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【摘要】 目的：观察经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎创伤性骨折患者的效果。方法： 选取 2015 年 1 月至 2021年 3 月该院收治的 68 例胸腰椎创伤性骨折患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组和研究组各 34 例。对照组采用经后正中入路椎 弓根钉内固定术治疗， 研究组采用经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定术治疗。比较两组手术相关指标水平、手术前后疼痛程度 [ 视觉模拟评 分法(VAS)] 评分、术前和术后 3 个月伤椎恢复情况及并发症发生率。 结果：研究组手术时间、首次下床活动时间均短于对照组， 术中出血量、 术后 24 h 引流量均少于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05)；术后 1、3、7 d，研究组 VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义 ( P<0.05)； 术后 3 个月， 两组伤椎 Cobb’s 角、 伤椎前缘高度百分比及椎间隙高度比较， 差异均无统计学意义( P>0.05)；研究组并发症发生率为 5.88%， 低于对照组的 23.53%，差异有统计学意义( P<0.05) 。结论： 经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定手术治疗胸腰椎创伤性骨折患者，可改 善手术相关指标水平，降低疼痛程度评分和并发症发生率，优于经后正中入路椎弓根钉内固定术治疗效果。
【关键词】 胸腰椎创伤性骨折；正中入路； Wiltse 入路；微创椎弓根钉内固定术；疼痛；并发症
Effects of minimally invasive pedicle screw fixation through Wiltse approach in treatment of patients with thoracolumbar traumatic fractures
MA Junhao, ZHANG Ruimei, WANG Peng
(The Second Department of Orthopedics of Nanyang First People’s Hospital, Nanyang 473000 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To observe effects of minimally invasive pedicle screw fixation through Wiltse approach in treatment of patients with thoracolumbar traumatic fractures. Methods: 68 patients with thoracolumbar traumatic fractures who were admitted to this hospital from January 2015 to March 2021 were selected for the prospective study, and were divided into control group and study group according to the random number table method, 34 cases in each group. The control group was treated with pedicle screw internal fixation through the posterior median approach, while the study group was treated with minimally invasive pedicle screw internal fixation through Wiltse approach. The levels of surgery-related indicators, the degree of pain [visual analogue scale (VAS)] before and after the surgery, the recovery of injured vertebrae before and 3 months after the surgery, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The operation time and the first out-of-bed time in the study group were all shorter than those in the control group, the intraoperative blood loss and the drainage volume 24 hours after the surgery were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 1, 3, and 7 days after the surgery, the VAS scores of the study group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after the surgery, there were no significant differences in the Cobb’s angle of the injured vertebra, the percentage of the anterior edge height of the injured vertebra and the height of the intervertebral space between the two groups (P>0.05). Further, the incidence of complications in the study group was 5.88%, which was lower than 23.53% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Minimally invasive pedicle screw internal fixation through Wiltse approach in the treatment of the patients with thoracolumbar traumatic fractures can improve the levels of surgery-related indicators and reduce the pain scores and the incidence of complications. Moreover, it is superior to the pedicle screw internal fixation through the posterior median approach.
【Key words】Thoracolumbar traumatic fracture; Median approach; Wiltse approach; Minimally invasive pedicle screw fixation; Pain; Complication
