股骨近端防旋髓内钉内固定在股骨粗隆间骨折 老年患者中的应用研究论文

SCI论文（www.lunwensci.com） 关键词：  股骨粗隆间骨折 ;  防旋髓内钉内固定 ;  动力髋螺钉内固定 ;  髋关节功能 ;  生活质量 ;  去甲肾上腺素 ;  超氧化物歧化酶 ;  血管紧 张素Ⅱ

股骨粗隆间骨折属于临床常见的一种骨折类型，老 年人为高发群体，多由跌倒、外伤等原因导致，从而出现 髋关节部位的疼痛、肿胀、压痛及髋关节活动受限的情 况，而髋关节是连接躯干与下肢的重要关节，其结构、功 能复杂，一旦发生骨折，严重影响患者生活质量。常规动 力髋螺钉内固定治疗主要采用髓外固定，操作简单，具有 加压功能，有利于骨折愈合，但手术创伤较大，对血运破 坏大，患者术后恢复缓慢，且因固定的力臂较长，可能造 成股骨颈缩短、髋内翻等并发症 [1] 。股骨近端防旋髓内钉 内固定主要通过髓内固定，能够有效抗旋、抗松动，固定 牢靠，且手术切口小，对患者的损伤小，操作简单可靠， 同时螺旋刀片具有锁定能力，可有效防止螺旋刀片的退 钉 [2] 。本研究旨在探讨股骨近端防旋髓内钉内固定治疗对 股骨粗隆间骨折老年患者血清去甲肾上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、血管紧张素Ⅱ(Ang  Ⅱ)水平的影 响，现报道如下。


1    资料与方法

1.1    一般资料  以随机数字表法将 2017 年 5 月至 2021 年 12 月于仪征市中医院进行就医的 102 例股骨粗隆间骨 折老年患者分为两组，每组 51 例。对照组患者中男性25 例，女性 26 例；年龄 60~84 岁，平均( 74.28±5.13 ) 岁；体质量 45~79 kg，平均(61.84±4.22 ) kg；骨折 Evans 分型 [3] ：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为 15、21、15 例。观 察组患者中男性 24 例，女性 27 例；年龄 60~85 岁，平 均(73.57±5.22 )岁；体质量 45~80 kg，平均( 61.91 ± 4.15 )kg；骨折 Evans 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为 14、23、14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义  ( P>0 .05 )，组间可比。纳入标准：符合《实用骨科手术学》[4]  中的相关诊断标准者；经实验室检查可发现骨折线 或(和)移位；有明确外伤史，表现为髋部疼痛、肿胀、 功能受限，如存在移位骨折可发生外旋缩短畸形，存在皮 下瘀斑；年龄 60 岁以上；骨折前肢体功能正常者等。排 除标准：凝血功能障碍者；合并多发骨折者；陈旧性、病 理性骨折者；合并严重脏器疾病者等。本研究经院内医学 伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2    手术方法  给予对照组患者动力髋螺钉内固定治疗， 采用腰麻和硬膜外麻醉，患者取仰卧位，牵引复位，高频移动式手术 X 射线机(南京普爱医疗设备股份有限公司，苏械注准 20172301756，型号：PLX112)透视下进行 复位，复位后维持患肢于内旋内收位，于髋关节外侧作一 纵行切口，长度为 15 cm ，分离皮肤与阔筋膜，暴露远端 骨外侧以及大粗隆，在高频移动式手术 X 射线机辅助下， 于大粗隆下 2~3 cm 进针，方向指向股骨头中心或略微向 下方，正位则在股骨头颈中下的 1/3 位置，同时在导针近 端以克氏针加压螺钉固定，顺着导针攻丝，使得钉头位置 距离股骨头约 1 cm 位置处，以动力髋加压接骨板系统固 定，操作时在钉尾部安置动力髋螺钉钢板，使用皮螺钉固 定，将钢板固定于股骨干后，取出导针，拧入尾帽对骨折 端进行加压，反复进行切口冲洗后，留置引流管，逐层缝 合。观察组患者采用股骨近端防旋髓内钉治疗，采用腰 麻和硬膜外麻醉，患者取仰卧位，抬高髋关节 30°，于股 骨大转子上方 5 cm 位置作一个与股骨纵轴平行的纵行切 口，长度大约为 4 cm ，钝性分离臀中肌，暴露大粗隆顶点，于顶点 1/3 位置切开骨膜，牵引，使其内收 20°~30°，停止牵引，对进钉位置开孔，顺着股骨长轴扩髓，复位 满意后，插入导针，置入 γ 型带锁髓内钉 [ 创生医疗器械(中国)有限公司，国械注准 20163132196，型号：γ- Ⅲ型 ]，髓内钉置入后拔出导针。在高频移动式手术 X 射线机引导下，使髓内钉与股骨颈纵轴平行，测量拔出主钉导 针的长度，对股骨的外侧皮质扩孔，选择适宜位置置入螺旋刀片并锁定。并在股骨远端定位孔置入远端锁定，拧入主钉近端尾帽。反复冲洗切口并留置引流管，逐层缝合。两组患者术后均抗凝 12 h，抗感染 3~5 d，并定期随访3个月。

