全身麻醉与椎管内麻醉在老年股骨骨折手术患者中的 应用效果比较论文

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【关键词】  股骨骨折；手术；老年；全身麻醉；椎管内麻醉；认知功能；血流动力学指标 【Abstract】 Objective: To compare effects of general anesthesia and intraspinal anesthesia for elderly patients with femoral fracture surgeries. Methods: 76 elderly patients with femoral fractures who were treated in this hospital from July 2019 to July 2020 was selected for the prospective study and were divided into control group and observation group according to random number table method, 38 cases in each group. The control group was given general anesthesia, while the observation group was given intraspinal anesthesia. The hemodynamic indexes [heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP)] levels and the cognitive function [Minimental state examination (MMSE)] score at different times [before anesthesia (T0), 10 minutes after anesthesia (T1), at the time of internal fixation (T2), and at the end of the operation (T3)], the levels of surgery-related indicators and the incidence of adverse anesthesia reactions were compared between the two groups. Results: At T1, T2  and T3, the HR and MAP levels of the control group were lower than those at T0, and also lower than those of the observation group, and the differences were statistically significant (P<0.05). At T1, T2  and T3, the HR and MAP levels in the observation group were not significantly different from those at T0  (P>0.05). 1, 3, and 6 days after the surgery, the MMSE scores of the two groups were lower than those before the surgery, but those of the observation group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The operation time, the postoperative eye opening time, the postoperative first out-of-bed time, the hospitalization time, and the fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of adverse anesthesia reactions in the observation group was lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Intraspinal anesthesia applied to the elderly patients with femoral fracture surgeries can stabilize the levels of hemodynamic indexes, improve the MMSE score, and reduce the levels of surgery-related indicators and the incidence of adverse anesthesia reactions. Moreover, it is superior to general anesthesia.

【Key words】 Femoral fracture; Surgery; Elderly; General anesthesia; Intraspinal anesthesia; Cognitive function; Hemodynamic indexes

股骨骨折多发于老年群体，多是由于间接、直 接暴力等因素导致，患者常表现为股骨肿胀、骨折 部位疼痛等临床特征，严重影响其生命质量 [1] 。临床针对股骨骨折患者常选用手术治疗，但老年人机 体生理功能逐渐衰退，麻醉时需充分考虑老年患者 对药物代谢和排泄的特点，尽量维持麻醉手术期间 重要脏器功能的稳定性 [2] 。全身麻醉通过将麻醉药 物直接作用于患者中枢神经系统以发挥麻醉作用， 起效较快，但术后恢复较慢 [3] 。椎管内麻醉属于区域性麻醉，可对脊神经支配区域产生麻醉作用，阻 滞效果强 [4] 。本文比较全身麻醉与椎管内麻醉在老 年股骨骨折手术患者中的应用效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2019 年 7 月至 2020 年 7 月 本院收治的 76 例老年股骨骨折患者进行前瞻性研 究。纳入标准：符合《外科学》中股骨骨折相关诊 断标准 [5] ，行 CT 检查确诊；行骨折复位内固定术 治疗，无手术禁忌证。排除标准：精神系统紊乱； 依从性较差；合并凝血功能障碍；传染性疾病；存 有酒精、药物依赖史；合并免疫系统病症；意识障 碍，无法进行正常沟通；合并恶性肿瘤；合并心、肝、 肾等重要脏器功能不全；存在严重的脑器质性疾病； 合并血液系统疾病。患者及其家属对本研究内容了 解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员 会审批通过(批准文号：K201904) 。按随机数字 表法分成对照组与观察组各 38 例。对照组男 22 例， 女 16 例； 年龄 63~82 岁， 平均(70.85±1.34) 岁； 骨折类型：股骨颈骨折 17 例，股骨粗隆间骨折 12 例， 股骨干骨折 9 例； 体质量指数(BMI)18.6~ 27.0 kg/m2 ，平均(24.15±0.67)kg/m2 。观察组男21例，女 17例；年龄64~83岁，平均(70.92±1.38) 岁；骨折类型：股骨颈骨折 18 例，股骨粗隆间骨 折 10 例，股骨干骨折 10 例；BMI 18.5~27.1 kg/m2， 平均(24.19±0.72) kg/m2。两组一般资料比较， 差 异无统计学意义( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  术前常规禁食、禁饮，入室后密切 监测血压、血氧饱和度等生命体征。对照组采 用全身麻醉。静脉注射 0.03~0.05 mg/kg 咪 达 唑 仑注射液(江苏九旭药业有限公司，国药准字 H20153019，3 mL ∶ 15 mg)、0.2~0.3 mg/kg 依 托 咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药 准 字 H32022379，10 mL ∶ 20 mg)、0.7 mg/kg 罗 库溴铵注射液(华北制药股份有限公司，国药准 字 H20103495，2.5 mL ∶ 25 mg)、0.5 μg/kg 枸 橼酸舒芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公 司， 国药准字 H20203651，2 mL ∶ 100 μg) 行麻 醉诱导，待患者意识消失后 5 min 施以气管插管机 械通气， 控制氧流量为 2 L/min；术中静脉输注 0.1~ 0.2 μg/(kg ·min) 注射用盐酸瑞芬太尼(宜 昌 人福药业有限责任公司，国药准字 H20030199，2 mg)、5~7 mg/(kg ·h) 丙泊酚中 / 长链脂肪乳 注射液(江苏盈科生物制药有限公司，国药准字 H20203504，20 mL ∶ 0.2 g) 行维持麻醉， 并间断静脉注射 2 mg 注射用苯磺顺阿曲库铵(深圳万乐 药业有限公司， 国药准字 H20203524，5 mg) 维持 肌肉松弛。

