血液灌流联合血液透析对终末期糖尿病肾病患者机体炎症反应的影响论文

　　摘要：目的   探讨血液灌流联合血液透析与血液透析滤过联合血液透析对终末期糖尿病肾病患者机体胰岛素抵抗、炎症反应的影响。 方法   选取 2017 年 10 月至 2019 年 12 月淮安市第五人民医院收治的 80 例终末期糖尿病肾病患者， 按照随机数字表法将其分为对照组和 观察组， 各 40 例。所有患者入院后均给予胰岛素注射液皮下注射以降血糖， 并予以药物降压、饮食控制及改善循环等治疗， 对照组患者 在此基础上给予血液透析滤过联合血液透析治疗，观察组患者在此基础上给予血液灌流联合血液透析治疗，两组患者均持续治疗 4 周后 观察疗效。比较两组患者治疗前、治疗 4 周后的卡氏功能状态评分标准( KPS ) 、汉密尔顿抑郁量表( HAMD ) 、匹茨堡睡眠质量指数量 表(PQSI) 评分、胰岛素抵抗情况、炎症因子水平及治疗期间并发症发生情况。 结果   与治疗前比， 治疗 4 周后两组患者 KPS 评分均升 高，且观察组高于对照组；而 HAMD 、PQSI 评分、血清空腹血糖( FBG ) 、空腹胰岛素( FINS ) 、胰岛素抵抗指数( HOMA-IR )、中 性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白( NGAL ) 、淀粉样蛋白 A ( SAA ) 、单核细胞趋化蛋白 1 ( MCP- 1 ) 水平均降低， 且观察组低于对照组； 治疗期间观察组患者并发症总发生率低于对照组(均 P<0.05 )。 结论   与血液透析滤过联合血液透析治疗比，血液灌流联合血液透析可 改善终末期糖尿病肾病患者身体状况、抑郁情绪及睡眠质量，降低患者体内炎症因子水平，改善患者胰岛素抵抗状态，并能够减少并发 症的发生。

　　

　　关键词：  终末期糖尿病肾病;  血液透析;  血液透析滤过;  血液灌流;  胰岛素抵抗;  炎症因子;  睡眠质量

　　

　　糖尿病肾病是由于糖尿病导致的肾脏病变，高血压、 水肿及大量蛋白尿为其主要临床症状，可伴有水与电解质 紊乱、脱水等症状，随着病情恶化，可发展为终末期糖尿 病肾病，导致肾脏功能障碍，影响患者生活质量。临床治 疗多以血液透析联合血液透析滤过或血液灌流为主，其中 血液透析能够清除体内代谢废物，主要清除小毒素分子物 质，回输净化后血液，从而减轻患者症状，但单纯血液透 析无法彻底缓解患者病情 [1] ；血液透析滤过通过弥散和对 流两种清除原理对血液进行净化，能够对中分子物质进行 清除，可进一步减轻患者症状，但对患者胰岛素抵抗与炎 症反应改善效果欠佳 [2] 。而血液灌流通过吸附作用，能够清除血液透析不能清除的大分子毒素、药物或代谢废物， 使患者病情得到缓解 [3] 。基于此，本研究旨在探讨血液透 析联合血液灌流对终末期糖尿病肾病患者机体胰岛素抵抗 与炎症反应的影响，现报道如下。

 

　　

　　1.1    一般资料  选取 2017 年 10 月至 2019 年 12 月淮 安市第五人民医院收治的 80 例终末期糖尿病肾病患 者，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各 40 例。对照组患者中男性 17 例，女性 23 例；年龄 45~79 岁，平均(66.83±5.89 )岁；血液透析时间 1~8 年，平均(4.13±1.54 )年；糖尿病病程 5~20 年，平均( 12.65±3.53)年。观察组患者中男性 16 例，女性 24例； 年龄 45~80 岁，平均(67.15±5.94)岁；血液透析时间 1~8 年，平均( 4.26±1.38 )年；糖尿病病程 5~20 年，平均 ( 12.31±3.48)年。两组患者一般资料相比，差异无统计学 意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合《中 国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》 [4]  中关于终末 期糖尿病肾病的诊断标准者；临床表现为高血压、水肿及 蛋白尿等症状者；实验室检查尿沉渣异常>3 个月者；影 像学检查发现肾脏结构异常者；依从性较好，能够积极配 合治疗者等。排除标准：伴有透析部位炎症感染者；伴有 肾脏及其他系统恶性肿瘤者；伴自身免疫性疾病、血液系 统疾病者；心、肝等重要器官严重损害，且凝血功能异常 者；正在使用影响胰岛素指标的药物者等。本研究经院 内医学伦理委员会审核并批准，所有患者均签署知情同 意书。

