅内 CT 扫描影像作为参考， 但仍不如开颅手术更加直观，操作者无法了解周围组织的 具体情况，在穿刺、置管时动作须轻柔，从而在最大程度 上减少对脑组织造成的损伤 [12]。
综上，相较于常规开颅术，微创穿刺抽吸术对脑出血 患者的治疗效果显著，并可有效改善脑灌注水平，促进脑 血流与神经功能的恢复，且手术安全性更高，建议临床推 广与应用。
参考文献
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