沙库巴曲缬沙坦钠联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭 患者的效果论文

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【关键词】  沙库巴曲缬沙坦钠；曲美他嗪；慢性心力衰竭；依那普利；心功能；心肌肌钙蛋白 I；N 末端 B 型脑钠肽前体  【 Abstract 】  Objective: To explore effects of Sacubitril and valsartan sodium combined with Trimetazidine on patients with chronic heart failure (CHF). Methods: 125 patients with CHF who were admitted to our hospital from May 2019 to July 2021 were selected for the prospective study. According to the random number table method, they were divided into control group (62 cases) and observation group (63 cases). Both groups received conventional anti-heart failure treatment. On this basis, the control group was treated with Enalapril combined with Trimetazidine, while the observation group was treated with Sacubitril and valsartan sodium combined with Trimetazidine. The clinical efficacy, the cardiac function index levels [left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF), heart rate (HR), 6-min walking test (6MWT)], the serum heart failure marker levels [cardiac troponin I (cTnI), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)], and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups before and after the treatment. Results: The total effective rate of treatment in the observation group was 90.48% (57/63), which was higher than the control group of 77.42% (48/62), and the difference was statistically significant (P<0.05). After 3 months of treatment, the levels of LVEDD, HR, cTnI and NT-proBNP in the observation group were lower than those in the control group; the levels of LVEF and 6MWT were higher than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusions: Sacubitril valsartan sodium combined with Trimetazidine in the treatment of THE CHF patients can improve clinical efficacy, improve THE cardiac function, and reduce the levels of cTnI and NT-proBNP. Further, its effects are better than Enalapril combined with Trimetazidine; however, the safety is comparable.

【Key words】  Sacubitril valsartan sodium; Trimetazidine; Chronic heart failure; Enalapril; Cardiac function; Cardiac troponin I; N-terminal B-type natriuretic peptide precursor

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病发展到 终末期的临床综合征，常见于老年人，典型临床症 状包括呼吸困难、体液潴留、乏力等 [1] 。CHF 的经 典治疗方案为强心、利尿和扩血管药物联用，常用药物有地高辛、螺内酯、美托洛尔、依那普利、硝 酸甘油等，这些药物虽能改善患者的临床症状，但 无法有效抑制心室重构， 患者病情仍会持续进展 [2]。 曲美他嗪是一种哌嗪类衍生物，能够减少心肌细胞 耗氧量，改善心肌缺血、缺氧时的能量代谢，在抗 心力衰竭治疗中应用广泛 [3]。沙库巴曲缬沙坦钠是 一种复合制剂，对血管紧张素Ⅱ受体(Ang Ⅱ) 、 脑啡肽酶(NEP)有双重抑制作用，适用于射血分数降低的 CHF 患者 [4] 。本文观察沙库巴曲缬沙坦 钠联合曲美他嗪治疗 CHF 患者的效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2019 年 5 月至 2021 年 7 月 本院收治的 125 例 CHF 患者进行前瞻性研究。纳 入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》中 CHF 的诊断标准 [5] ；美国纽约心脏病协 会(NYHA)心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级；  左心室射血分 数(LVEF) <45%；  病历资料完整；依从性好。排 除标准：对本研究所用药物过敏；合并肝、肾等重 要脏器功能不全；合并恶性肿瘤；意识不清或伴有 精神障碍。患者均知情本研究内容并签署知情同意 书，本研究经本院医学伦理委员会批准(批准文 号：  YCPH-2019-005) 。按照随机数字表法分为对 照组 62 例和观察组 63 例。对照组男 34 例，  女 28 例；  年龄 48~74 岁，  平均(58.31±5.46) 岁；病程 1~9 年，  平 均(6.47±0.60)  年；NYHA 心 功 能 分 级：  Ⅱ级 25 例，  Ⅲ级 31 例，  Ⅳ级6例；  原发疾病： 冠心病 23 例，  先天性心脏病 11 例，肺源性心脏病10 例，  高血压性心脏病 10 例，  风湿性心脏病 8 例。 观察组男 35 例，女 28 例；年龄 49~75 岁，  平均  (58.34±5.49)岁；病程 1~10 年，平均(6.51±0.61)  年；NYHA 心功能分级：   Ⅱ级 24 例，   Ⅲ级 32 例， Ⅳ级 7 例；原发疾病：冠心病 25 例，高血压性心 脏病 15 例， 风湿性心脏病 9 例， 先天性心脏病 8 例， 肺源性心脏病 6 例。两组一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)  ，有可比性。