　　

　　1.2    治疗方法  所有患者入院后均给予降血糖、调脂、 降压、饮食控制及改善循环等治疗，对照组患者在常规 治疗的基础上给予血液透析滤过联合血液透析治疗，具 体如下：采用血液透析机(重庆山外山血液净化技术股 份有限公司，型号：SWS-600)进行血液透析治疗， 透析 过程中维持血流速度为 220~250 mL/min，维持透析液流 速为 500 mL/min，置换液为血液滤过基础置换液(成都 青山利康药业有限公司，国药准字 H20080452 ，规格： 4 000 mL/ 袋)； 采用血液透析滤过器(尼普洛医疗器 械有限公司，型号：ELISIO- 15H)进行血液透析滤过治 疗，每周进行血液透析 2 次，血液透析滤过 1 次，透 析时间均为 4 h/ 次，透析期间给予低分子肝素钠注射 液(ALFASIGMA S.p.A，注册证号 HJ20140281 ，规格： 0.4 mL ∶4 250 IUaXa)进行血管通路抗凝治疗。

　　

　　观察组患者在常规治疗基础上给予血液灌流联合血 液透析治疗，其中血液透析治疗同对照组；采用一次性 使用血液灌流器(淄博康贝医疗器械有限公司，型号： YTS- 160) 进行血液灌流治疗，将灌流器串联在透析器之 前，以免经透析器脱水后血液浓缩、血流阻力增加，容易 导致灌流器凝血，先进行透析及灌流 2 h，透析液流量为 500 mL，血流量为 220~250 mL/min，待血液达到饱和后将灌流器取下，继续透析 2 h ，1 次 / 周，透析期间给予低分 子肝素钠注射液进行血管通路抗凝治疗。两组患者均持续 治疗 4 周后观察疗效。

　　

　　1.3    观察指标  ①卡氏功能状态评分标准(KPS) [5] 、汉 密尔顿抑郁量表(HAMD) [6] 、匹茨堡睡眠质量指数量表 (PQSI) [7] 评分。分别于治疗前、治疗 4 周后采用 KPS 评 分标准评估两组患者身体健康状况，总分为 100 分，分值 越高提示患者身体健康状况越好；采用 HAMD 量表 17 项 版本评估两组患者抑郁程度，总分 52 分，分数越高提示 患者抑郁程度越重；采用 PQSI 量表评估两组患者睡眠质 量，满分为 21 分，分数越高提示患者睡眠质量越差。② 胰岛素抵抗情况。治疗前、治疗 4 周后抽取两组患者空 腹静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 的转速离心 10 min 后，取 2 mL 血清采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FBG)水 平，采用放射免疫法测定空腹胰岛素( FINS )水平，并 计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR )=( FBG×FINS )/22.5。 ③炎症因子水平。血液采集、血清制备方法同②，取剩 余 3 mL 血清采用全自动生化分析仪测定两组患者血清中 性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、淀粉样蛋白 A  ( SAA)、单核细胞趋化蛋白 1 ( MCP- 1 )水平。④并发症 发生情况。记录两组患者治疗期间消化道出血、感染、心 脑血管疾病、营养不良等的发生情况。

　　

　　1.4    统计学方法  采用 SPSS 21.0 统计软件处理数据，计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料均首先 进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差 齐则以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。以P<0.05 为差异有统 计学意义。

　　

　　2.1    两组患者 KPS、HAMD、PQSI 评分比较  与治疗前 比，治疗 4 周后两组患者 KPS 评分均升高，且观察组高 于对照组；而 HAMD、PQSI 评分均降低，且观察组低于 对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

　　

　　2.2    两组患者胰岛素抵抗情况比较  与治疗前比，治疗 4 周后两组患者血清 FBG、FINS、HOMA-IR 水平均降低，且 观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 2。

　　

　　2.3    两组患者炎症因子水平比较  与治疗前比，治疗 4 周后两组患者血清 NGAL、SAA、MCP- 1 水平均降低，且 观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 3。

　　

　　2.4    两组患者并发症发生情况比较  治疗期间观察组患 者并发症总发生率为 15.00%，低于对照组的 35.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4。

