颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉 狭窄患者的效果比较论文

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【关键词】  颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架置入术；神经功能；凝血功能；并发症 【Abstract】 Objective: To compare effects of carotid endarterectomy (CEA) and carotid artery stenting (CAS) on patients with carotid artery stenosis. Methods: Seventy-four patients with carotid artery stenosis admitted to our hospital from September 2018 to September 2020 were selected for prospective study, and were divided into control group and study group according to random number table method, with 37 cases in each group. The control group was treated with CAS, while the study group was treated with CEA. The clinical efficacy, the neurological deficits before and after the surgery [national institutes of health stroke scale (NIHSS)], the coagulation function index levels [activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), prothrombin time (PT)], and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: The total effective rate of treatment in the study group was 94.59% (35/37), which was higher than 75.68% (28/37) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). After the surgery, the NIHSS scores of the two groups were lower than those before the surgery, that of the study group was lower than that of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the surgery, the APTT, TT and PT levels in the two groups were all longer than those before the surgery, those of the study group were longer than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of complications in the study group was 2.70% (1/37), which was lower than 21.62% (8/37) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Compared with CAS, CEA in the treatment of carotid artery stenosis can improve the total effective rate of treatment, better improve the neurological function and the coagulation function, and reduce the incidence of complications.

【Key words】 Carotid artery stenosis; Carotid endarterectomy; Carotid artery stenting; Neurological function; Coagulation; Complication

颈动脉是脑供血的主要通道，其一旦发生狭窄可导致脑部血流速度减缓、脑供血不足，增加缺血性卒中的发生风险，临床治疗该病以改善患者脑供血为主要原则[1-2] 。颈动脉支架置入术(CAS) 、 颈动脉内膜剥脱术(CEA)均为治疗颈动脉狭窄患者的常用术式，其中 CAS 通过置入支架撑开颈动 脉狭窄区域，以改善颈部血管供血区域器官血流灌注；CEA 通过剥除颈动脉壁上斑块缓解颈动脉狭窄，两种术式均取得良好疗效 [3-4]。本文比较 CEA 与 CAS 治疗颈动脉狭窄患者的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2018 年 9 月至 2020 年 9 月 本院收治的 74 例颈动脉狭窄患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《颈动脉狭窄诊治指南》中相关 诊断标准 [5] ，且经颈部 CT 血管造影确诊；符合手术指征；单侧狭窄。排除标准：颅内出血或存在出血倾向者；肝、肾等器官功能不全者；伴有全 身性感染者；合并免疫系统疾病者；颈动脉闭塞 者。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同 意书，本研究经本院医学伦理委员会批准(批准 文号：20180723) 。按随机数字表法分为对照组 和观察组各 37 例。对照组男 23 例，女 14 例；年 龄 42~68 岁，平均(51.38±3.62) 岁； 颈动脉狭 窄程度 52%~70%， 平均(63.18±2.44)%； 基础 疾病：冠心病 21 例，高血压 15 例；体质量指数 (BMI)19~27 kg/m2，平均(24.69±0.53)kg/m2。 研究组男 21 例，女 16 例；年龄 43~69 岁，平均 (51.47±3.79) 岁；颈动脉狭窄程度 53%~71%，平均(63.29±2.41)%；基础疾病：冠心病 20 例，高血压 14 例；BMI 20~28 kg/m2，平均 (24.75±0.58)kg/m2 。两组一般资料比较，差异 无统计学意义( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  两组术前均控制血压，口服阿司匹 林肠溶片(河北金砖药业有限公司，国药准字 H13024268，50 mg)300 mg， 嚼服硫酸氢氯吡格 雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字 H20120035，75 mg)300 mg。

在此基础上，对照组采用 CAS 治疗。患者取 仰卧位，局部麻醉，行股动脉穿刺，根据数字减 影血管造影确定颈总动脉和狭窄位置、程度，在 颈总动脉分叉前 3 cm 处插入微导丝和远端脑保护 装置 [Invatec S.p.A.，国食药监械(进) 字 2011 第 3770233 号(更)， 型号 MOM 0130069X6]。选择 大小合适的自膨式镍钛合金支架，送至病变血管狭 窄位置，调整位置使支架完全覆盖狭窄部位，复查 造影，无误后释放支架，加压包扎穿刺部位，术后 予以常规抗凝，观察至术后 3 个月。

研究组采用 CEA 治疗。患者取平卧位，颈部伸展， 全身麻醉，于胸锁乳突肌前缘作一长约 5 cm 切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，充分显露颈总静脉、颈内外静脉；之后测定激活全血凝固时间，待其 >250 s 后静脉推注肝素 60~80 U/kg，待全身肝 素化后，依次对颈外动脉、颈内动脉、颈总动脉实施阻断，随后纵行切开颈总动脉、颈内动脉，用剥 离器剥除颈总动脉上粥样硬化斑块及病变内膜，直至血管壁光滑；用肝素盐水冲洗，缝合血管切口 (可依据患者情况使用血管补片缝合)，缝合结束后，依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉的阻断夹， 确认血管通畅后，留置引流管，缝合切口，术后常 规予以抗凝和脑保护治疗，并密切观察患者血压变化，观察至术后 3 个月。

