经皮经肝胆囊穿刺引流术联合延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者的效果论文

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【摘要】   目的：观察经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）联合延期腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性结石性胆囊炎患者的效果。 方法： 选取 80 例急性结石性胆囊炎患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各 40 例。对照组予以LC 治疗，观察组予以  PTGBD 联合延期 LC治疗，比较两组围术期指标 [ 体温恢复时间、腹痛缓解时间、白细胞恢复时间与抗生素使用时间 ] 水平、手术前后炎 性因子 [ 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6 和 IL-8] 水平、 T 细胞亚群指标 [CD3+ 、CD4+] 水平和术后 1 个月并发症发生率。 结果： 观察组体温恢复时间、腹痛缓解时间、白细胞恢复时间和抗生素使用时间均短于对照组，  差异有统计学意义（P<0.05）；  术后 3 d， 观察组 TNF-α 、IL-6、IL-8 水平均低于对照组，  差异有统计学意义（P<0.05）；  两组 CD3+ 、CD4+ 水平均低于术前，  但观察组高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；  观察组术后并发症发生率为 2.50%（1/40），  低于对照组的 20.00%（8/40），  差异有统计学意义（P<0.05）。 结论： PTGBD 联合延期 LC 治疗急性结石性胆囊炎患者可降低围术期指标水平、炎性因子水平和术后并发症发生率，提高 T 细胞亚群指标 水平，效果优于单纯 LC 治疗。

【关键词】  经皮经肝胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；炎性因子；T 细胞亚群；并发症 
【 Abstract 】  Objective: To observe effects of percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) combined with delayed laparoscopic cholecystectomy (LC) in treatment of patients with acute calculous cholecystitis. Methods: 80 acute calculous cholecystitis patients were selected as the research objects, and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 40 cases in each group. The control group was given LC treatment, while the observation group used PTGBD combined with delayed LC treatment. The levels of perioperative indicators [body temperature recovery time, abdominal pain relief time, leukocyte recovery time and antibiotic use time], the inflammatory factor levels [tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6 and IL-8], the T cell subset indicator levels (CD3+, CD4+) and 1 month postoperative complication rate were compared between the two groups. Results: The body temperature recovery time, the abdominal pain relief time, the leukocyte recovery time and the antibiotic use time in the observation group were shorter than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 days after the surgery, the levels of TNF-α, IL-6 and IL-8 in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of CD3+  and CD4+  in the two groups were lower than those before operation; those of the observation group were higher than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of postoperative complications in the observation group was 2.50% (1/40), which was lower than 20.00% (8/40) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: PTGBD combined with delayed LC in the treatment of the patients with acute cholecystitis can reduce the levels of perioperative indicators, the inflammatory factors and the postoperative complications, and increase the levels of T cell subset indicators. Moreover, it is superior to single LC treatment.

【Key words】  Percutaneous transhepatic gallbladder drainage; Laparoscopic cholecystectomy; Acute calculous cholecystitis; Inflammatory factor; T cell subset; Complication

