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【摘要】目的 对比分析不同入路手术治疗肱骨中下段骨折的疗效， 及对其应激反应的影响。方法 选取 2022 年 5 月至 2023 年 2 月 期间南通市海门区人民医院收治的 60 例肱骨中下段骨折患者， 按照手术入路方式的不同分为 A 组(前外侧入路手术)和 B 组(后正中入 路手术)，每组 30 例。两组均于术后随访 6 个月。比较两组患者围术期指标，术后 3 个月肘关节功能恢复情况，术前及术后 3 、6 个月 肩关节功能评分， 术前、术后 3 d 血清去甲肾上腺素(NE )、皮质醇(Cor )水平， 以及术后并发症发生情况。结果 与 A 组比， B 组患 者手术操作时间与住院时间均更短， 术中出血量更少;相较于术前， 两组患者术后 3 、6 个月的肩关节功能评分均逐渐升高， 且 B 组升高 幅度均更大;术后 3 d 两组患者血清 NE 、Cor 水平均升高， 但 B 组更低(均 P<0.05 );A 组与 B 组肘关节功能总优良率及并发症总发生 率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05 )。 结论 相比于前外侧入路手术，后正中入路手术可明显缩短肱骨中下段骨折患者手术时间 与住院时间，减少术中出血量，恢复肘关节功能和肩关节功能，减轻机体应激反应，且两种入路手术安全性均良好。
肱骨中下段骨折可以由外力直接作用在肱骨上所致， 例如摔倒时用手支撑地面，也可以由于肱骨骨质疏松或骨 折部位的慢性疾病引起的无力性骨折。通常情况下，肱骨 中下段骨折会引起局部肿胀、疼痛及肘关节功能受限等症 状，骨折断端也可能会出现明显的畸形。针对肱骨中下段 骨折的治疗，常采用的方法是保守治疗和手术治疗。保守 治疗包括佩戴石膏或其他支具固定骨折断端，以保持正确 的骨折位置;手术治疗则需要通过手术将骨折断端复位， 并使用植入物固定骨折，其中前外侧入路手术疗法为常规 传统的入路方式，可以提供广阔的操作视野，方便手术操 作，通过软组织间隙进入，减少软组织的损伤，具有创伤 小、利于术后恢复和康复的优势。但前外侧入路手术疗法 需要较长的手术时间，术中麻醉时间较长，需要经验丰富 的外科医师进行操作，而且该手术入路通过肱骨及肱二头 肌间隙游离桡神经，桡神经直接暴露于骨折平面，钢板常 置于扭曲的前外侧骨面上，增加手术难度 [1] 。后正中入路 手术疗法可以提供良好的骨折暴露，术者能够清楚地观察 和操作骨折端，有利于正确还原和固定骨折。相比前外侧 入路方式，后正中入路创伤较小，可减少对周围软组织的 损伤，有利于术后恢复 [2] 。基于此，本文旨在对比分析不 同入路手术治疗肱骨中下段骨折的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2022 年 5 月至 2023 年 2 月期间南 通市海门区人民医院收治的 60 例肱骨中下段骨折患者，按手术入路方式不同分为两组，各 30 例。A 组患者年龄 18~70 岁，平均(47.71±5.37 )岁;男、女性患者分别 为 13、17 例;高处坠落伤、车祸伤及重物砸伤患者分别 为 11、9、10 例;骨折 AO 分型 [3]：A 型 14 例，B 型 13 例， C 型 3 例。B 组患者年龄 19~68 岁，平均(48.19±4.07 ) 岁;男、女性患者分别为 15、15 例;高处坠落伤、车祸 伤及重物砸伤患者分别为 10、11、9 例;骨折 AO 分型：A 型 15 例，B 型 14 例，C 型 1 例。对比组间上述资料，差异 无统计学意义(P>0.05)，可比。纳入标准：①符合《实 用骨科学》 [4] 中的相关诊断标准;②年龄≥ 18 岁;③具 备手术指征。排除标准：①合并其他严重的骨折或损伤; ②合并严重的合并症;③患有严重的认知功能障碍;④既 往参与过同类研究;⑤依从性比较差。本研究提交院内 医学伦理委员会进行审核并批准执行，患者签署知情同 意书。
1.2手术方法