观察组行椎管内麻醉， 协助患者取侧卧位， 于L3~4 椎间隙进行穿刺，待脑脊液外流后，注入 1~1.5 mL 的 0.75% 盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有 限公司， 国药准字 H20113381，10 mL ∶ 75 mg)。 行硬膜外置管后，依照患者耐受状况决定是否追 加 2% 盐酸利多卡因注射液(湖北科伦药业有限公 司， 国药准字 H42021176， 2 mL ∶ 4 mg)维持麻醉。 严格控制穿刺间隙、注药速度、药物剂量、药物浓 度，以此保证麻醉平面位于 T8 范围内。两组术后 均合理使用镇痛、抗感染药物，帮助其定时翻身， 促使其尽早下床活动。

1.3  观察指标   (1)比较两组不同时间血流动力 学指标水平。于麻醉前(T0 )、麻醉后 10 min(T1 )、 手术行内固定时(T2 ) 、手术结束时(T3 )时，以 多功能监护仪密切监测患者的心率、平均动脉压  (MAP) 。(2)比较两组不同时间认知功能评分。 术前及术后 1、3、6 d 采用简易精神状态检查量表  (MMSE) 评估 [6] ，总分 30 分，分数越高，表示 认知功能越好。(3)比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术后睁眼时间、下床活动时间、住 院时间、骨折愈合时间。(4)比较两组不良反应 发生率。

1.4  统计学方法  应用 SPSS 21.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组不同时间血流动力学指标水平比较比 较 T0 时，两组心率、MAP 水平比较，差异无统计 学意义( P>0.05)；T1、T2、T3 时，对照组心率、MAP 水平均低于 T0 时，且低于观察组，差异有统计学意义  ( P<0.05)；T1、T2、T3 时，观察组心率、MAP 水平 与 T0 时比较，差异无统计学意义( P>0.05)。见 表 1。

表 1  两组不同时间血流动力学指标水平比较( x(—) ±s )
心率(次 /min) 组别 T1                    T2
对照组( n=38) 观察组( n=38) t 值 P 值	84.56±2.34 84.69±2.48 0.235 0.407	75.43±2.06* 83.43±2.23 16.244 0.000	80.57±1.89* 83.78±2.49 6.330 0.000	75.42±2.25* 82.89±2.17 14.731 0.000	86.77±3.46 86.89±3.71 0.146 0.442	78.67±3.05* 85.46±3.35 9.239 0.000	83.23±3.62* 86.29±3.47 3.762 0.000	80.76±3.53* 86.10±3.26 6.851 0.000

注：与 T0 比较， *P<0.05；1 mmHg ＝ 0.133 kPa

2.2  两组不同时间认知功能评分比较  术前，两 组 MMSE 评分比较， 差异无统计学意义( P>0.05)； 术后 1、3、6 d， 两组 MMSE 评分均低于术前， 但 观察组高于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 2。