　　

　　糖尿病肾病是最主要的糖尿病微血管并发症之一，该 病可迅速恶化，形成终末期糖尿病肾病，严重者可导致患 者死亡。血液透析采用低通量透析器进行治疗，吸附能力欠 佳，主要对患者体内的小毒素分子物质进行清除，对中、 大毒素分子物质清除效果差，随着透析时间的延长，可出 现高血压、营养不良等远期并发症，联合血液透析过滤治 疗虽可在一定程度上清除中分子物质、净化患者血液，使 患者症状缓解，但对患者胰岛素抵抗、炎症反应改善效果 欠佳 [8] 。因此，寻求一种积极有效的治疗方法对降低终末 期糖尿病肾病患者的炎症反应，改善患者预后意义重大。

 

　　

　　血液灌流是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流 器中，通过吸附作用， 清除血液中透析不能清除的外源性或 内源性毒素、药物或代谢废物的一种血液净化技术， 与血液 透析联合应用可以清除终末期糖尿病肾病维持性透析患者 体内的大分子毒素，减轻患者疼痛与不适，并优化蛋白质代谢，改善营养状况，从而改善患者身体状况、抑郁情绪 及睡眠质量 [9]。但血液灌流不能调节酸碱平衡和水、电解质 平衡，因此不能单独治疗， 需联合血液透析利用互补的优势 清除致病因子及调节水、电解质及酸碱平衡。本研究中， 治 疗 4 周后观察组患者 KPS 评分高于对照组， HAMD、PQSI 评分均低于对照组，且观察组患者并发症总发生率低于对 照组，说明相比于血液透析滤过联合血液透析，血液灌流 联合血液透析可改善终末期糖尿病肾病患者身体状况、抑 郁情绪及睡眠质量，且能够减少并发症的发生。

　　

　　终末期糖尿病肾病患者存在炎症状态和胰岛素抵抗， 两者相互影响，加重病情，这是由于终末期糖尿病肾病患 者在免疫复合物、内毒素等的刺激下，机体内释放大量炎 症因子， 其中血清 NGAL 、SAA 、MCP- 1 可反映糖尿病肾 病的炎症反应程度。NGAL 是监测糖尿病早期肾损伤的敏 感指标，其参与全身系统性微炎症状态的形成，在炎症相 关疾病中均有 NGAL 呈高表达， NGAL 可诱导白细胞内颗 粒释放， 募集炎症细胞， 起到抗炎抑菌的作用；SAA 的灵 敏度高于 C- 反应蛋白(CRP) ，在轻微感染中， 其升高要 比 CRP更快更明显， 可反映糖尿病肾病的炎症反应程度； MCP- 1 属于趋化因子超家族， 具有趋化、激活单核细胞与 巨噬细胞的功能，并促进其表达黏附因子，使各类炎症细 胞向病变部位聚集，参与炎症反应的发生发展过程，使患 者病情加重 [10- 11] 。而炎症反应可介导细胞内信号的传导， 使胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物改变，抑制胰岛素 信号传导，进而形成胰岛素抵抗，导致糖尿病肾病病情加 重， 其中血清 FBG 为常见糖代谢指标， 其水平升高提示患 者糖代谢异常， 存在胰岛素抵抗；血清FINS、HOMA-IR 为 常见的胰岛素抵抗指标，可反映机体胰岛素抵抗程度，其 水平升高， 提示患者胰岛素抵抗增强 [12]。本研究中， 治疗4 周后观察组患者血清 FBG、FINS、HOMA-IR、NGAL、SAA、MCP- 1 水平均低于对照组， 说明血液灌流联合血液透析可降低终末期糖尿病肾病患者体内炎症因子水平，改善胰岛素抵抗状态。分析其原因可能为，血液透析滤过联合血液透析在治疗过程当中只能够清除体内的小分子毒素以及中分子毒素，而血液灌流可以清除血液里中分子毒素以及大分子毒素，将炎症因子及其他有害物质清除，改善患者炎症状态，同时减轻对胰岛素受体的刺激，从而改善患者胰岛素抵抗状态  。

　　

　　综上，与血液透析滤过联合血液透析治疗比，血液灌流联合血液透析可改善终末期糖尿病肾病患者身体状况、抑郁情绪及睡眠质量，降低患者体内炎症因子水平，改善患者胰岛素抵抗状态，并能够减少并发症的发生，值得临床推广应用。

　　

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