1.3  观察指标  (1)术后 3 d， 比较两组临床疗效。 显效：颈动脉彩超检查显示颈动脉血管管腔直径扩 大至正常的85% 以上， 脑缺血症状明显改善；有效： 颈动脉血管管腔直径扩大至正常的 60%~85%，脑 缺血症状有所改善；无效：颈动脉血管管腔直径不 足正常的 60%，脑缺血症状无明显变化。治疗总有 效率 =(显效 + 有效) 例数 / 总例数 ×100%。(2) 比较两组神经功能缺损情况。术前、术后 3 个月， 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行 评价 [6]，NIHSS 包括意识、凝视、视野、面瘫、肢 体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视及上下 肢运动等 11 项，总分 0~42 分，分值越高表示神经 功能缺损越严重。(3)比较两组凝血功能。术前、 术后 3 个月， 采集患者静脉血 3 mL， 3000 r/min(离 心半径 10 cm)离心 10 min 取血清，采用全自动凝 血分析仪(希森美康，型号 CS-5100)测定活化部 分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、 凝血酶原时间(PT)。(4)比较两组并发症发生率。 1.4  统计学方法  采用 SPSS 20.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床疗效比较  研究组治疗总有效率为 94.59%(35/37)， 高于对照组的 75.68%(28/37)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组临床疗效比较 [n (%)]

组别	显效	有效	无效	总有效率
对照组( n=37) 研究组( n=37) χ2 值 P 值	15(40.54) 23(62.16)	13(35.14) 12(32.43)	9(24.32) 2(5.41)	28(75.68) 35(94.59) 5.232 0.022

2.2 两组手术前后神经功能缺损程度比较 术前，两 组 NIHSS 评分比较， 差异无统计学意义( P>0.05)； 术后，两组 NIHSS 评分均低于术前，且研究组低 于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 2。

表 2  两组手术前后神经功能缺损程度比较(分， x— ±s )

组别	术前	术后 3 个月	t 值	P 值
对照组( n=37)	13.45±1.02	5.37±0.82	37.554	0.000
研究组( n=37)	13.31±1.09	3.52±0.74	45.201	0.000
t 值	0.570	10.188
P 值	0.285	0.000

2.3  两组手术前后凝血功能指标水平比较  术前，两组 APTT、TT 和 PT 比较，差异均无统计学意义  ( P>0.05)； 术后， 两组 APTT、TT 和 PT 均长于术前，且研究组长于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组手术前后凝血功能指标水平比较(s， x— ±s )
组别	APTT		TT		PT
	术前	术后 3 个月	术前	术后 3 个月	术前	术后 3 个月
对照组( n=37)	19.48±2.08	25.59±3.06*	13.34±2.27	16.13±1.06*	9.79±1.08	11.07±0.82*
研究组( n=37)	19.73±1.97	30.24±2.03*	13.42±2.22	17.20±0.84*	9.83±1.12	12.29±0.65*
t 值	0.531	7.703	0.153	4.812	0.156	7.092
P 值	0.299	0.000	0.439	0.000	0.438	0.000

注：与术前比较， *P<0.05

2.4  两组并发症发生率比较  研究组并发症发生 率为 2.70%(1/37)， 高灌注综合征 1 例； 对照组 并发症发生率为 21.62%(8/37) ，其中高灌注综合 征 2 例，再狭窄 6 例；研究组并发症发生率低于对 照组，差异有统计学意义( χ2=4.554， P=0.033)。

3  讨论

颈动脉狭窄多为颈动脉粥样硬化造成硬化斑块 堆积于血管壁上，导致管腔逐渐变窄，阻碍血流通过，形成颈动脉狭窄 [7-8] 。而颈动脉是颅脑主要供 血动脉，一旦发生狭窄会导致神经组织缺血缺氧， 损害神经功能， 若未及时疏通， 易诱发缺血性卒中，甚至导致患者死亡 [9-10]。


APTT、TT、PT 是评价血液高凝状态的常用 指标，凝血时间缩短提示凝血因子含量增加，血 液呈高凝状态，可导致血栓形成。本研究结果显 示，研究组治疗总有效率高于对照组；术后，研 究组 NIHSS 评分、并发症发生率均低于对照组， APTT、TT、PT 均长于对照组。分析原因在于 CAS 通过合金支架撑开狭窄颈动脉以改善颈动脉狭窄 和脑供血供氧，但颈动脉窦部会持续受到支架压 迫，术后易产生高灌注综合征，且颈部高活动性易 影响支架稳定性，增加再狭窄发生风险 [11-12]。CEA 通过剥离造成颈动脉狭窄的斑块以解除颈动脉狭 窄 [13] ，可最大限度地促进血流重建、改善脑供血和 神经功能，其还能调节内源性纤维蛋白溶解系统， 阻碍纤溶酶释放，延长 APTT、TT、PT， 预防血栓 形成 [14-15]。

综上所述， 相较于 CAS， CEA 治疗颈动脉狭窄 患者可提高治疗总有效率，更好地改善神经功能和 凝血功能，并降低并发症发生率。

参考文献

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