腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂 治疗下肢静脉曲张的临床研究论文

SCI论文（www.lunwensci.com）
关键词：  下肢静脉曲张;  腔内激光闭合术;  泡沫硬化剂;  血管内皮功能;  凝血功能 Abstract: Objective    To analyze the effect of endovenous laser ablation combined with foam sclerotherapy on vascular endothelial function and coagulation function of patients with varicose veins of lower extremity. Methods   A total of 120 patients with varicose veins of lower extremity treated in The Second People's Hospital of Nantong from July 2018 to June 2019 were selected and divided into two groups by the random number table method. Patients in the control group (60 cases) were treated by high ligation of great saphenous vein combined with segmental stripping, while patients in the observation group (60 cases) were treated with endovenous laser ablation combined with foam sclerotherapy, all patients in the both groups were followed up for 3 months after operation. The clinical efficacy 3 months after operation, the pain before operation and 14 days, 3 months after operation, vascular endothelial function and coagulation function indexes before operation and 3 months after operation, and the occurrence of post-operative related complications of patients in the two groups were compared. Results   The total clinical effective rate in the observation group was higher than the control group 3 months after operation, but the difference was not statistically significant (P>0.05); compared with before operation, the circulating endothelial cell (CEC), serum endothelin- 1 (ET- 1) and plasma fibrinogen (FIB) levels of patients in the two groups significantly decreased 7 d after operation, and the observation group was significantly lower than the control group; while the nitric oxide (NO) level significantly increased, and the observation group was significantly higher than the control group (all P<0.05); however, there was no significant difference in the prothrombin time (PT) and activated partial thrombin time (APTT) before operation and 7 d after operation intra group and inter group comparisons (all P>0.05); compared with before operation, the visual analog pain scale (VAS) scores of patients in the two groups showed a trend of significantly decreased from 14 d to 3 months after operation, and the observation group was significantly lower than the control group; the total incidence of post-operative complications in the observationgroup was significantly lower than the control group (all P<0.05). Conclusion    Endovenous laser ablation combined with foam sclerotherapy in the treatment of varicose veins of lower extremity can achieve good clinical effect, compared with high ligation of great saphenous vein combined with segmental stripping, which can reduce pain, improve vascular endothelial function, stabilize coagulation function, and have fewer post-operative complications.

Keywords: Varicose veins of lower extremity; Endovenous laser ablation; Foam sclerotherapy; Vascular endothelial function; Coagulation function

下肢静脉曲张是临床常见下肢血管疾病，其发生机制与患者静脉血管壁病变、大隐静脉内压力升高、静脉瓣 膜功能障碍等有关，若不给予及时治疗，会导致下肢溃 疡，对患者正常生活产生影响。治疗下肢静脉曲张的常规 方法为大隐静脉高位结扎联合分段剥脱术，其主要是将大 隐静脉自踝部至大腿根部完整抽出体外，同时采用曲段切 除的方式切除小腿已曲张的静脉团块，具有定位精准、患 者痛苦较少的优点，但该手术方式创伤较大，手术切口较 多，术后恢复较慢，且会遗留明显瘢痕，影响患者早期康 复与术后生活质量 [1-2]。腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂 治疗是近年来新型的治疗方法，腔内激光闭合术利用光纤 产生的热效应将血管壁管腔收缩为纤维条索，从而闭合 曲张静脉，具有创伤小、恢复快的特点 [3] ；泡沫硬化剂具 有独特的流体性，将其注射静脉内，可使腔内血液完全排 出，形成纤维化组织于静脉壁，使静脉管腔闭塞、黏连、 硬化 [4-5]。基于此，本研究旨在探讨腔内激光闭合术联合 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张患者的临床效果，现报道 如下。


1    资料与方法

1.1    一般资料  选取 2018 年 7 月至 2019 年 6 月于南 通市第二人民医院进行治疗的 120 例下肢静脉曲张患 者，采用随机数字表法将其分为两组。对照组(60 例) 患者中男性 23 例，女性 37 例；年龄 50~79 岁，平均 ( 64.31±3.29 )岁；病变位置：双侧 11 例，左侧 24 例， 右侧 25 例。观察组(60 例)患者中男性 25 例，女性 35  例；年龄 50~78 岁，平均(64.21±3.24)岁；病变位置： 双侧 9 例，左侧 25 例，右侧 26 例。比较两组患者一般 资料，差异无统计学意义(P>0.05)，可行组间对比分析。 纳入标准： 符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》 [6]  中的相 关诊断标准者；无下肢溃疡形成者；静脉曲张肢体行深 静脉通畅试验(Perthes 试验)( - )、大隐静脉瓣膜功能试 验(Trendelenburg)试验(+)者；单纯静脉曲张者。排除 标准：合并严重性基础疾病者；瘢痕体质者；合并恶性肿 瘤、凝血功能障碍、血液性疾病者等。患者及家属均已签 订知情同意书，且本次研究获得南通市第二人民医院医学 伦理委员会批准。