急性结石性胆囊炎属常见急腹症，具有起病急、 病程进展快等特点，若不及时有效治疗，易引起胆囊穿孔、脓毒症等多种严重并发症 [1-2]。目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗急性结石性胆囊炎的常用手段，疗效显著，但会出现严重水肿，甚至与周围组织严重粘连，显著增加了手术难度 [3-4]。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）作为 一种急性期姑息治疗方法，可在短时间内引流感染 胆汁，有效缓解胆囊水肿，有利于LC 的顺利开展[5]。本文观察 PTGBD 联合 LC 治疗急性结石性胆囊炎患者的效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2018 年 2 月至 2020 年 2 月 本院收治的 80 例急性结石性胆囊炎患者为研究对象。纳入标准：符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）  》中急性结石性胆囊炎的诊断标准 [6]；经 B 超检查确诊，表现为右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、发热等症状；首次发病；临床资料完整。排除标准： 发病超过 72 h；临床症状严重，经非手术治疗无效或病情恶化；有恶性肿瘤、心肝肾功能异常；凝血功能异常；合并急性胰腺炎、胆 囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎；合 并糖尿病者。患者及家属了解本研究内容并自愿签署知情同意书，且研究经本院医学伦理委员会审批通过（伦理批号：  20177528） 。按照随机数字表法 分为对照组和观察组各 40 例。对照组：男 23 例，女 17 例；年龄 46~78 岁，平均（55.32±5.48）岁； 病程 48~72 h，平均（62.12±8.12）h。观察组：男25 例，女 15例；年龄 45~79 岁， 平均（56.22±4.18）岁；病程 49~72 h，平均（62.78±8.23）h。两组一 般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2   方法   对照组接受 LC 治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，经脐部建立 CO2 气腹，压力维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 mm Troear，置入腹腔镜（深圳市博盛医疗科技有限公司，粤械 注准20222060309） 。于上腹部剑突下穿刺 10 mm Trocar 作为主操作孔，于右侧锁骨中线肋缘下及右侧腋前线平脐各穿刺 5 mm Trocar 作为辅助操作孔。 分离胆囊周边的粘连组织，逐层解剖胆囊三角区， 暴露胆囊、胆囊三角、胆囊管与胆囊动脉，用钛夹 分别钳夹并切断胆囊管及胆囊动脉。自胆囊管开始向胆囊底方向剥离胆囊， 取出胆囊后，置入引流管，缝合切口，手术完毕。术后常规给予抗生素预防感染。

观察组接受 PTGBD 联合延期 LC 治 疗。 PTGBD：患者全身麻醉，消毒铺巾，取左侧卧位或仰卧位，在超声诊断仪（江苏佳华电子设备有限公 司，  苏械注准 20172231579，型号：JH-3202）  引导下，确定右锁骨中线 7、8 肋间为穿刺点，选择 经肝进入到胆囊的角度及方向，测量进针深度，尽 量避开肋角与肝内管道。采用 2％利多卡因局部浸润麻醉，一次性穿刺针（日本八光）刺入皮内，经肝实质穿刺进入胆囊，拔出针芯，抽出胆汁表示穿 刺成功。置入导丝与多侧孔 16F 猪尾巴导管，  置入深度为 5cm。拔出导丝，立即固定引流管，若因胆 汁稠厚而导致引流不畅， 可使用生理盐水冲洗胆囊。 患者置管引流 1 周，1 周后拔管。根据患者身体情 况与病情决定完成 LC，  LC 操作方法同对照组，术后常规使用抗生素预防感染。

1.3   观察指标    （1 ）比较两组围术期指标水平， 包括体温恢复时间、腹痛缓解时间、白细胞恢复 时间与抗生素使用时间。（2）比较两组手术前 后炎性因子水平。采用酶联免疫吸附法检测两组 术前、术后 3 d 肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，  TNF-α） 、   白 细 胞 介 素（interleukin，IL）-6 和 IL-8 水平。（3） 比较两组手术前后 T 细 胞亚群指标水平。于术前、术后 3 d 采用直接免疫 荧光法检测 CD3+ 、CD4+ 水平。（4） 比较两组术后
1 个月并发症发生率。

1.4   统计学方法   应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以（  ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1    两组围术期指标水平比较    观察组体温恢 复时间、腹痛缓解时间、白细胞恢复时间和抗 生素使用时间均短于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 1。

表 1  两组围术期指标水平比较（d， x— ±s ）
组别                      体温恢复时间                     腹痛缓解时间                    抗生素使用时间                      白细胞恢复时间
对照组（ n=40	）	3.09±0.13	2.08±0.32	2.58±0.35	4.11±0.53
观察组（ n=40	）	2.98±0.18	1.89±0.14	2.25±0.23	3.79±0.36
t 值		3.133	3.440	4.983	3.159
P 值		0.001	0.000	0.000	0.001

2.2   两组手术前后炎性因子水平比较   术前，两组 TNF-α 、IL-6 和 IL-8 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 3 d，两组 TNF-α、 IL-6、IL-8 水平均低于术前，且观察组低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表 2  两组手术前后炎性因子水平比较（ x— ±s ）
时间	TNF-α （ng/mL）	IL-6（ng/mL）		IL-8 （μg/L）
术前	对照组（ n=40） 观察组（ n=40） t 值 P 值 对照组（ n=40）	180.11±2.76 180.52±2.44 0.704 0.242 117.25±10.89*		26.22±3.57 26.43±3.09 0.281 0.390 21.18±2.36*
术后 3 d	4.39±1.01* 3.926 0.000	109.15±10.23* 3.429 0.000		18.87±1.93* 4.792 0.000