1.3    观察指标  ①比较两组患者临床相关指标(手术时 间、卧床时间、负重时间、骨折愈合时间)。②比较术 后 3 个月两组患者髋关节功能，采用 Harris 髋关节功能评 分 [5]  进行评价，总分为 100 分，优：评分≥ 90 分；良： 评分 80~89 分； 可：评分 70~79 分； 差：评分 <70 分。 总优良率 =(优+ 良)例数 / 总例数 ×100%。③比较术前 与术后 1 d 氧化应激指标，采集患者空腹静脉血 3 mL，以 3 500 r/min 的转速离心 10 min 后取血清，采用放射免疫沉淀法检测血清 SOD 水平，使用酶联免疫吸附实验法检 测血清 NE、Ang  Ⅱ水平。④比较术前与术后 3 个月两组 患者生活质量评分，采用世界卫生组织生存质量测定简表  (WHOQOL-BREF)评分 [6]  进行评价，包括生理、心理、 环境、社会评分等 4 个方面，分值范围均为 0~100 分，分 值越高生活质量越好。

1.4    统计学方法  采用 SPSS 21.0 统计软件分析数据，计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料均首先 进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差 齐则以 ( x ±s) 表示，行 t 检验。以P<0.05 为差异有统计 学意义。

2    结果

2.1    两组患者临床相关指标比较  观察组患者手术时间、 卧床时间、负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异
均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。

表 1    两组患者临床相关指标比较 (x ±s)

组别	例数	手术时间 (min)	卧床时间 (d)	负重时间 ( 周 )	骨折愈合时间 ( 周 )
对照组	51	95.28±7.15	12.28±1.75	10.40±1.82	13.29±2.74
观察组	51	66.26±6.53	7.42±1.27	9.50±1.31	11.05±2.53
t值		21.403	16.051	2.866	4.289
P 值		<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

2.2    两组患者髋关节功能比较  术后 3 个月观察组患 者髋关节功能总优良率高于对照组，差异有统计学意义  (P<0.05)，见表 2。

表 2    两组患者髋关节功能比较 [ 例(%)]

组别	例数	优	良	可	差	总优良
对照组 观察组 χ2 值 P 值	51 51	22(43. 14) 32(62.75)	19(37.25) 16(31.37)	7(13.73) 3(5.88)	3(5.88) 0(0.00)	41(80.39) 48(94. 12) 4.320 <0.05

2.3    两组患者氧化应激指标比较  术后 1 d，两组患者血 清 NE、Ang Ⅱ水平均较术前升高， 但观察组低于对照组， 血清 SOD 水平均较术前降低，但观察组高于对照组，差 异均有统计学意义(均 P>0.05)，见表 3。

表 3    两组患者氧化应激指标比较 (x ±s)
组别	例数	NE(ng/mL)	SOD(U/L)	Ang Ⅱ (mmol/L)
		术前          术后 1 d                      术前         术后 1 d		术前	术后 1 d
对照组            51		45.26±4.42           120.49±9.51*                   87.75±8.46          71.10±11.45*		116.42±17.35       231.60±27.25*
观察组            51		46.09±4.27            84.27±8.13*                   86.50±8.21          81.36±10.62*		118.57±16.24        175.45±22.17*
t值		0.964                      20.674                      0.757                       4.692		0.646	11.415
P 值		>0.05                      <0.05                      >0.05                      <0.05		>0.05	<0.05

2.4    两组患者生活质量评分比较  术后 3 个月两组患者 生活质量各维度评分较术前均升高，且观察组高于对照 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4。

		表 4    两组患者生活质量评分比较 ( x ±s , 分 )
组别	例数	生理评分		心理评分		环境评分		社会评分 个月      术前     术后 3 个月
		术前     术后 3 个月      术前     术后 3 个月      术前     术后 3
对照组	51	50.48±6.94	71.26±7.58*	48.30±8.21	73.72±7.54*	54.37±6.17	75.80±6.43*		60.27±5.73	77.40±6.14*
观察组	51	51.12±7.13	78.10±7.92*	48.84±8.05	80.25±7.12*	55.13±6.24	82.31±6.85*		61.21±5.81	82.93±6.56*
t值		0.459	4.456	0.335	4.497	0.618	4.948		0.823	4.395
P 值		>0.05	<0.05	>0.05	<0.05	>0.05	<0.05		>0.05	<0.05