1.2    手术方法  对照组患者行大隐静脉高位结扎 + 分段剥脱术治疗。术前使用止血带将曲张静脉清楚显露，用描 绘笔标记曲张静脉走向；然后患者经连续硬膜外麻醉后， 于腹股沟韧带处，向下方 2 cm 处作一 3 cm 的切口，钝性 分离各层组织，依次将皮肤及皮下组织切开，显露大隐静 脉主干及其分支静脉，结扎分指静脉，切断大隐静脉主干  (距股静脉 1 cm 处)，于小腿处作一小切口，暴露大隐静 脉，结扎远端，切断近端，将局部无法消除的静脉曲张进 行分段剥离，切口用可吸收缝线缝合，用生理盐水敷料覆 盖，用弹力绷带加压包扎。

观察组患者行腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂治疗。 硬膜外麻醉，寻找大隐静脉，于患者腹股沟韧带下方卵圆 窝作一个 1~2 cm的切口， 18 号套管针穿刺置入导丝， 穿入 5F 导管， 将激光光纤维插入导管， 连接激光治疗仪， 进行 激光治疗， 设置功率 12 W，脉冲时间 1 s ，间隔 1 s ，速度 3~5 mm/s。之后缓慢回退光纤和导管直至内踝处，红光闪 烁处以冰盐水纱布进行静脉壁加压，促进管壁收缩闭合。 手术助理沿着患者大隐静脉全程压迫闭合大隐静脉主干后 再处理其他曲张静脉，步骤同上。激光治疗后，曲张各分 支静脉与静脉团进行多点穿刺，每个穿刺点注射2~3 mL 泡 沫硬化剂聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准 字 H20080445 ，规格： 10 mL  ∶ 100 mg) ，其制作方法如 下：将 1 mL 的聚桂醇注射液和 4 mL 的空气放入三通器中 混合，制成 5 mL 的乳白色细泡沫剂。术后使用常规弹力 绷带，或弹力袜对患肢进行加压包扎。两组患者均于术后 随访 3 个月。

1.3    观察指标  ①临床疗效：术后 3 个月，参考患者临床 症状、下肢感觉、大隐静脉检查结果等评定两组患者临床 疗效。治愈：患者无明显下肢静脉曲张，且下肢麻木、僵 硬等症状基本消失，没有出现肿胀与沉重感；有效：上述 症状有所改善，但患者肉眼可见下肢静脉曲张，出现轻 微的肿胀、沉痛感；无效：上述症状无改善，患者下肢静 脉曲张明显，患处肿胀，患者感到严重沉重感 [6] 。总有效 率 =(治愈 + 有效)例数 / 总例数 ×100%。②血管内皮功 能：分别于术前、术后 7 d 抽取两组患者外周肘静脉血8 mL，取其中 5 mL，以 3 000 r/min 的转速，离心 10 min ， 取血清，使用全自动生化分析仪检测血清内皮素-1 ( ET-1 ) 及一氧化氮(NO)水平；另取静脉血 3 mL，采用密度梯度法检测外周血循环内皮细胞(CEC)水平。③凝血功 能： 于术前、术后 7d 抽取两组患者静脉血 5 mL，经抗凝 处理，以 3 000 r/min 的转速，离心 10 min，取血浆，使 用全自动凝血分析仪检测血浆纤维蛋白原(FIB)、凝血酶 原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。④疼痛 情况：使用视觉模拟疼痛量表(VAS)评分 [7] 评定两组患 者术前、术后 14 d、术后 3 个月的疼痛程度，满分 10 分， 得分越高，患者疼痛越明显。⑤并发症：统计两组患者术
后 3 个月内皮下硬结、隐神经损伤、皮肤瘀斑、静脉炎等 发生情况。

1.4    统计学方法  使用 SPSS 21.00 统计软件分析处理数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料 均首先进行正态性和方差齐性检验，均符合正态分布且方 差齐，以 (x ±s) 表示，两组间比较行 t检验，多时间点计 量资料比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用 SNK-q 检验，以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

