SCI论文（www.lunwensci.com）:
【摘要】目的：观察血管内机械再通术联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中（AIS）患者的效果。方法：选取144例AIS患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各72例。对照组采用阿替普酶静脉溶栓治疗，观察组在对照组基础上采用血管内机械再通术治疗。比较两组临床疗效、治疗前后大脑中动脉血流动力学指标[搏动指数（PI）、平均流速（Vmean）、阻力指数（RI）和最大流速（Vmax）]水平、神经损伤标志物[中枢神经特异性蛋白（S100β）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）]水平、神经功能缺损[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）]评分，以及并发症发生率。结果：观察组治疗总有效率为97.22%（70/72），高于对照组的86.11%（62/72），差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组PI、RI水平均低于对照组，Vmean和Vmax水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组S100β、NSE水平和NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血管内机械再通术联合阿替普酶静脉溶栓治疗AIS患者可提高治疗总有效率，改善大脑中动脉血流动力学指标水平，降低神经损伤标志物水平和NIHSS评分，效果优于单纯阿替普酶静脉溶栓治疗。
【关键词】急性缺血性卒中；阿替普酶；血管内机械再通术；血流动力学；神经功能缺损；神经损伤标志物；并发症
Effects of endovascular mechanical recanalization combined with intravenous Alteplase thrombolysis in patients with acute ischemic stroke
FU Zhongguo,ZHAI Yunxin
(Second Department of Neurology of the First People’s Hospital of Shenyang,Shenyang 110044 Liaoning,China)
【Abstract】Objective:To observe effects of endovascular mechanical recanalization combined with intravenous Alteplase thrombolysis in patients with acute ischemic stroke(AIS).Methods:114 patients with AIS were selected as the research objects and were divided into control group and observation group according to the random number table method,72 cases in each group.The control group was treated with intravenous Alteplase thrombolysis,while the observation group was treated with endovascular mechanical recanalization on the basis of that of the control group.The clinical effects,the middle cerebral artery hemodynamic index levels[pulsatility index(PI),mean flow velocity(Vmean),resistance index(RI)and maximum flow velocity(Vmax)],the nerve injury marker levels[central nervous system specific protein(S100β),neuron-specific enolase(NSE)],the neurological deficit[national institutes of health stroke scale(NIHSS)]score and the complication rate were compared between the two groups before and after the treatment.Results:The total effective rate of the observation group was 97.22%(70/72),which was higher than the control group of 86.11%(62/72),and the difference was statistically significant(P<0.05).After the treatment,the levels of PI and RI of the observation group were lower than those of the control group;the levels of Vmean and Vmax were higher than those of the control group;and the differences were statistically significant(P<0.05).After the treatment,the levels of S100β,NSE and NIHSS score in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).However,there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05).Conclusions:Endovascular mechanical recanalization combined with intravenous Alteplase in the treatment of the AIS patients can improve the total effective rate of treatment,improve the hemodynamic index levels of the middle cerebral artery,and reduce the levels of nerve injury markers and the NIHSS score.Moreover,it is superior to single intravenous Alteplase thrombolysis.
