经皮经肝胆囊穿刺引流术后不同时机行腹腔镜胆囊切除术对老年急性结石性胆囊炎患者手术效果的影响论文

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【摘要】   目的：探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGB）后不同时机行腹腔镜胆囊切除术（LC）对老年急性结石性胆囊炎患者手术 效果的影响。  方法： 回顾性分析 2019 年 12 月至 2020 年 12 月该院收治的急性结石性胆囊炎患者 94 例的临床资料。依据 PTGB 至 LC 时间 将患者分为早期组、延期组，各 47 例。早期组在 PTGB 术后 2~7 周行 LC，延期组在 PTGB 术后 8~12 周行 LC。比较两组患者手术相关指  标（手术时间、术中失血量、住院时间）水平、  LC 手术前后血清炎性因子 [ 白细胞介素 6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子 α（TNF-α）] 水平、LC 术中转开腹率及术后并发症发生率。  结果： 延期组患者的术中失血量少于早期组，手术时间、住院时间显著短 于早期组，  而且 LC 术中转开腹率、术后并发症发生率低于早期组，  差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后血清 IL-6、TNF-α、 CRP 水平均高于术前，  但延期组低于早期组，  差异有统计学意义（P<0.05）。延期组患者 LC 术中转开腹率为 2.13%（1/47）  ，  明显低于早 期组的 17.02%（8/47）；延期组患者术后并发症发生率为 6.38%（3/47），  明显低于早期组的 21.28%（10/47），差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论： 对于老年急性结石性胆囊炎患者，  在 PTGB 术后 8~12 周行 LC 效果优于术后 2~7 周，  能缩短手术时间和住院时间，  减少术中出血量， 降低术后血清炎性因子水平、术中转开腹率及术后并发症发生率。

【关键词】  经皮经肝胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术；手术时机；急性结石性胆囊炎；老年患者

【 Abstract 】  Objective: To observe effects of laparoscopic cholecystectomy at different times after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGB) on operative outcomes in elderly patients with acute calculous cholecystitis. Methods: The clinical data of 94 patients with acute calculous cholecystitis admitted to our hospital from December 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. According to the time from PTGB to LC, these patients were divided into early group and delayed group, 47 cases in each group. The early group underwent LC at 2-7 weeks after PTGB, while the delayed group underwent LC at 8-12 weeks after PTGB. The surgery-related indicator levels (operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time), the serum inflammatory factor levels [interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α)] before and after LC surgery, the intraoperative conversion rate from LC to laparotomy and the postoperative complication rate were compared between the two groups of patients. Results: The intraoperative blood loss in the delayed group was less than that in the early group; the operation time and the hospitalization time were significantly shorter than those in the early group; the conversion rate from LC to laparotomy and the incidence of postoperative complications were lower than those in the early group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The serum levels of IL-6, TNF-α and CRP in the two groups after the surgery were higher than those before the surgery; those of the delayed group were lower than those of the early group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The conversion rate from LC to laparotomy in the delayed group to laparotomy was 2.13% (1/47), which was significantly lower than 17.02% (8/47) in the early group. Further, the postoperative complication rate in the delayed group was 6.38% (3/47), which was significantly lower than the early group of 21.28% (10/47), and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: For the elderly patients with acute calculous cholecystitis, LC at 8-12 weeks after PTGB is better than that at 2-7 weeks after PTGB, which can shorten the operation time and the hospitalization time, reduce the intraoperative blood loss, and reduce the postoperative serum inflammatory factor levels, the intraoperative conversion rate to laparotomy and the postoperative complication rate.