1.2.1 前外侧入路手术方式 A 组患者接受前外侧入路手 术方式：患者保持平卧位，实施全身麻醉，在手术部位使 用碘伏进行消毒，在前外侧肱二头肌肌腹处切开皮肤和筋 膜，用血管钳或解剖钳将皮肤和筋膜切开，显露出肱二头 肌肌腹和肱骨，沿着肱肌和肱桡肌间隙进入，促使桡神经 及伴行血管得以充分显露出来，对血管进行结扎处理，剥 离骨膜，暴露骨折端。在前外侧用钢板固定骨折端，分别 将 3~4 枚螺钉逐一固定于骨折的远近端，骨折固定牢固 后，内置桡神经，并用肌肉组织覆盖钢板，再将桡神经放置于接骨钢板上。手术治疗后，利用石膏固定 4 周。告知 患者术后按时复查 X 线片，指导患者于术后第 2 天开始 活动腕关节及手指，如果复查结果可见骨痂生长，则可开 始主动功能锻炼。
1.2.2 后正中入路手术方式 B 组患者接受后正中入路手 术方式：患者保持侧卧位，实施常规臂丛麻醉，沿着患者 上臂后侧正中将皮肤切开，作一纵行手术切口，分离脂肪 组织，准确找到肱三头肌腱膜顶点，确定桡神经的位置。 选取肱三头肌长头位置及其外侧头位置，在两者之间进行 钝性分离，在后正中线略微偏向内侧的部位将肱三头肌内 侧头切开，同时切开骨膜，牵拉肱三头肌至外侧。手术操 作过程中注意避免暴露桡神经，实施骨膜下剥离操作。在 患者的肱骨下段后方平坦处放置固定钢板的螺钉，逐一将 3~4 枚螺钉固定于患者骨折处的远近端。如果单钢板固定 无法达到满意的固定效果，则可换用双侧钢板进行固定， 在肱骨后方放置肱骨外侧钢板，在肱骨内侧放置内侧钢 板。手术操作结束后，使用石膏固定 3 周，术后第 2 天， 指导患者进行患侧肢体肌肉收缩锻炼，同时训练腕部和手 部活动功能;告知患者定期复查 X 线片，若检查结果显 示骨痂出现，则开始进行主动锻炼。两组患者均于术后随 访观察 6 个月。
1.3观察指标 ①围术期指标。包括手术操作时间、术 中出血量及住院时间等。②肘关节功能。利用 Mayo 肘关 节功能评定量表 [5] 评估患者术后 3 个月肘关节功能，包 括肘部疼痛、日常活动能力、运动功能及稳定性 4 个维 度，满分 100 分，60 分以下为差，60~74 分为可，75~89 分 为良，90~100 分为优。总优良率 =(优 + 良)例数 / 总例 数 × 100%。③肩关节功能。利用肩关节功能(Neer)[6] 评 分评估术前及术后 3、6 个月肩关节功能，满分 100 分， 分数越高肩功能恢复越好。④应激因子。术前及术后 3 d 于患者空腹状态下采血(5 mL)， 以 3 000 r/min 离心 10 min，取血清，利用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素 (NE)、皮质醇(Cor)。⑤并发症。统计患者血管损伤、 肘关节僵硬、骨化性肌炎、早期感染等并发症发生情况。 1.4统计学方法 用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均符合 正态分布，以 ( x ±s) 表示，两组间比较采用 t 检验，多 时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 相较于 A 组，B 组患者手 术操作、住院时间均更短，术中出血量更少，差异均有统 计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者肘关节功能比较 与 A 组比，B 组肘关节功能总优良率更高，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者肩关节功能评分比较 与术前比，术后 3、 6 个月两组肩关节功能评分逐渐升高，且术后各时间点 B 组更高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者应激因子水平比较 与术前比，术后 3 d 两组患者血清 NE、Cor 水平均升高，但 B 组血清 NE、Cor 升高幅度较小，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 4.