【Key words】Acute ischemic stroke;Alteplase;Endovascular mechanical recanalization;Hemodynamics;Neurological deficits;Neurological injury marker;Complication
急性缺血性卒中（AIS）具有较高的发病率和致残率，患者主要表现为局灶性神经功能缺损，严重者可危及生命[1]。时间窗内给予阿替普酶静脉溶栓治疗可促进血管再通，缓解AIS患者的临床症状，但对于较大的血栓溶解效果差，甚至可能导致栓子移位再堵塞微血管[2-3]。血管内机械再通术包括动脉取栓、血管内支架置入等，与静脉溶栓联合可提高血管再通率[4]。本文观察血管内机械再通术联合阿替普酶静脉溶栓治疗AIS患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2018年5月至2021年5月本院收治的144例AIS患者为研究对象。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中相关诊断标准[5]；发病至就诊时间≤4.5 h；符合溶栓指征。排除标准：患有严重器质性疾病者；3个月内有颅内、脊髓手术史或严重颅脑外伤史者；合并凝血功能障碍者；合并脑出血者；临床资料不全者。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。按随机数字表法分为对照组和观察组，各72例。对照组男35例，女37例；年龄48~76岁，平均（62.14±2.53）岁；发病时间0.5~4.5 h，平均（2.51±1.01）h；合并症：高血压16例，高脂血症22例，糖尿病23例。观察组男38例，女34例；年龄47~78岁，平均（62.46±2.47）岁；发病时间0.5~4.5 h，平均（2.54±1.13）h；合并症：高血压18例，高脂血症23例，糖尿病21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2方法两组患者均给予抗血小板、降脂等常规药物治疗。
在此基础上，对照组采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注册证号S20160055，50 mg）静脉溶栓治疗，剂量为0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后1 h内持续静脉滴注，若在滴注过程中患者出现头痛、血压突升等情况，则需立即停止治疗并及时检查，预防脑出血。
观察组在对照组基础上采用血管内机械再通术治疗。（1）动脉溶栓：术前口服300 mg硫酸氢氯吡格雷片（北京四环制药有限公司，国药准字H20213840，75 mg），患者取平卧位，局部麻醉。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F导管鞘，经导管鞘插入5 F导引管，在全脑血管造影下查看闭塞程度、范围。在微导丝引导下将微导管置入血栓部位，推注注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂（广州铭康生物工程有限公司，国药准字S20150001，1.0×107 U/16 mg），滴注速度1 mg/min，最大剂量25 mg。（2）动脉机械取栓：对动脉溶栓未开通的病变动脉行机械取栓，在微导丝作用下，将微导管置入血栓部位，并将Solitaire Ab颅内支架置入病变血管内，释放支架，确保充分黏附血栓后取出血栓支架，抽取20 mL血液，经血管造影查看动脉开通情况，如未开通则再次行支架取栓，超过4次则终止手术。术后24 h内密切监测患者各项生命体征。嘱患者每3个月复查1次。1.3观察指标（1）治疗1周后，比较两组临床疗效，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估。基本痊愈：NIHSS评分减少≥90%；显效：NIHSS评分减少46%~89%；有效：NIHSS评分减少18%~45%；无效：NIHSS评分减少<18%或增加。治疗总有效率=（基本痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组大脑中动脉血流动力学指标水平。治疗前、治疗1周后，采用脑血管功能检测仪检测搏动指数（PI）、平均流速（Vmean）、阻力指数（RI）及最大流速（Vmax）。（3）比较两组神经损伤标志物水平。治疗前、治疗1周后，采集患者外周静脉血5 mL，常规离心取血清，用酶联免疫吸附法检测中枢神经特异性蛋白（S100β）水平，电化学发光法检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。（4）比较两组神经功能缺损程度。治疗前、治疗1周后，采用NIHSS评估，包括意识、凝视、视野、面瘫、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视及上下肢运动等11项，总分0~42分，分值越高表示神经功能缺损越严重。（5）比较两组并发症发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为97.22%（70/72），高于对照组的86.11%（62/72），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
| 表 1 两组临床疗效比较 [n （%）] |
| 组别 |
基本痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率 |
| 对照组（ n=72） |
20（ |
27.78 |
） |
26（ |
36.11 |
） |
16（ |
22.22 |
） |
10（ |
13.89） |
62 |
（ 86.11 |
） |
| 观察组（ n=72） |
25（ |
34.72 |
） |
30（ |
41.67 |
） |
15（ |
20.83 |
） |
2（ |
2.78） |
70 |
（ 97.22 |
） |
| χ2 值 |
|
|
|
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5.818 |
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| P 值 |
|
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0.016 |