2    结果

2.1    两组患者临床疗效比较  术后 3 个月观察组患者临 床总有效率与对照组比显著升高，但经比较差异无统计学 意义(P>0.05)，见表 1。

表 1    两组患者临床疗效比较 [ 例(%)]

组别	例数	治愈	有效	无效	总有效
对照组 观察组 χ2 值 P 值	60 60	30(50.00) 36(60.00)	21(35.00) 19(31.67)	9(15.00) 5(8.33)	51(85.00) 55(91.67) 1.294 >0.05

2.2    两组患者血管内皮功能指标比较 术后 7 d 两组患者 血清 CEC、ET- 1 水平与术前比均显著降低，且观察组与对照组比均显著降低，而 NO 水平显著升高，且观察组与对 照组比均显著升高，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 2。

表 2    两组患者血管内皮功能指标比较 (x ±s)

组别	例数	CEC( 个 /L)	ET- 1(ng/L)	NO(μmol/L)
		术前          术后 7 d                      术前         术后 7 d		术前	术后 7 d
对照组	60	6 354.18±200.17   5 247.29±181.51*             75.29±2.05           73.84±3.19*		1.04±0.36              1.31±0.22*
观察组	60	6 354.74±200.11   4 458.77±181.65*             75.21±2.04           70.28±3.14*		1.07±0.31              1.53±0.21*
t值		0.015                      23.785                      0.214                       6.161		0.489	5.603
P 值		>0.05                      <0.05                      >0.05                      <0.05		>0.05	<0.05

2.3    两组患者凝血功能指标比较  术后 7 d 两组患者血浆   FIB 水平与术前比均显著降低，且观察组与对照组比均显 著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，但术前、术 后 7 d PT、APTT 组间、组内比较，差异均无统计学意义  (均 P>0.05)，见表 3。

		表 3    两组患者凝血功能指标比较 (x ±s)
组别	例数	FIB(g/L)	PT(s)	APTT(s)
		术前          术后 7 d                      术前         术后 7 d		术前	术后 7 d
对照组	60	3.81±0.47             3.54±0.25*                       11.26±1.29            11.27±2.75		34.87±2.13            34.41±2.21
观察组	60	3.73±0.16             3.17±0.36*                       11.31±2.48            11.14±1.27		34.92±4.03            34.76±3.05
t值		1.248                       6.539                       0.139                       0.332		0.085	0.720
P 值		>0.05                      <0.05                      >0.05                      >0.05		>0.05	>0.05

注：与术前比， *P<0.05 。FIB ：纤维蛋白原； PT ：凝血酶原时间； APTT ：活化部分凝血活酶时间。

2.4    两组患者 VAS 评分比较  术后 14 d、3 个月两组患 者 VAS 评分与术前比均呈降低趋势，且观察组术后 14 d、
3 个月与对照组比均显著降低，差异均有统计学意义(均
P<0.05)，见表 4。

表 4    两组患者各时间点 VAS 评分比较 ( x ±s , 分 )

组别	例数	术前	术后 14 d	术后 3 个月
对照组	60	3.08±0.15	1.47±0.12*	0.47±0.08*#
观察组	60	3.03±0.19	0.51±0.11*	0.38±0.04*#
t值		1.600	45.680	7.794
P 值		>0.05	<0.05	<0.05

注：与术前比， *P<0.05 ；与术后 14 d 比， #P<0.05 。VAS：视觉 模拟疼痛量表。

2.5    两组患者并发症发生率比较  术后观察组患者并发 症总发生率为 6 .67%，与对照组的 25 .00% 比显著降低， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表 5。

表 5    两组患者并发症发生率比较 [ 例(%)]

组别	例数	皮下硬结	隐神经损伤	皮肤瘀斑	静脉炎	总发生
对照组 观察组 χ2 值 P 值	60 60	3(5.00) 1(1.67)	5(8.33) 1(1.67)	3(5.00) 1(1.67)	4(6.67) 1(1.67)	15(25.00) 4(6.67) 7.566 <0.05