2.5两组患者并发症发生情况比较 A 组与 B 组并发症 总发生率 (6.67% 对比 3.33%) 比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 5.
3 讨论
肱骨中下段骨折在临床较为常见，尤其在年轻人和运 动员中较为常见。肱骨中下段骨折可能导致上臂功能障碍， 例如无法伸直或屈曲手臂，极大地限制患者的活动能力， 降低患者生活质量。肱骨中下段骨折的手术治疗是通过确保骨片稳定性、恢复肱骨正常长度和角度、促进骨折愈合 帮助患者尽早恢复功能。手术过程中手术入路也是非常关 键的操作。传统的前外侧入路固定肢体时间长，愈合期较 长，可能引发关节活动不灵活，且运用加压钢板后其稳定 性差，易松动，不利于关节功能恢复。
通过观察两组围术期指标发现， 与 A 组比， B 组各项 围术期指标均更优，说明相比于前外侧入路手术疗法，后 正中入路手术疗法可明显改善肱骨中下段骨折患者围术期 指标。究其原因，由于后正中入路手术直接穿越肌肉间隙 达到骨折点，而前外侧入路手术需要较长的切口路径，因 此后正中入路手术手术耗时较短;再者后正中入路手术切 口相对较小，切开的肌肉和血管较少，因此术中出血量较 少;由于后正中入路手术手术时间短，术中出血量少，因 此术后肩关节、肘关节功能恢复快，进而患者的住院时间 得以缩短 [7]。同时本研究中， 与 A 组比， B 组肘关节功能 总优良率更高， 但差异无统计学意义;术后 3、6 个月 B 组 肩关节功能评分均高于 A 组， 提示后正中入路手术治疗肱 骨中下段骨折患者，能够提高肘关节功能和肩关节功能。 究其原因，由于后正中入路手术疗法可以更好地处理关节 软组织损伤， 在肱骨骨折中， 除骨折本身外， 往往还伴有关 节周围的肌肉、韧带及关节囊的损伤，通过后正中入路手 术，医师可以更充分地检查并恢复这些关节周围的软组织结 构，从而有效地保护和恢复肘关节的功能;此外， 后正中入 路手术疗法相对于前外侧入路手术疗法，对肩袖肌肉的影响 较小，肩袖肌肉是肩关节动力学的重要组成部分， 对肩关节 功能的恢复有着重要影响，保护肩袖肌肉有助于减少手术对 肩袖肌肉的损伤，有利于肩关节功能的恢复 [8]。
手术期间麻醉药或手术刺激所引发的疼痛、心跳加快 等症状， 均能够导致手术应激反应， 使大量 NE、Cor 进入 血液， 机体分解代谢增加时， 对骨折愈合造成不良影响 [9]。 对比分析不同入路手术造成的应激反应发现，术后 3 d 两 组患者血清应激因子均升高，但 B 组血清 NE、Cor 升高 幅度较小，提示相比于前外侧入路手术疗法，后正中入路 手术治疗肱骨中下段骨折，能够减轻机体应激反应。分析 其原因，由于肱骨中下段的前外侧骨面不规则，进行钢板 固定时不易贴附，且该入路方式手术中需显露和游离桡神 经，造成损伤，加重应激反应;而后正中入路，肱骨中下 段的后骨面相对平整，对于钢板固定的放置相对简单，降低桡神经损伤概率，减轻应激损伤 [10] 。同时本研究中，A 组与 B 组并发症总发生率比较(6.67% 对比 3.33%)， 差 异无统计学意义，说明两种入路方式手术方式安全性均良 好，与王立等 [11] 研究结果基本一致。
综上，相比于前外侧入路手术疗法，后正中入路手术疗 法可明显缩短肱骨中下段骨折患者手术时间及住院时间， 减少术中出血量，提高肘关节功能和肩关节功能，减轻机 体应激反应，且两种入路手术安全性均良好，可推广。
参考文献
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