【 Key words】  Percutaneous transhepatic gallbladder drainage; Laparoscopic cholecystectomy; Timing of surgery; Acute calculous cholecystitis; Elderly patients

急性结石性胆囊炎好发于老年人，属于常见的 急腹症。老年患者基础疾病多，免疫功能较差，急 性期行腹腔镜胆囊切除术（LC）后并发症发生率 高 [1] 。有研究报道，在 LC 术前行经皮经肝胆囊穿 刺引流术（PTGB）能有效控制炎症，缓解症状， 减轻胆囊周围组织粘连，易于进行手术，从而降低 术后并发症发生率 [2] 。但临床关于 PTGB 后行 LC 的时机仍未达成统一共识，早期行 LC 手术操作难 度大， 可能加重炎症反应， 而手术间隔时间较长时， 结石可导致胆道持续阻塞，胆囊炎可能复发，进而 影响手术效果 [3-4] 。基于此，本文探讨 PTGB 术后 不同时机行 LC 对老年急性结石性胆囊炎患者手术 效果的影响。


1  资料与方法

1.1   一般资料    回顾性分析 2019 年 12 月至 2020 年 12 月本院收治的急性结石性胆囊炎患者 94 例 的临床资料。纳入标准：经超声、  X 线等检查确 诊，符合急性结石性胆囊炎的诊断标准 [5] ；结石直 径 >3 cm，  符合 PTGB 和 LC 适应证；  临床资料完 整。排除标准：伴有胆总管结石或肝内胆管结石； 伴有恶性肿瘤；伴有弥漫性腹膜炎或急性胰腺炎； 有开腹手术史；存在凝血功能障碍。依据 PTGB 至 LC 时间将患者分为早期组和延期组，各 47 例。 早期组：男 24 例，  女 23 例；年龄 61~81 岁，  平 均（ 73.32±8.21）岁；胆囊壁厚度 2~9 mm，平均（4.54±0.72）mm；PTGB 至 LC 时 间 2~7 周，   平 均（5.53±0.84） 周。延期组：  男27 例，  女 20例； 年龄 61~80 岁，  平均（73.21±8.34）岁；胆囊壁厚 度 2~8 mm，   平 均（4.63±0.89）mm；PTGB 至 LC 时间 8~12 周，  平均（ 10.64 ± 1.89）周。两组患者 性别、年龄、胆囊壁厚度等资料比较，差异无统计 学意义（P>0.05）。

1.2   方法   两组患者入院后均行禁食、胃肠减压、 抗感染等常规术前准备。

PTGB 手术：  患者取左侧卧位，  消毒穿刺部位， 在超声引导下，  采用 18G 穿刺针穿刺至胆囊后，  将 针芯拔除，  插入 F5~F8 的猪尾导管，  拔出导丝，  接 无菌引流袋。无菌敷料包扎穿刺点后，固定导管， 定期更换引流袋，每日用生理盐水冲洗导管，确保 引流通畅。术后给予患者常规抗感染治疗，待引流 液为正常胆汁且炎症消退后拔除引流管。早期组在 PTGB 术后 2~7 周行 LC，  延期组在 PTGB 术后 8~12 周行 LC。LC 手术：患者全身麻醉，取头高脚低、左侧 倾斜体位，采用三孔法行腹腔镜手术，气腹压力 10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）  ，在腹腔镜下 探查肝脏、十二指肠周围组织粘连情况，解剖胆囊 三角， 穿刺胆囊底部减压， 分离胆囊动脉与胆囊管， 将胆囊切除后止血，缝合胆管，常规放置引流管， 缝合切口。

1.3   观察指标    （1） 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量及住院时间。（2）比 较两组 LC 手术前后炎性因子水平。采集患者空腹 静脉血 3 mL，离心取血清，应用酶联免疫吸附试 验检测血清白细胞介素 -6（IL-6）、C 反应蛋白 （CRP） 及肿瘤坏死因子 α（TNF-α） 水平。（3） 比较两组 LC 术中转开腹率。（4）  比较两组术后并 发症发生率。

1.4   统计学方法   采用 SPSS 24.0 统计学软件处理 数据，计量资料以（  ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组手术相关指标水平比较   延期组患者的 术中失血量少于早期组，手术时间、住院时间显 著短于早期组，  差异有统计学意义（P<0.05）。见 表 1 。

表 1  两组手术相关指标水平比较（ x— ±s ）

组别         手术时间（min） 术中失血量（mL） 住院时间（d）
延期组（n=47	）	62.26±25.48	31.68±8.77	5.14±1.15
早期组（n=47	）	74.46±31.70	40.34±15.74	7.43±1.15
t 值		2.056	3.295	9.653
P 值		0.021	0.001	0.000