胸腰椎段骨折是常见的脊柱骨折类型，多因外 力突然撞击导致， T11~L2 段胸腰椎骨折占所有脊柱 骨折的 60%[1]。内固定术是治疗胸腰椎段骨折常用 手段，传统内固定术通过切开椎体周围软组织，完 全暴露伤椎后进行固定，创伤较大，术后部分患者可能出现持续性腰背部疼痛 [2] 。随着微创技术的发 展， 经皮入路、经 Wiltse 入路的内固定术逐渐应用 于临床治疗，可通过植入根钉修复受伤椎体，但不 同入路方式对手术效果及术后恢复均会产生不同影 响 [3-4]。本文观察经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定 术治疗胸腰椎创伤性骨折患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2015 年 1 月至 2021 年 3 月 本院收治的 68 例胸腰椎创伤性骨折患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《临床骨外科学》中胸腰 椎创伤性骨折诊断标准 [5] ；经 CT 或磁共振成像等 检查确诊；脊髓神经根功能正常；择期行内固定手 术治疗。排除标准：合并手术禁忌证；合并恶性肿 瘤；合并甲状腺功能亢进等消耗性疾病；合并肝肾 功能障碍或衰竭；合并心脑血管严重疾病；合并血 液系统疾病。患者对本研究内容了解并自愿签署知 情同意书，且研究经本院伦理委员会批准(批准文 号： L5875-L77) 。按照随机数字表法分为对照组 和研究组各 34 例。对照组男 20 例，女 14 例； 年 龄 24~55 岁， 平均(34.44±6.23)岁；骨折至接受 手术时间 1~9 d， 平均(4.93 ± 1.61)d； 骨折部位： T11 段 10 例，T12 段 8 例，L1 段 10 例，L2 段 6 例。 研究组男 23 例， 女 11 例；年龄 26~53 岁，平均 (34.24±5.90) 岁；骨折至接受手术时间 1~11 d， 平均(4.70±1.53)d； 骨折部位：T11 段 9 例，T12 段7例，L1 段 11 例， L2 段 7 例。两组一般资料比较， 差异无统计学意义( P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 对照组实施经后正中入路椎弓根钉内 固定术治疗。行气管插管全身麻醉后，协助患者取 俯卧位，保持腹部悬空， C 型臂透视下确定伤椎及 周围椎体受损情况， 明确手术位置， 常规消毒铺巾， 以受伤椎体为中心作后正中切口，长度 9~10 cm， 逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，完全暴露关 节突与椎板，将椎弓根螺钉植入关节突中外 1/3 与 横突中线交点处后，安装连接棒复位，在 C 型臂透 视下确定螺钉植入位置和椎体高度恢复情况，冲洗 术野后缝合，切口内放置引流管。
研究组实施经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定 术治疗。麻醉方式及体位同对照组，在 C 型臂透视 下确定伤椎及周围椎体受损情况，透视定位，后由 腰背部正中旁处作一约 3 cm 切口，沿肌肉纤维走 向钝性分离多裂肌和最长肌， 暴露伤椎和伤椎上、 下相邻椎体的上关节突及横突根部，将椎弓根钉植 入以上关节突外缘垂线与横突中点交点处， C 型臂 透视下确定根钉植入位置，无误后复位， C 型臂透 视下确认是否复位准确， 若骨折椎体复位不满意， 可使用器械经伤椎椎弓根反向撬顶椎体终板以协助 复位，无误后放置引流管，缝合。
1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量、术后 24 h 引流量及 首次下床活动时间。(2) 比较两组手术前后疼痛 程度评分。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前及术后 1、3、7 d 疼痛程度， 总分 0~10 分， 分数越高疼痛越剧烈。(3) 比较两组术前和术后 3 个月伤椎恢复情况。采用 CT 检查伤椎 Cobb’s 角、 伤椎前缘高度百分比及椎间隙高度， 采用脊 柱正侧位摄片测定伤椎 Cobb’s 角； 以伤椎上位和 下位椎体前缘高度的平均值为伤椎前缘参考高度， 计算伤椎前缘高度百分比。伤椎前缘高度百分比 = (伤椎前缘高度 / 伤椎前缘参考高度) ×100%；采 用 X 线测量椎间隙高度， 取中立位侧位片， 量取椎 间隙前缘、后缘高度，取其平均值即椎间隙高度。 (4)比较两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 研究组手术时 间、首次下床活动时间均短于对照组， 术中出血量、 术后 24 h 引流量均少于对照组，差异有统计学意 义( P<0.05) 。见表 1。
2.2 两组手术前后疼痛评分比较 术前，两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义( P>0.05)； 术 后 1、3、7 d，两组 VAS 评分均低于术前，且研究 组低于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05) 。见 表 2。
2.3 两组术前和术后 3 个月伤椎恢复情况比较 术 前， 两组伤椎 Cobb’s 角、 伤椎前缘高度百分比及 椎间隙高度比较，差异均无统计学意义( P>0.05)； 术后 3 个月，两组伤椎 Cobb’s 角均小于术前， 伤 椎前缘高度百分比和椎间隙高度均高于术前，但组 间比较，差异无统计学意义( P>0.05) 。见表 3。
2.4 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生 率 为 5.88%(2/34)， 明 显 低 于 对 照 组 的 23.53% (8/34)，差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 4。
3 讨论
椎弓根钉内固定术是治疗胸腰椎创伤性骨折的 主要术式，传统手术是从后正中入路进行固定，术 中需要完全暴露筋膜、肌肉、韧带等，且术中需反 复长时间牵拉，对机体造成的创伤较大，导致出血 量多，术后易出现腰背部慢性疼痛、僵硬，严重者 甚至出现肌肉缺血萎缩坏死，不利于术后恢复 [6-7]。 经后正中入路椎弓根钉内固定术切口大，且需在棘 突两侧剥离受伤椎体椎旁肌，完全暴露关节突与椎板，分离时间较长，术中需要长时间反复牵拉椎旁 肌，术后疼痛明显 [8]。
随着微创技术的发展，微创椎弓根钉内固定术 已广泛应用于临床胸腰椎创伤性骨折的治疗，并逐 渐替代传统经后正中入路椎弓根钉内固定手术 [9]。 微创经肌间隙 Wiltse 入路无需切开肌肉组织， 对伤 椎及周围椎体和软组织的伤害较小 [10-11] 。本研究结 果显示，研究组手术时间、首次下床活动时间均短 于对照组， 术中出血量、术后 24 h 引流量均少于 对照组； 术后 1、3、7 d， 研究组 VAS 评分低于对 照组， 这一结果与文献报道相似 [12]。分析原因为经 肌间隙 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定术切口小， 无需剥离椎旁肌， 在最长肌与多裂肌间隙直接置钉， 不会破坏椎旁肌的完整性，操作简便，可明显缩短 手术时间， 减轻疼痛 [13]。本研究结果同时显示， 术 后 3 个月两组伤椎 Cobb’s、 伤椎前缘高度百分比 及椎间隙高度比较，差异无统计学意义，提示两种入路的椎弓根钉内固定手术均可有效复位胸腰椎创 伤性骨折患者的受伤椎体， 改善患者腰椎功能障碍， 这一结果与文献报道相似 [14] 。本研究结果还显示， 研究组并发症发生率低于对照组。分析原因为经肌 间隙 Wiltse 入路手术切口较小，手术时间短，可降 低感染风险， 还可降低椎弓根钉应力集中， 减轻上、 下椎弓根钉的应力，增加椎体前中柱的抵抗力，可 有效预防前柱塌陷、脊柱畸形等的发生。
综上所述，经 Wiltse 入路微创椎弓根钉内固定 手术治疗胸腰椎创伤性骨折患者，可改善手术相关 指标水平，降低疼痛程度评分和并发症发生率，优 于经后正中入路椎弓根钉内固定术治疗效果。
参考文献
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