跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的影响因素论文

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【关键词】   跟骨骨折；内固定术；内翻畸形；内侧壁；骨质疏松；切开复位；影响因素 【Abstract】 Objective: To explore influencing factors of varus deformity after internal fixation in patients with calcaneal fractures. Methods: 60 patients with calcaneal fractures after internal fixation were selected as the research subjects. The proportion of postoperative varus deformity was statistically analyzed. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of varus deformity after internal fixation in the patients with calcaneal fractures. Results: Among the 60 patients with calcaneal fractures after internal fixation, varus deformity occurred in 25 cases, accounting for 41.67%. There were no significant differences in gender, body mass index, calcaneal Sanders classification, age, time from onset to admission, operation time, and tourniquet time amog the patients with varus deformity and those without varus deformity (P>0.05). The proportions of medial wall reduction >2 mm, lateral approach, osteoporosis, and open reduction and internal fixation in the patients with varus deformity were higher than those in the patients without varus deformity, and the differences were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis showed that medial wall reduction degree >2 mm, lateral surgical approach, osteoporosis, open reduction and internal fixation were all risk factors for varus deformity after internal fixation in the patients with calcaneal fractures (OR> 1, P<0.05). Conclusions: The medial wall reduction degree >2 mm, lateral surgical approach, osteoporosis, open reduction and internal fixation are all risk factors for varus deformity after internal fixation in the patients with calcaneal fractures.

【Key words】 Calcaneal fracture; Internal fixation; Varus deformity; Medial wall; Osteoporosis; Open reduction; Influencing factor

内固定术是治疗跟骨骨折患者的常见方式，通 过切开患者足跟部对跟骨进行急性复位，联合加压 螺丝固定，恢复骨骼连续性，但部分患者术后会出 现跟骨内翻畸形，导致患者足底疼痛，引发局限性 的距下关节炎 [1-2]。内固定术后发生内翻畸形是多 种因素共同作用的结果，若能明确跟骨骨折患者内 固定术后发生内翻畸形的影响因素，并针对风险因 素进行干预，对降低内翻畸形风险有积极意义 [3]。 本文观察跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的 影响因素。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2019 年 5 月至 2020 年 5 月 本院收治的 60 例跟骨骨折内固定术后患者为研究 对象。纳入标准：符合《外科学》中跟骨骨折的诊 断标准 [4] ；新鲜骨折；符合内固定术手术指征并接 受内固定术治疗。排除标准：合并糖尿病；合并严 重感染；开放性跟骨骨折；合并其他骨折。患者对 本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经 本院伦理委员会批准 [ 批准文号：  伦审 2016(085)  号 ]。其中男 31 例，  女 29 例；  年龄 24~43 岁，  平 均(33 .55±3.06)  岁；  受伤至入院时间 3~7 d，  平 均(4.96±0.59) d； 跟骨 Sanders 分型：   Ⅰ型 21 例， Ⅱ型 23 例，  Ⅲ型 10 例，  Ⅳ型 6 例。

1.2   方法   采用本院自制一般资料调查问卷，  内容 包括性别、年龄、受伤至入院时间、手术时间、止 血带时间、体质量指数(≥ 24 kg/m2、<24 kg/m2 )、 术后内侧壁复位情况(复位程度≤ 2  mm，  复位程 度 >2  mm)、跟骨 Sanders 分型( Ⅰ型 / Ⅱ型、Ⅲ 型 / Ⅳ型)  、骨质疏松(符合《内科学》中骨质疏 松相关诊断标准 [5] )、手术方式(切开复位内固定术、 微创复位固定术)及手术入路(内侧、外侧)。

1.3   观察指标     (1)跟骨骨折患者内固定术后 发生内翻畸形的占比。(2)  影响跟骨骨折患者内 固定术后发生内翻畸形的单因素分析。(3)  影响 跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的 Logistic 回归分析。(4)内翻畸形诊断标准：术后随访

12 个月，  使用 CT 机 Biograph  mCT ·S(国械注进 20173060106，  美国西门子医疗系统股份有限公司)  对患者跟骨部位进行检查，跟骨部内翻角 >8°为 内翻畸形。

1.4   统计学方法   应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%) 表示，  采用 χ2 检验，  多因素分析 采用 Logistic 回归分析，  以P<0.05 为差异有统计学 意义。

2  结果

2.1   跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形占 比   60 例跟骨骨折内固定术后患者发生内翻畸形25 例，占比 41.67%。

2.2   影响跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形 的单因素分析   发生内翻畸形患者的性别、体质量 指数、跟骨 Sanders 分型、年龄、受伤至入院时间、 手术时间、止血带时间与未发生内翻畸形患者比较， 差异均无统计学意义(P>0.05)  ；发生内翻畸形患 者内侧壁复位程度 >2  mm、外侧手术入路、骨质疏 松、切开复位内固定术的占比均高于未发生内翻畸 形患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表 1  影响跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的单因素分析 [n  (%)，( x—±s ) ]
因素		发生组( n=25)	未发生组( n=35)	χ2/t 值	P 值
男 性别 女		12(48.00) 13(52.00)	19(54.29) 16(45.71)	0.231	0.631
≥ 24 体质量指数(kg/m2 ) <24		11 (44.00) 14 (56.00)	17 (48 .57) 18 (51 .43)	0.122	0.726
术后内侧壁复位情况 (mm)	复位程度≤ 2 复位程度 >2	9 (36.00) 16 (64.00)	29 (82 .86) 6 (17 .14)	13.788	0.000
手术入路	外侧入路 内侧入路	15 (60.00) 10 (40.00)	7 (20.00) 28 (80.00)	10.048	0.002
有 骨质疏松 无		9 (36.00) 16 (64.00)	2 (5 .71) 33 (94.29)	7.026	0.008
手术方式	切开复位内固定术 微创复位固定术	13 (52 .00) 12 (48 .00)	6 (17 .14) 29 (82 .86)	8.189	0.004
跟骨 Sanders 分型	Ⅰ型 / Ⅱ型 Ⅲ型 / Ⅳ型	19 (76.00) 6 (24.00)	25 (71 .43) 10 (28 .57)	0.156	0.693
年龄(岁)		34.60±5.48	32.80±5.36	1.271	0.104
受伤至入院时间(d)		5.20±1.17	4.80±1.08	1.366	0.089
手术时间(min)		118.40±11.84	115.70±10.49	0.932	0.178
止血带时间(min)		84.60±8.49	81.60±7.13	1.484	0.072