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2.2两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标水平比较治疗前，两组PI、RI、Vmean和Vmax水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组PI和RI水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，两组Vmean和Vmax水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表 2 两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标水平比较（ x ±s ）
组别
治疗前 |
PI |
Vmean（cm/s） |
|
RI |
 Vmax（cm/s）
治疗前 治疗后 |
| 治疗后 |
治疗前 治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
| 对照组（ n=72 |
） |
0.89±0.17 |
0.78±0.14* |
27.65±4.90 |
33.77±5.22* |
0.76±0.16 |
0.68±0.10* |
36.59±3.77 |
45.46±5.34* |
| 观察组（ n=72 |
） |
0.86±0.18 |
0.72±0.15* |
27.82±4.37 |
37.82±5.67* |
0.75±0.10 |
0.62±0.09* |
36.50±3.89 |
48.38±5.49* |
| t 值 |
|
1.028 |
2.481 |
0.220 |
4.459 |
0.450 |
3.784 |
0.141 |
3.235 |
| P 值 |
|
0.153 |
0.007 |
0.413 |
0.000 |
0.327 |
0.000 |
0.444 |
0.001 |
注：与治疗前比较， *P<0.05 |
2.4两组治疗前后NIHSS评分比较治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<>0.05）。见表4。
表 4 两组治疗前后 NIHSS 评分比较（分， x—±s ）
| 组别 |
治疗前 治疗后 |
t值 |
P 值 |
| 对照组（ n=72） |
20.31±4.21 15.43±2.97 |
8.037 |
0.000 |
| 观察组（ n=72） |
20.72±4.13 11.32±2.14 |
17.147 |
0.000 |
| t 值 |
0.590 9.527 |
|
|
| P 值 |
0.278 0.000 |
|
|
|
2.5两组并发症发生率比较对照组并发症发生率为8.33%，观察组并发症发生率为5.56%；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
表 5 两组并发症发生率比较 [n （%）]
| 组别 |
颅内出血 |
消化道出血 |
血管再闭塞 |
动脉痉挛 |
发生率 |
| 对照组（ n=72） |
2（ |
2.78 |
） |
1（1.39） |
3（ |
4.17 |
） |
0 |
6 |
（8.33 |
） |
| 观察组（ n=72） |
1（ |
1.39 |
） |
0 |
2（ |
2.78 |
） |
1（1.39） |
4 |
（5.56 |
） |
| χ2 值 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.430 |
|
| P 值 |
|
|
|
|
|
|
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0.512 |
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3讨论
AIS患者局部脑组织因血液循环障碍而引发缺血缺氧性坏死，若治疗不及时会导致偏瘫、感觉障碍等后遗症[6]。临床治疗AIS患者以尽可能促进血管再通、减轻脑损伤程度、修复受损神经元为主要原则，常用治疗方式包括静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等[7-8]。阿替普酶是一种常用溶栓药物，与纤维蛋白结合后被激活，可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，加快纤维蛋白降解，进而有效溶解血栓，但其治疗时间窗较短，对于陈旧性血栓溶栓效果差，且低剂量使用时颅内大血管再通率较低，而增加剂量又易导致出血风险增加[9]。
动脉溶栓是将药物通过动脉导管注入血栓位置以溶解血栓，具有用量小、局部药物浓度高、选择性高等优点；而支架机械取栓能通过径向作用力切割血栓，沿血管由远端至近端取出整个血栓[10-11]。机械取栓与动脉溶栓可相互补充，有效地开通闭塞血管，改善颅内血流动力学指标水平，进而提高临床疗效[12]。本研究结果显示，治疗后，观察组治疗总有效率高于对照组，NIHSS评分低于对照组。提示血管内机械再通术联合阿替普酶静脉溶栓治疗AIS患者可提高血管再通率，减轻神经功能损伤。
本研究结果还显示，治疗后，观察组PI、RI水平均低于对照组，Vmean、Vmax水平均高于对照组。分析原因为脑动脉血流动力学障碍会造成脑组织缺血、缺氧，甚至坏死。PI、RI可反映患者脑动脉弹性及血管受阻情况，AIS患者因血管内膜受损或其他原因易出现脑动脉弹性降低，导致血管弹性降低，阻力增加[13-14]。动脉溶栓和机械取栓术可节约溶栓时间，减轻血栓对血管内皮造成的损伤，与静脉溶栓联用可发挥协同作用，促进血管再通，改善颅内血流动力学指标水平。
此外，脑缺血后会引发神经细胞坏死，导致中枢神经特异性蛋白S100β和NSE表达水平升高。S100β蛋白具有神经毒性，会增加大脑对缺血、缺氧的敏感性，导致神经元凋亡，加重神经功能缺损；NSE分布于神经分泌细胞、中枢神经，与脑部神经应激反应调控紧密相关，贯穿于脑细胞修复过程，患者发生脑损伤时，其会进入血液循环。本研究结果同时显示，治疗后，观察组S100β、NSE水平均低于对照组。分析原因为机械取栓联合动脉溶栓能在短时间内恢复卒中患者脑组织血供，改善缺血半暗带内神经功能，进而降低神经损伤标志物水平[15]。本研究结果又显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示联合血管内机械再通术治疗AIS患者末增加安全风险。
综上所述，血管内机械再通术联合阿替普酶静脉溶栓治疗AIS患者可提高治疗总有效率，改善大脑中动脉血流动力学指标水平，降低神经损伤标志物水平和NIHSS评分，效果优于单纯阿替普酶静脉溶栓治疗。
参考文献
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