【摘要】 目的： 观察腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗肝内胆管结石患者的效果。方法： 选取 2020 年 6 月至 2022 年 1 月该院 收治的 66 例肝内胆管结石患者进行前瞻性研究，按随机数字表法将其分为对照组与观察组各 33 例。 对照组采用传统开腹胆道镜下钬激光 碎石术治疗，观察组采用腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗，比较两组手术相关指标水平、手术前后肝胆功能指标 [ 天冬氨酸氨基转 移酶(AST)、总胆红素(TBiL) 以及总胆汁酸(TBA) ] 水平、应激指标水平 [ 白细胞介素 -6(IL-6)、C- 反应蛋白(CRP) ]、并发症 发生率。结果： 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学 意义(P<0.05) ;术后 3 个月，观察组 AST、TBiL 水平低于对照组，TBA 水平高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05) ;术后 5 d， 两 组 CRP、IL-6 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;观察组并发症发生率为 6.06% (2/33)， 低于对照 组的 24.24%(8/33)， 差异有统计学意义(P<0.05) 。结论： 腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗肝内胆管结石患者，可有效减轻机体 应激反应，促进术后肝胆功能恢复，降低并发症发生率，其效果优于传统开腹胆道镜下钬激光碎石术治疗。
【关键词】 肝内胆管结石;腹腔镜;胆道镜;钬激光碎石术;肝胆功能;应激反应
Effects of laparoscopic choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in treatment of intrahepatic bile duct stones
ZHENG Weixiong, ZHENG Zhenbo, ZHANG Wendi
(General Surgery Department of Dongguan Chang’an Hospital, Dongguan 523800 Guangdong, China)
【Abstract 】 Objective: To observe effects of laparoscopic choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods: 66 patients with intrahepatic bile duct stones admitted to our hospital from June 2020 to January 2022 were selected for the prospective study and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 33 cases in each group. The control group was treated with traditional transabdominal choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy, while the observation group was treated with laparoscopic choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy. The levels of surgery-related indexes, the hepatobiliary function index levels [serum aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBiL), total bile acid (TBA)], the stress index levels [interleukin- 6 (IL-6), C-reactive protein (CRP)], and the incidence of complications were compared between the two groups before and after the treatment. Results: There was no significant difference in the operation time between the two groups (P>0.05). The intraoperative blood loss and the hospitalization time in the observation group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after the surgery, the levels of AST and TBiL in the observation group were lower than those in the control group, the level of TBA was higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 5 days after the surgery, the levels of CRP and IL-6 in the two groups were higher than those before the surgery, but those of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 6.06% (2/33), which was lower than 24.24% (8/33) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Laparoscopic choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of the patients with intrahepatic bile duct stones is superior to the traditional transabdominal surgery. It can effectively reduce the body’s stress response, promote the recovery of postoperative hepatobiliary r function, and reduce the incidence of complications.