2.3   两组手术前后 T 细胞亚群指标水平比较   术前，两组 CD3+ 、CD4+ 水平比较，差异均无统计学 意义（P>0.05 ）；术后 3 d，两组 CD3+ 、CD4+ 水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学 意义（P<0.05）。见表 3。

	表 3  两组手术前后 T 细胞亚群指标水平比较	（%， x— ±s ）
组别	CD3+		CD4+
	术后 3 d	术前		术后 3 d
对照组（ n=40）	62.36±3.74                        54.45±3.33*	35.15±2.54		32.27±1.48*
观察组（ n=40）	62.92±3.54                        59.93±3.14*	35.54±2.36		33.78±1.01*
t 值	7.572	0.711		5.330
P 值	0.000	0.239		0.000

注：与术前比较，  *P<0.05

2.4   两组术后 1 个月并发症发生率比较   观察组术后并发症发生率为 2.50%（1/40），低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。

表 4  两组术后 1 个月并发症发生率比较 [n （%）]

组别	切口感染	胆瘘	肠穿孔	发生率
对照组（ n=40）	4 （10.00）	2 （5.00）	2 （5.00）	8	（20.00）
观察组（ n=40）	1 （2.50）	0	0	1	（2.50）
χ2 值					4.507
P 值					0.034

3  讨论

急性结石性胆囊炎多发于女性群体，临床多选择 LC 进行治疗 [7] ，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短的优势，但部分感染程度较严重的患者因粘连严重，会明显增加 LC 手术风险及操 作难度 [8]。

PTGBD 作为一种姑息治疗方法，可将胆汁引流出体外，快速解除胆囊压力，减少机体对毒素的吸收，预防胆囊穿孔与脓毒症等并发症的发生；且其创伤小、操作简单，仅在局部麻醉下即可顺利地完成手术，能为择期 LC 手术争取更多的准备时间，同时可有效消除胆囊水肿，便于医师观察胆囊情况，精准实施手术操作，减轻对其他组织的损伤 [9-10]。

本研究结果显示，观察组体温恢复时间、腹痛缓解时间、白细胞恢复时间和抗生素使用时间均短 于对照组。分析原因为 PTGBD 可引流胆汁，有效 控制与缓解胆囊感染与水肿情况，为医师提供良好 的手术视野，减轻对健康组织的非必要损伤，进而 减轻患者机体炎症反应，降低白细胞水平，促进患 者恢复。已知 IL-6、IL-8、TNF-α 可加重炎症反应， 急性结石性胆囊炎患者 IL-6、IL-8、TNF-α 水平 异常升高 [11-12] 。本研究结果同时显示，术后 3 d， 观察组 TNF-α 、IL-6、IL-8 水平均低于对照组；两组 CD3+ 、CD4+ 水平均低于术前，但观察组高于对照组。分析原因为 PTGBD 切口较小，对机体造 成的损伤较轻，引起的炎症应激反应较小；同时可为 LC 营造一个良好的手术条件，精准实施病灶剥离与切除，降低手术操作难度， 缩短手术操作时间， 提高手术安全性 [13]，  从而减轻机体应激反应，有助于促进患者术后恢复 [14]。


本研究结果还显示，  观察组并发症发生率低于对照组。提示 PTGBD 联合延期 LC 可显著减少急性结石性胆囊炎患者术后并发 症的发生。但目前 PTGBD 术后延期 LC 的具体实 施时间仍存在较大争议，因此后续尚须进一步扩大样本量、延长研究时间，以探讨 PTGBD 术后实施延期 LC 的最佳时间 [15]。

综上所述，  PTGBD 联合延期 LC 治疗急性结石 性胆囊炎患者可降低围术期指标水平、炎性因子水平和术后并发症发生率， 提高 T 细胞亚群指标水平，效果优于单纯 LC 治疗。

参考文献

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