1.2   方法   两组均积极治疗原发疾病，然后参照《心力衰竭合理用药指南》[6] 给予常规抗心力衰竭药物治疗，包括利尿药、强心药、β 受体阻滞剂等， 并口服盐酸曲美他嗪片[ 施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465， 20 mg]， 20 mg/ 次， 3 次 /d。

此基础上，对照组口服马来酸依普利片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字 HJ20170296，5 mg)  治 疗，  5~10 mg/ 次，  1 次 /d。 观察组口服沙库巴曲缬沙坦钠片(诺华制药有限公 司，国药准字 HJ20170362，  50 mg) 治疗，起始剂 量 50 mg/ 次，2 次 /d，  若患者能耐受，每 2~4 周倍 增 1 次，维持剂量为 200 mg/ 次，2 次 /d。两组均 治疗 3 个月。

1.3    观察指标    (1)比较两组临床疗效。显 效：  呼吸困难、乏力、体液潴留等临床症状消失， NYHA 心功能改善 2 级及以上；有效：临床症状明显改善，  NYHA 心功能改善 1 级；无效：临床症 状无变化甚至加重，  NYHA 心功能未改善。治疗 总有效率 =(显效 + 有效) 例数 / 总例数 × 100%。

(2)比较两组治疗前、治疗 3 个月后心功能指标 水平。使用超声心动仪检测左心室舒张末期内径  (LVEDD)、  左 心 室 射 血 分 数(LVEF)，   使 用 心率表测试心率(HR)  ，并记录 6 min 步行试验  (6MWT) 距离。(3)  比较两组治疗前、治疗 3 个 月后血清心衰标志物水平。采集空腹静脉血 5 mL， 离心取上清液，使用全自动生化分析仪检测血清 心肌肌钙蛋白 I (cTnI)、  N 末端 B 型脑钠肽前体  (NT-proBNP) 水平。(4)  比较两组不良反应发 生率。

1.4   统计学方法   采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组临床疗效比较   观察组治疗总有效率为 90.48% (57/63) ，  高于对照组的 77.42% (48/62) ， 差异有统计学意义(P<0.05)。  见表 1。

表 1  两组临床疗效比较 [n (%)]

组别	显效	有效	无效	总有效率
对照组( n=62) 20 观察组( n=63) 31 χ2 值 P 值	(32.26)   (49.21)	28(45 .16)  26(41 .27)	14(22.58)  6(9.52)	48(77.42) 57(90.48)  3.964 0.046

2.2    两组治疗前后心功能指标水平比较    治疗 前，   两 组 LVEDD、LVEF、HR 及 6MWT 水 平 比 较，差异均无统计学意义(P>0.05)  ；治疗 3 个月 后，  两组 LVEDD、HR 水平均低于治疗前，  且观 察组低于对照组，  两组 LVEF、6MWT 水平均高于 治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义  ( P<0.05)。  见表 2。

表 2			两组治疗前后心功能指标水平比较( x(—) ±s )
组别	LVEDD(mm)		LVEF(%)		HR(次 /min)		6MWT(m) 治疗前            治疗后
	治疗前          治疗后		治疗前          治疗后		治疗前            治疗后
对照组( n=62)	63.24±5.92   57.28±5.34*		38.29 ±3.44   42.65 ±3.81*		113.85±7.36	94.72±6.24*	236.74±9.74	290.53±10.37*
观察组( n=63)	63.27±5.94   50.31±4.60*		38.25 ±3.41   48.73 ±4.42*		114.27±7.38	82.56±5.79*	234.09±9.76	352.94±11.54*
t 值	0.028	7.823	0.065	8.232	0.319	11.296	1.519	31.787
P 值	0.489	0.000	0.474	0.000	0.375	0.000	0.066	0.000

注：与治疗前比较，  *P<0.05

2.3   两组治疗前后血清心衰标志物水平比较   治 疗前，  两组 cTnI、NT-proBNP 水平比较，  差异均 无统计学意义(P>0.05)；  治疗 3 个月后，  两组 cTnI、NT-proBNP 水平均低于治疗前，且观察组低 于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。  见表 3。

表 3  两组治疗前后血清心衰标志物水平比较( x(—) ±s )