【Key words】 Intrahepatic bile duct stone; Laparoscopy; Choledochoscopy; Holmium laser lithotripsy; Hepatobiliary function; Stress response
肝内胆管结石是较常见的胆石症类型，通常是指位于左、右肝管交汇处上端胆管的一类结石。其 病变复杂，发病率、复发率均较高，发病后常伴有 肝内胆管狭窄以及慢性胆管炎，部分甚至会发展为 胆管癌，需尽早手术治疗 [1-2]。胆道镜下钬激光碎 石术是目前临床治疗肝内胆管结石的有效手段之一，但开腹手术造成的创伤仍较大，术后恢复较为 缓慢 [3-4]。近年来，腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎 石术因其具有创伤小、恢复快以及安全性高等优势， 被广泛应用于肝内胆管结石的治疗中 [5]。本文观察 腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术治疗肝内胆管结 石的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 6 月至 2022 年 1 月本 院收治的 66 例肝内胆管结石患者进行前瞻性研究。 纳入标准：经 CT、磁共振检查确诊，符合《肝胆 肾结石与溶石疗法》中关于肝内胆管结石的相关诊 断标准 [6] ;胆道内无明显狭窄。排除标准：伴其他 胆道系统疾病者;合并凝血功能障碍者;既往有腹 部手术史;处于妊娠期或哺乳期妇女。患者及其家 属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研 究经本院伦理委员会审批通过(批准文号：2020-04) 。按随机数字表法将其分为对照组与观察组 各 33 例。对照组男 20 例， 女 13 例;年龄 32~76 岁， 平均(52.38±6.73) 岁; 结石位置： 左肝管13 例，右肝管 12 例，左右肝管 8 例。观察组男 19 例， 女 14 例;年龄 29~75 岁， 平均(51.47±6.55) 岁;结石位置：左肝管 13 例，右肝管 11 例，左右 肝管 9 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义 ( P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 对照组采用传统开腹胆道镜下钬激光 碎石术治疗。全身麻醉，消毒铺巾，经右肋缘作一 反 L 型切口，长度约 4 cm，逐层剥离组织，充分 暴露病变胆囊及 Calot 三角区，剥离、结扎处理胆 囊颈及邻近动脉，完成后自胆囊床将胆囊游离并切 除，切开胆总管前壁，通过取石钳取出胆管结石， 利用胆道镜依次对胆总管下段、上段及左右肝内肝 段进行探查，明确结石的发生情况，在胆道镜监视 下，移动钬激光光导纤维至肝内胆囊管，光纤头超 出胆道镜 1.5 cm，设置输出功率 3~5 W，脉冲能量 设置为 1.5 J/P， 脉冲率设置为 10 P/s，对准结石中 心后给予照射击碎，碎石后使用取石篮将较大的结 石取出，并使用高压泵冲出较小结石块，术毕留置 T 管、引流管。
观察组采用腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石 术治疗。全麻处理后，于脐下作一 1 cm 切口(观 察孔)， 使用气腹针穿刺建立人工气腹，腹内压： 12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)， 置 入 10 mm 套管，再分别于剑突下正中偏右、右锁骨中线、右腋前线交于肋缘处作切口， 长度分别为 1 cm、5 mm 和 5 mm， 并置入 10 mm、5 mm 和 5 mm 套管，解 剖胆囊三角， 并在与胆总管相距 0.5 cm 处远端将胆 囊管夹闭。从肝十二指肠韧带中将胆总管分离出来， 使其充分暴露，将胆汁抽出后，于胆总管表层做纵 行切口， 长度约 1~1.5 cm，于该处置镜探查、明确 结石分布情况，再通过胆道镜网篮将肝内胆管结石 取出，部分较难取出的结石，则给予钬激光碎石及 取石篮取石(同对照组) ，术毕反复冲洗、复查， 确认无误后留置 T 管和引流管。
1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平。 包括手术时间、术中出血量、住院时间。(2)比 较两组手术前后肝胆功能指标水平。于术前及术后3 个月采用日立牌全自动生化分析仪(型号：7600 型)测定血清天冬氨酸氨基转移酶(AST) 、总胆 红素(TBiL) 以及总胆汁酸(TBA) 水平。(3) 比较两组手术前后机体应激反应指标水平。于术前 及术后5 d，采用用日立牌全自动生化分析仪(型号：7600 型) 测定白细胞介素 -6(IL-6)、C- 反应蛋 白(CRP)水平。(4)比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 两组手术时间 比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术中 出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有 统计学意义(P<0.05)。见表 1.
2.2 两组手术前后肝胆功能指标水平比较 术前， 两组 AST、TBiL、 TBA 水平比较，差异均无统计学 意义(P>0.05); 术后 3 个月， 两组 AST、TBiL 水 平均低于术前，且观察组低于对照组，两组 TBA 水平均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统 计学意义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组手术前后机体应激指标水平比较 术前， 两组 CRP、 IL-6 水平 比较， 差异无统计学意义 ( P>0.05); 术后 5 d， 两组 CRP、IL-6 水平均高 于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 3.
2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组并发症 发生率为 6.06% (2/33)， 低于对照组 的 24.24% (8/33)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.