3    讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年人群，与老年患者身体控 制能力降低、骨质疏松等因素相关，如未得到及时治疗， 可导致患者肢体功能障碍。动力髋螺钉内固定治疗具有加 压功能，稳定性较好，但手术创伤大，出血量多，可导致 骨折端血运被严重破坏，关节功能恢复以及骨折愈合进程均较为缓慢；同时由于该固定方式固定位置在股骨外侧皮 质上，力臂长，可能导致股骨颈缩短，且该固定方式的防 旋能力较差，可能出现髋内翻造成固定失败 [7-8]。


股骨近端防旋髓内钉内固定是一种常见的髓内固定方 式，通过螺旋刀片极大地增加了头颈螺钉与松质骨的接触 面积，不需要预先钻孔成形，术中直接打入股骨头颈内， 无骨量的丢失，对松质骨呈现挤压，增加了其防旋和防成 角稳定性；同时股骨近端防旋髓内钉内固定的主钉顶端有 一定的翻弧度，与股骨近端解剖相匹配，使主钉可顺利插 入髓腔，减少了该部位劈裂骨折的发生及对髓腔血运的破 坏 [9- 10] 。本研究中，观察组患者手术时间、卧床时间、负 重时间、骨折愈合时间均短于对照组，术后 3 个月髋关节 功能总优良率高于对照组，说明相比于动力髋螺钉内固定 治疗，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折老 年患者，手术时间、卧床时间均较短，利于髋关节功能的 恢复。分析其原因可能为，股骨近端防旋髓内钉内固定治 疗操作简单，对患者损伤小，且固定牢靠，同时与股骨结 构匹配度好，无需剥离骨膜，切口小，对血运影响小，且 螺旋刀片锁定可起到填压、锚固的作用，提高骨折端的稳 定性，利于患者的康复 [11]。

手术是一种强烈的应激源，可导致副交感神经兴奋性 增加， 促进 NE、Ang Ⅱ等氧化应激因子的大量分泌；SOD 是生物体内一种重要的自由基清除剂，对骨折愈合具有重 要作用。本研究中， 观察组患者术后 1 d 血清 NE、Ang Ⅱ 水平均低于对照组，术后 1 dSOD 水平及术后 3 个月生活 质量各维度评分均高于对照组，提示相比于动力髋螺钉内 固定治疗，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨 折老年患者，对机体的刺激较小，引起的应激反应较弱， 可促进骨折愈合，提高患者生活质量水平。分析其原因可能为，此股骨近端防旋髓内钉内固定较动力髋螺钉内固定 的切口更小，能减轻切口疼痛引起的应激反应，创口更易 愈合，因此整体的应激反应更低，同时因患者术后恢复较 快，关节功能恢复好，患者能早期下床活动，进而对患者 生活质量水平有积极作用 [12- 13]。

综上，相比于动力髋螺钉内固定治疗，股骨近端防旋 髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折老年患者，手术时间、 卧床时间均较短，同时对机体的刺激较小，引起的应激反 应较弱，进而可促进骨折愈合，利于髋关节功能的恢复， 提高患者生活质量水平，值得临床推广应用。

参考文献

[1]    王大玉 , 程中午 , 张本结 . 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的术后骨愈合时间及并发症情况比 较 [J]. 中国医药导报 , 2021, 18(12): 107- 110.
[2]    张文昌 . 股骨近端防旋髓内钉内固定对股骨粗隆间骨折老年患者术后髋关节功能及生活质量的影响 [J]. 中国药物与临床 ,2018, 18(6): 976-978.
[3]    袁明武 , 张晓冬 . Gamma3 髓内钉治疗改良 Evans 分型Ⅱ ~ Ⅲ型老年股骨转子间骨折 [J]. 中华创伤骨科杂志 , 2012, 14(4): 364- 366.
[4]    王永恒. 实用骨科手术学 [M]. 长春 : 吉林科学技术出版社, 2016:81-82.
[5]    张永君 . 对比研究股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复情况及 Harris 评分的影响 [J/CD]. 中 国医学前沿杂志 ( 电子版), 2014, 6(9): 144- 147.
[6]    武敬参 , 鄢秀英 , 王羽 , 等 . 健康调查简表与世界卫生组织生存质量测定量表简表在评价肺结核患者生存质量中的应用比 较 [J]. 华西医学 , 2016, 31(3): 463-466.

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