表 2  两组不同时间认知功能评分比较(分， x(—) ±s )
 

组别	术前	术后 1 d	术后 3 d	术后 6 d
对照组( n=38)	26.36±1.23	14.34±0.65*	18.76±0.82*	20.62±0.98*
观察组( n=38)	26.09±1.19	16.15±0.74*	20.45±0.88*	23.47±1.06*
t 值	0.973	11.328	8.661	12.170
P 值	0.167	0.000	0.000	0.000

注：与术前比较， *P<0.05

2.3  两组手术相关指标水平比较  观察组手术时 间、术后睁眼时间、术后首次下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学 意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组手术相关指标水平比较( x(—) ±s )
 

组别	手术时间(min)	术后睁眼时间(min) 术后首次下床活动时间(h)		住院时间(d)	骨折愈合时间(d)
对照组( n=38)	56.85±4.32	2.81±0.32            105.74±9.88		11.65±2.31	96.43±7.59
观察组( n=38)	51.26±3.54	2.19±0.30             85.92±8.76		8.65±1.22	84.29±5.31
t 值	6.170	8.713	9.253	7.079	8.079
P 值	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000

2.4  两组不良反应发生率比较  观察组不良反应 发生率为 5.26%，低于对照组的 21.05%，差异有统 计学意义( P<0.05)。见表 4。

表 4  两组不良反应发生率比较 [n (%) ]
 

组别	嗜睡	头晕	认知障碍	发生率
对照组( n=38) 观察组( n=38) χ2 值 P 值	2(5.26) 0	3(7.89) 1(2.63)	3(7.89) 1(2.63)	8(21.05) 2(5.26) 4.146 0.042

3  讨论

股骨骨折属常见骨折类型，老年人因身体机能 降低、骨密度下降等因素，是股骨骨折多发群体， 严重影响其身心健康 [7] 。手术作为股骨骨折的首选 治疗方案，能够有效恢复关节解剖结构及功能，显 著改善患者临床症状 [8] 。全身麻醉通过肌肉注射、 静脉滴注等方式将药物送至患者体内，麻醉药物可 直接作用于中枢神经系统，使得患者痛觉、意识消 失， 进而减轻术中应激反应， 利于手术顺利进行 [9]。 然而骨折手术时间较长， 且老年患者手术耐受性低， 多伴有器质性、功能性病变，长时间全身麻醉会对 患者中枢神经系统及其周围组织产生较多影响，会进一步诱发认知功能障碍，增加术后并发症发生风险。


本研究结果显示，T1、T2、T3 时，对照组 HR、 MAP 水平均低于 T0 时，且低于观察组，而观察组 T1、T2、T3 时的心率、MAP 与 T0 时比较，差异无 统计学意义。分析原因在于椎管内麻醉通过将药物 注入患者椎管内腔间隙，阻滞脊神经根，促使药物 作用于相应区域， 并通过调整穿刺位置、注药速度、 药物浓度等，将麻醉平面控制于 T8 范围内，可有 效阻断神经传导，达到良好的术区麻醉效果，继而 保障患者术中血流动力学的稳定。本研究结果同 时显示， 术后 1、3、6 d， 两组 MMSE 评分均低于 术前，但观察组高于对照组。分析原因在于椎管内 麻醉能够控制药物直接作用于特定范围，对中枢神 经系统的影响小，故对患者的术后认知功能影响较 小 [10-11] 。本研究结果还显示，观察组手术时间、术 后睁眼时间、术后首次下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组。分析原因在于椎管内 麻醉在确保麻醉效果的同时，可稳定患者术中血流 动力学指标，确保大脑等重要脏器的血供与代谢功 能正常，患者术后可尽快苏醒，继而尽早开始功能 锻炼，加快恢复 [12-13] 。本研究结果又显示，观察组 不良反应发生率低于对照组。分析原因在于椎管内 麻醉以小剂量药物直接阻断神经传导功能，可防止 脑部神经出现损伤，继而减少嗜睡、认知障碍等并 发症的发生风险 [14-15]。

综上所述，椎管内麻醉应用于老年股骨骨折手 术患者可稳定血流动力学指标水平， 提高 MMSE 评 分，改善手术相关指标水平， 降低不良反应发生率， 其效果优于全身麻醉。

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