组别	cTnI(ng/mL)		NT-proBNP(pg/mL)
	治疗前	治疗 3 个月后	治疗前	治疗 3 个月后
对照组( n=62)	0.53±0.04	0.34±0.03*	947.38±91.24	537.24±49.80*
观察组( n=63)	0.54±0.04	0.28±0.02*	951.26±91.38	452.79±41.25*
t 值	1.397	13.176	0.238	10.332
P 值	0.082	0.000	0.406	0.000

注：与治疗前比较，  *P<0.05

2.4   两组不良反应发生率比较   两组不良反应发 生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。  见表 4。

表 4  两组不良反应发生率比较 [n (%)]
 

组别	恶心呕吐	低血压	心悸	血钾升高	血管性水肿	发生率
对照组( n=62)  观察组( n=63) χ2 值 P 值	2(3.23) 2(3.17)	2(3.23) 1(1.59)	1(1.61) 1(1.59)	3(4.84) 2(3.17)	2(3.23) 1(1.59)	10(16.13) 7(11.11) 0.670 0.413

3  讨论

CHF 由于心室泵血和(或) 充盈功能减弱，  导致组织、器官血液灌注不足，体循环淤血和水肿， 患者出现呼吸困难、运动乏力、体液潴留等症状 [7]。 临床治疗 CHF 的常规药物包括利尿剂(呋塞米、 托拉塞米等) 、β 受体阻滞剂 (美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛等) 、正性肌力药(地高辛、米力农等)及血管扩张药(硝酸甘油、缬沙坦等) [8-9]。 这些药物能够增加心输出量，改善患者体液潴留、呼吸困难症状，延缓疾病进展，但不利于保护心肌功能 [10]。


曲美他嗪是改善心肌代谢的药物，可选择性抑 制线粒体脂肪酸 β 氧化，促进糖酵解，改变心肌 能量代谢模式，由于葡萄糖氧化供能消耗的氧气更 少，服用该药可提高心肌细胞对缺氧环境的耐受性， 维持细胞内环境稳定，  从而改善心功能 [11]。依那普 利是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，可抑制 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统(RAAS)  ，减少 儿茶酚胺释放，发挥扩张心血管、降低血压、逆转 心室重塑等作用，在 CHF 治疗中应用广泛 [12] 。沙 库巴曲缬沙坦钠为 Ang Ⅱ 、NEP 的双效抑制剂，  其 中缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)  ，可抑制 RAAS 的功能，  阻断 Ang Ⅱ介导的缩血管作用， 发挥扩血管和延缓心室重塑的作用；沙库巴曲则为 NEP 抑制剂，可减少内源性血管活性肽的降解，提高血液利钠肽水平，起到利尿、扩血管的作用 [13]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于 对照组，治疗后 LVEDD、HR 水平均低于对照组， LVEF、6MWT 水平均高于对照组，表明沙库巴曲 缬沙坦钠联合曲美他嗪治疗 CHF 患者，可提高临 床疗效，改善心室重构，提高心室射血功能，降低 心衰标志物表达水平。分析原因为沙库巴曲缬沙坦 钠不仅能通过抑制 NEP 活性， 提升排钠、排水作用， 还能通过抑制 RAAS，抑制血管收缩和醛固酮的释 放，降低血压与血管阻力，减轻心脏负荷；两条途 径协同，  能更有效防止神经内分泌系统过度激活， 改善水钠潴留，逆转心室重构 [14]。此外，  有研究报 道，沙库巴曲缬沙坦钠对 RAAS 的抑制作用优于传 统的 ACEI 和 ARB，能够有效降低 CHF 患者的再 住院率和病死率 [15]。

本研究结果还显示，  观察组治疗后 cTnI、NT- proBNP 水平均低于对照组。cTnI 为心肌损伤标志 物，  若心肌细胞受损，胞质会释放 cTnI，其血清含 量升高。NT-proBNP 主要来源于心室，其水平升高 是诊断 CHF 的客观证据。沙库巴曲缬沙坦钠可修 复受损的心肌细胞，减少 cTnI 的释放，并且能够 改善心功能，从而避免过度激活 RAAS，  减少 NT- proBNP 的释放 [16]。此外， 两组不良反应发生率比较， 差异无统计学意义，说明沙库巴曲缬沙坦钠、依那 普利的安全性相当。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠联合曲美他嗪治 疗 CHF 患者，可提高临床疗效，改善心功能，降 低 cTnI、NT-proBNP 水平，  效果优于依那普利联 合曲美他嗪治疗，安全性与之相当。

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