2.2   两组手术前后血清炎性因子水平比较   术 前，两组炎性因子水平比较，差异无统计学意义 （P>0.05）  ；术后，两组患者血清 IL-6、TNF-α、 CRP 水平均高于术前，但延期组低于早期组，差异 有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表 2  两组手术前后血清炎性因子水平比较（ x— ±s ）
IL-6 术前			（ng/mL）	TNF- α	（ng/mL）	CRP	（mg/L）
			术后	术前	术后	术前	术后
延期组（ n=47	）	2.42±0.73	13.92±1.02*	4.01±1.40	8.27±1.68*	8.65±0.42	25.70±4.94*
早期组（ n=47	）	2.50±0.63	16.15±1.71*	3.98±1.34	12.88±2.65*	8.75±0.38	37.91±7.62*
t 值		0.569	7.678	0.106	10.073	1.210	9.218
P 值		0.285	0.000	0.458	0.000	0.115	0.000

2.3   两组 LC 术中转开腹率比较   延期组患者 LG 术中转开腹率为 2.13%（1/47）  ，明显低于早期组 的 17.02%（8/47），  差异有统计学意义（χ2=4.424， P=0.035）。

2.4   两组术后并发症发生率比较   延期组患者术 后并发症发生率为 6.38%（3/47）  ，明显低于早期 组的21.28%（10/47），差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 3。

表 3  两组患者术后并发症发生率比较 [n （%）]

组别		胆漏		肝脏损伤	腹腔粘连	发生率
延期组（ n=47）	1	（ 3.23	）	1（3.23）	1（3.23）	3	（ 6.38）
早期组（ n=47）	3	（ 6.38	）	3（6.38）	4（8.51）	10	（21.28）
χ2 值							4.374
P 值							0.036

3  讨论

胆囊结石会导致胆管梗阻，引起急性胆囊炎， 若梗阻得不到解除，胆囊内压将持续升高，进一步 导致胆囊坏死甚至穿孔 [6]。当前腹腔镜微创技术在 胆囊疾病中应用广泛，其中 LC 已成为治疗急性结 石性胆囊炎的首选方法，但由于老年患者基础疾病 较多，即时手术风险较高，需要采取保守治疗或胆 囊穿刺引流术使炎症消退后再行 LC[7]。
PTGB 是急性结石性胆囊炎常用的术前辅助治 疗方法， 其借助经皮穿刺置管引流以缓解胆囊压力， 使胆汁淤积和胆囊炎症逐渐缓解，胆囊周围粘连减 轻，为 LC 提供了有利条件，改善了手术预后 [8]。 但 PTGB 术后采取 LC 治疗的时机目前医学界并未 达成一致意见。


本研究结果显示，延期组患者的术中失血量少 于早期组，手术时间、住院时间显著短于早期组， 且 LC 中转开腹率、术后并发症发生率低于早期组， 提示延期组能够减小 LC 手术难度，提高手术安全 性。分析原因为 PTGB 术后 8~12 周患者胆道基本 恢复通畅，胆囊炎症基本消退，  PTGB 穿刺引发的 应激反应已经消失，胆汁分泌恢复正常，胆囊三角 分离难度显著降低，此时进行 LC 手术，操作方便 简单，因而手术时间更短，转开腹率更低，术后并 发症更少，患者能更快出院 [9]。而 PTGB 术后 2~7 周时，胆囊周围炎症未消退，组织粘连严重，需要 较长时间分离胆囊三角， 容易引发胆管、肝脏损伤， 导致胆漏、腹腔粘连等并发症 [10]。

本研究结果还显示，两组患者术后血清 IL-6、 TNF-α、CRP 水平均高于术前，但延期组低于早期组。分析原因为 IL-6、TNF-α、CRP 均为与手 术创伤相关的炎性因子，术后其表达水平升高 [11]， 但延期组手术时间短， 创伤较小， 应激反应也较小， 术后炎性因子水平低于早期组。

综上所述，对于老年急性结石性胆囊炎患者， 在 PTGB 术后 8~12 周行 LC 效果优于术后 2~7 周， 能缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降 低术后血清炎性因子水平、术中转开腹率及术后并 发症发生率。

参考文献

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