2.3   影响跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的 Logistic回归分析   Logistic回归分析结果显示，  内侧 壁复位程度 >2  mm、外侧手术入路、骨质疏松、切开 复位内固定术均为影响跟骨骨折患者内固定术后发生内翻畸形的危险因素(OR>1，  P<0.05)。见表 2。

表 2  影响跟骨骨折患者内固定术后内翻畸形发生的 Logistic 回归分析
 

影响因素	β 值	SE	Wald/χ2 值	P 值	OR 值	95%CI
内侧壁复位程度 >2 mm	3.716	1.225	9.197	0.002	41.110	3.723~453.936
外侧手术入路	3.272	1.199	7.443	0.006	26.373	2.513~276.794
骨质疏松	3.582	1.509	5.634	0.018	35.960	1.867~692.731
切开复位内固定术	1.964	0.962	4.172	0.041	7.131	1.083~46.972

3  讨论

内翻畸形是跟骨骨折内固定术常见并发症，可 导致患者运动障碍、足底疼痛等，影响患者生命质 量。本研究结果显示，60 例跟骨骨折内固定术后 患者共发生内翻畸形 25 例，占比 41.67%，这一结 果与文献报道相似 [6] 。发生内翻畸形患者的性别、 体质量指数、跟骨 Sanders 分型、年龄、受伤至入 院时间、手术时间、止血带时间与未发生内翻畸形 患者比较，差异均无统计学意义。分析原因为本研 究纳入患者的年龄为 24~43 岁，此阶段女性患者月 经正常， 雌激素相对平稳， 且患者术后运动量较小， 体质量对于患侧压力较小， 不影响术后内翻畸形 [7]； 已知跟骨 Sanders 分型与跟骨骨折内固定术后并发 症相关，但本研究未发现跟骨 Sanders 分型与跟骨 骨折内固定术后内翻畸形的关系，这可能与本研究 纳入样本量较少有关，未来可加大样本量，以提升 研究价值 [8] ；此外，手术均为同一医生完成，手术 操作熟练度一致，因此在入院时间、手术时间和止 血带时间方面差异不大。


本研究结果同时显示， Logistic 回归分析结果 显示，内侧壁复位程度 >2 mm、外侧手术入路、骨 质疏松、切开复位内固定术均为影响跟骨骨折患者 内固定术后发生内翻畸形的危险因素。分析原因有 以下几点。(1) 内侧壁复位程度 >2 mm：跟骨骨 折术后内侧壁复位不良可导致患者距下关节面不平 整，内侧壁高度丢失或内侧壁宽度未恢复，也可导 致距下关节面对位、对线不良，使距骨跟骨的生物 力学发生改变，跟骨骨折患者内侧柱力线不稳定， 导致跟骨内侧柱继发复位丢失，诱发内翻畸形 [9]。  (2)外侧手术入路：外侧入路是临床治疗跟骨骨 折的标准方式，术中临床医师通常更关注恢复距下 关节平整，由于跟骨外侧壁解剖平整，易于暴露， 便于内固定物置入，跟骨外侧壁的解剖复位相对较 好，但外侧入路易忽视跟骨结节骨块嵌插松解，这 也是导致跟骨结节骨块的松解及内壁对位只能通过 其他解剖标志物进行判断，导致内侧壁膨出，支撑 强度低于外侧壁，造成内侧压缩塌陷，术后发生跟 骨的内翻或短缩畸形 [10]。(3) 骨质疏松：骨质疏 松可导致跟骨患者骨密度下降，造成骨组织微结构 破坏，增加骨脆性，增加骨折复位难度，当内侧壁 粉碎，使跟骨骨折患者内侧壁支撑力下降， 内侧柱 力线稳定性不足，支撑力也相对较差；正常软骨下 骨具有一定疏松度，可吸收或缓冲来自关节软骨的冲击应力，对跟骨骨折部位起到保护作用，但骨质 疏松患者由于骨代谢异常使软骨下骨的骨密度增高， 失去正常疏松度，遭受异常的应力冲击时，无法有 效吸收，对跟骨关节造成冲击，诱发内翻畸形 [11]。  (4)切开复位内固定术：切开复位内固定术能够有 效保护患者皮瓣内软组织的血液供应，通过“L”形 外侧延长切口，可为临床手术提供良好的手术视野， 医师可在直视下进行骨折解剖复位。但切开复位内 固定术切口较大，患者术后愈合较慢，影响患者术 后康复训练的展开，不利于跟骨关节术后愈合，增 加内翻畸形风险。同时位于内侧壁的距下关节面难 以解剖复位，导致内侧复位不良，形成跟骨“外高 内低”，跟骨向内倾斜，内侧壁支撑强度低于外侧 壁，易造成内侧压缩塌陷，造成跟骨内翻畸形 [12]。

综上所述，内侧壁复位程度 >2 mm、外侧手术 入路、骨质疏松、切开复位内固定术均为影响跟骨 骨折患者内固定术后发生内翻畸形的危险因素。

参考文献

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