3 讨论
肝内胆管结石的解剖位置较特殊，根治难度较 大，治疗上一般以外科手术为首选 [7]。胆总管切开 取石联合 T 管引流以及肝切除术是处理肝内胆管结 石的常规手段，但创伤大，容易诱发多种并发症， 如胆管出血、胆漏等 [8]。开腹胆道镜下钬激光碎石 术能够有效避免网篮取石造成的结石残留问题，但 是仍然会对患者机体形成较大刺激，增加术后感染 风险，患者术后恢复较缓慢 [9-10]。腹腔镜联合胆道 镜下钬激光碎石术能够有效减轻创伤，减少术中出 血以及各种并发症发生，为患者术后早期恢复创造 有利的条件 [11];且双镜下钬激光碎石能够更彻底清 除各种大小、形状的结石，并可对狭窄段胆道进行 激光切割，有效解除患者胆道狭窄的问题，进一步 预防复发 [12]。
多种炎性介质在肝内胆管结石的发生发展过 程中均有参与，如 CRP、IL-6 等，且手术创伤应 激也会激活机体的炎症应答系统，导致 IL-6、CRP 等呈高表达 [13-14]。本研究结果显示，两组手术时间 比较，差异无统计学意义;观察组术中出血量少于 对照组，住院时间短于对照组，血清 AST、TBiL、 IL-6、CRP 水平及并发症发生率均低于对照组， TBA 水平高于对照组。分析原因在于腹腔镜联合胆 道镜下钬激光碎石术视野较清晰，能够方便术者进 行各项精细操作，同时该手术的切口较小，能够有 效减轻创伤应激和术中出血，对降低术后并发症的 发生率有明显效果 [15-16]。此外，腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术对患者腹腔内各脏器组织造成的扰 乱较小，可避免损害肝内胆管组织，减轻对肝功能的损伤，加快患者术后恢复，缩短出院时间，加快 患者术后肝胆功能的恢复 [17]。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术 治疗肝内胆管结石患者， 可有效减轻机体应激反应， 促进术后肝胆功能恢复，降低并发症发生率，其效 果优于传统开腹胆道镜下钬激光碎石术治疗。
参考文献
[1] 李鸿飞，黄庆录，覃强，等 . 腹腔镜下胆道镜联合液电碎石术在肝内胆管结石中的应用效果评价 [J]. 实用临床医药杂志， 2017.21 ( 1 )： 127-129.
[2] 王妍亭，刘进衡，肖宏，等 . 腹腔镜肝左外叶切除联合不同路径置入胆道镜治疗肝内外胆管结石 [J]. 中华普通外科杂志， 2019.34 ( 5 )： 457-458.
[3] 刘毅，尹新民 . 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效观察 [J]. 肝胆外科杂志， 2019.27 ( 3 )： 220-223.
[4] 景东帅，吕宗峻，郑建忠，等 . 微创技术联合钬激光与传统技术治疗肝内胆管结石的临床比较 [J]. 河北医学，2017.23 ( 9 )： 1452-1455.
[5] 鹿潘伟，王炜林 . 腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的临床体会 [J]. 肝胆外科杂志，2020.28 ( 6 )：458-459.
[6] 沈明兴 . 肝胆肾结石与溶石疗法 [M]. 上海：复旦大学出版社，2009：93-97.
[7] 陈浚江，左超海，余杰雄 . 腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内胆管结石的效果 [J]. 深圳中西医结合杂志， 2020.30( 3 )：126-127.
[8] 肖达 . 腹腔镜术中胆道镜技术联合钬激光碎石术治疗肝内胆管结石的可行性 [J]. 中国医药科学， 2019.9 ( 7 )： 226-228.
[9] 丁向民，钱建军，柏斗胜，等 . 腹腔镜联合胆道镜治疗左肝内胆管结石合并肝外胆管结石6例[J]. 中国现代普通外科进展， 2020.23 ( 6 )： 456-457.
[10] 彭建，郭鑫 . 腹腔镜肝切除联合术中胆道镜治疗左肝内胆管结石 56 例临床分析 [J]. 实用医院临床杂志，2019.16 ( 5 )：207-209.
[11] 陈春普 . 腹腔镜胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石效果评价 [J]. 河南外科学杂志， 2020.26 ( 4 )： 140-141.
[12] 刘琪，张俊杰 . 腹腔镜联合胆道镜下肝内胆管结石钬激光碎石取石术的临床疗效及安全性分析 [J]. 哈尔滨医药，2020. 40 ( 1 )： 46-47.
[13] 李建军，马晓飞， 刘琪， 等. 双镜联合钬激光行胆道探查取石+一期缝合在有腹部手术史肝内外胆管结石患者中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志， 2021.33 ( 2 )： 106-109.
[14] 王海龙，索灵宇，韩唯杰，等 . 腹腔镜联合胆道镜胆管可控式自脱支架治疗胆总管结石合并胆管炎的临床观察 [J]. 腹腔 镜外科杂志， 2020.25 ( 5 )： 374-378.
[15] 邹奇，陈杰，胡梦文，等 . 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石合并胆总管结石疗效 [J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志， 2020.9 ( 1 )： 50-53.
[16] 陈永军，卢榜裕，刘祖军，等 . 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床研究 [J]. 微创医学， 2017.12 ( 2 )： 198-200.
[17] 陈平平，张震生，郑进方，等 . 腹腔镜肝切除联合胆道镜及腹腔镜超声治疗肝内外胆管结石的价值 [J]. 局解手术学杂志， 2020.29 ( 8 )： 644-648.
本次研究将我院于 2016 年 6 月至 2017 ... 详细>>
如何设计有效的环境治理政策, 是学术界和政策... 详细>>