3    讨论

下肢静脉曲张属于一种渐进性炎症反应疾病，该病病程长且发展缓慢，早期症状不明显，患者仅表现为下肢沉重、酸痛感，随着病情的进展患者会出现蚯蚓状静脉凸起和迂曲、下肢水肿等表现，若不及时治疗可并发不易愈合的皮肤溃疡，对患者生活和健康产生不利影响 [8] 。目前大隐静脉高位结扎 + 分段剥脱术是治疗下肢静脉曲张常用方 法，具有操作简单、定位精准等优势，但术后感染风险大，隐神经损伤、皮下硬结等并发症多，不利于患者预后 [9]。


腔内激光闭合术主要作用于血管内皮细胞，仅有少部 分外膜组织受累，可减轻对血管周围组织损伤，但采用该 方法治疗需要多点穿刺， 治疗容易发生感染、血栓 [10] ；聚 多卡醇泡沫硬化剂泡沫硬化剂是一种表面活性剂，与一定 比例的空气混合后可制成稳定的泡沫剂，将泡沫剂注入病 变血管内形成不易随血流移动的气体栓塞，可形成附壁血 栓，闭合曲张静脉，与腔内激光闭合术联合使用能实现优 势互补， 从而提升了临床疗效， 减少了疼痛 [11]。本研究结 果中，术后 3 个月观察组患者临床总有效率与对照组比显 著升高，但差异无统计学意义；术后 14 d、3 个月观察组 患者VAS 评分与对照组比显著降低， 提示腔内激光闭合术 与泡沫硬化剂联合用于治疗下肢静脉曲张患者，有利于减 轻患者术后疼痛，效果良好。此外，本研究中，术后观察 组患者并发症总发生率与对照组比显著降低，提示采用腔 内激光闭合术与泡沫硬化剂联合治疗下肢静脉曲张患者， 其术后并发症较少，安全性较高。分析原因在于，泡沫硬 化剂作用于血管内膜，注射后将其吸附在细胞膜表面，使 内皮细胞膜发生变性脱落，造成血管痉挛，从而引起血小 板聚集，使得血管被纤维结缔组织取代，从而实现了血管 永久性闭合的目的，也就减少了激光所致的皮下硬结、隐 神经损伤等的发生，降低了术后并发症发生率 [12- 13]。

相关研究显示，下肢静脉曲张形态学表现为管壁变 薄、浅静脉迂曲扩张，镜下可见弹力纤维与胶原纤维断 裂，导致血管内膜受损严重 [14] 。其中 CEC、ET- 1、NO 作 为血管内皮功能相关指标，可参与调节血管功能，抑制血 栓的形成，减弱血管壁炎症反应，减少患者体内平滑肌细 胞增殖， 但当患者血管内皮细胞受损时， 可表现为 CEC、 ET- 1 水平异常升高， NO 水平异常降低 [15]。血细胞、血流 特征及血液成分是诱发下肢静脉曲张患者静脉功能不全的 主要机制，研究表明，FIB 含量越高，下肢血液高黏状态 越严重，患者越易形成静脉血栓；APTT、PT 是反映内、 外源凝血系统各凝血因子含量与活性的指标，其时间延长 提示凝血因子消耗过多，容易引发出血 [16- 17] 。通过泡沫硬 化剂注射到静脉后能够排空管腔内血液，在静脉壁形成纤维化组织，硬化、粘连及闭塞静脉管腔；同时泡沫硬化剂 能够同机体表皮细胞表面的细胞膜质共同作用，改善了患 者血管内皮功能 [18] 。泡沫硬化剂含有十二烷基醇、聚环 氧乙烷，将其注射于曲张静脉可在曲张静脉与血管上皮之 间形成一层纤维化组织，增强血管抵抗力，防止曲张静脉 破张、出血， 也可降低 FIB含量； 同时腔内激光闭合术又 能清除血管血栓与病变组织，两者相互配合，减轻了清除 血栓时对血管刺激，有助于术后患者血管内皮功能恢复， 预防血栓形成 [19-20] 。本研究结果显示，术后 7 d，观察组 患者血清 CEC、ET- 1 水平及血浆 FIB 水平均显著低于对 照组，而 NO 水平高于对照组，但术前、术后 7 d PT、 APTT 组间、组内比较，差异均无统计学意义，提示腔内 激光闭合术与泡沫硬化剂联合治疗下肢静脉曲张患者，可 明显改善其血管内皮功能，保护凝血功能，预防血栓的 形成。

综上，腔内激光闭合术与泡沫硬化剂联合用于治疗下 肢静脉曲张可以获得良好的临床效果，减轻患者疼痛，稳 定凝血功能，改善血管内皮功能，且术后并发症较少，安 全性较高，建议临床推广使用。

参考文献

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