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【摘要】 目的： 比较外侧裂岛叶入路与颞叶皮质入路血肿清除术治疗高血压脑出血（HIH）患者的效果。 方法： 回顾性分析 2017 年 1 月至 2020 年 7 月 88 例 HIH 患者的临床资料，按手术入路方式不同分成观察组（n=44）和对照组（n=44） 。对照组接受经颞叶皮质 入路血肿清除术治疗，观察组接受外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗，比较两组术后 3 个月治疗优良率、围术期指标水平、手术前后血清中 枢神经特异性蛋白（S100-β） 和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平及术后 1 个月并发症发生率。 结果： 术后 3 个月， 观察组治疗优良 率为 68.18%（30/44） ，高于对照组的 45.45%（20/44） ，差异有统计学意义（P<0.05） ；观察组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意 义（P<0.05） ；两组手术时间、术中出血量和引流管放置时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05） ；术后，观察组 S100- β 蛋白和 NSE 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） ；观察组并发症发生率为 2.27%（1/44） ，低于对照组的 18.18%（8/44） ，差异有统计 学意义（P<0.05） 。结论： 经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗 HIH 患者可提高治疗优良率和血肿清除率， 降低 S100-β 蛋白水平、 NSE 水 平和并发症发生率，效果优于经颞叶皮质入路血肿清除术治疗。
【关键词】 外侧裂岛叶入路；颞叶皮质入路；血肿清除术；高血压脑出血；并发症
Comparison of effects of hematoma removal through lateral fissure insular approach band temporal lobe cortex approach in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage
WAGN Sanxi1, ZHU Qihai2
(1. Department of Neurosurgery of Boai County People’s Hospital, Jiaozuo 454450 Henan, China;
2. Department of Neurosurgery of Jiaozuo Second People’s Hospital, Jiaozuo 454000 Henan, China)
【 Abstract 】 Objective: To compare effects of hematoma removal through lateral fissure insular approach and temporal lobe cortex approach in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage (HIH).Methods: The clinical data of 88 HIH patients from January 2017 to July 2020 were retrospectively analyzed.According to different surgical approaches, they were divided into observation group (n=44) and control group (n=44). The control group received hematoma removal through the temporal lobe cortex approach, while the observation group was given hematoma removal through the lateral fissure insular approach.The excellent and good rate of treatment 3 months after the surgery, the perioperative index levels, the serum central nerve specific protein (S100-β) and neuron-specific enolase (NSE) levels before and after the surgery and the complication rate 1 month after the surgery were compared between the two groups.Results: 3 months after the surgery, the excellent and good rate of treatment in the observation group was 68.18% (30/44), which was higher than 45.45% (20/44) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).The hematoma removal rate of the observation group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).There were no significant differences in the operation time, the intraoperative blood loss and the drainage tube placement time between the two groups (P>0.05).After the surgery, the levels of S100-β protein and NSE in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).Further, the incidence of complications in the observation group was 2.27% (1/44), which was lower than 18.18% (8/44) in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions: Hematoma removal through lateral fissure insular approach can improve the excellent and good rate of treatment and the hematoma removal rate, and reduce the S100-β protein level, the NSE level and the incidence of complications.Moreover, it is superior to hematoma removal through temporal lobe cortex approach .
【Key words】 Lateral fissure insular approach; Temporal lobe cortex approach; Hematoma removal; Hypertensive cerebral hemorrhage; Complication
高血压脑出血（Hypertensionintracerebral hemorrhage，HIH）为临床常见心脑血管疾病，起病急骤，以中 老年群体较为多见，严重者可导致死亡 [1-2] 。血肿 清除术是临床治疗 HIH 患者的常用术式，主要分 为经颞叶皮质入路和外侧裂岛叶入路，但两种入路方式的治疗效果尚存一定争议 [3]。本文比较外侧裂 岛叶入路与颞叶皮质入路血肿清除术治疗 HIH 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2017 年 1 月至 2020 年 7 月博爱县人民医院收治的 88 例 HIH 患者作为 研究对象。纳入标准： 经头颅 CT、磁共振成像等 检查确诊为基底节区后部出血；临床资料完整；发 病至手术开始时间 <6 h。排除标准：呼吸衰竭者； 脑动静脉畸形者；脑动脉瘤；合并肝、心、肾、肺 功能障碍者；不符合手术及麻醉指征者；有精神 疾病史者；凝血功能障碍者。患者及家属了解本研 究内容并自愿签署知情同意书。按手术入路方式不 同分成观察组和对照组各 44 例。观察组男24 例， 女 20 例；年龄 45~71 岁， 平均（58.09 ±4.18）岁； 体质量指数（BMI）19.3~27.4 kg/m2，平均（22.85 ± 1.16）kg/m2 ；格拉斯哥昏迷（GCS）评分 3~12 分， 平均（8.92±1.65）分；美国国立卫生研究院卒中 量表（NIHSS）评分 7~18 分， 平均（13.35±1.26 ） 分；高血压分级： 1 级 2 例， 2 级 25 例，3 级 17 例。对照组男 26 例， 女 18 例；年龄 46~72 岁， 平 均（59.24±4.05） 岁； BMI 18.9~27.6 kg/m2， 平 均（22.53±1.04）kg/m2； GCS 评 分 3~14 分， 平 均（9.11±1.70） 分； NIHSS 评 分 6~17 分， 平 均 （ 13.24±1.33 ）分；高血压分级： 1 级 3 例，2 级26 例，3 级 15 例。两组一般资料比较， 差异无统 计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组接受经颞叶皮质入路血肿清除 术治疗。患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，依照 术前 CT 检查结果，确定血肿位置，作 4 cm 直切 口，以铣刀铣出直径为 2~3 cm 小骨窗，十字形切 开硬脑膜，于颞上回皮质行微创血肿穿刺术，抽出 部分血肿，减压后，沿穿刺方向造瘘口（ 0.5 cm × 1.0 cm）， 并于显微镜下向深处造瘘， 暴露血肿腔， 清除血肿后，采用生理盐水冲洗血肿腔，常规留置 引流管，关颅。
观察组接受外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗。 患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，自翼点入路， 于额颞部作 4~5 cm 弧形切口，骨瓣采用铣刀铣下， 形成 2.5cm×3.0 cm 小骨窗， 并于四周悬吊硬脑膜， 以十字型方式切开；于外侧裂蛛网膜作小切口（显微镜辅助） ，排放脑脊液；钝性缓慢分离外侧裂处 脑组织外粘连蛛网膜及解剖血管外包膜，以湿脑棉 保护外侧裂血管，如大脑中动脉、侧裂静脉等；侧 裂沟采用显微神经剥离子剥离，充分暴露岛叶，选 择表面无血管区穿刺确定血肿腔；以双极电凝烧灼 岛叶皮质并切开岛叶，清除血肿，采用生理盐水冲 洗血肿腔，确认无活动性出血后，缝合硬脑膜，依 照颅内压情况选择是否复位骨瓣， 常规留置引流管， 关颅。两组术后常规予以抗感染、止痛处理。
1.3 观察指标 （1 ）比较两组术后 3 个月治疗优 良率， 以格拉斯哥预后评分（GOS）评估预后。优： 遗留轻度后遗症，但不影响正常社交及工作；良： 日常生活能勉强自理，中度残疾；中：无法独立生 存，重度残疾；差： 偶有睁眼、长期昏迷、植物生 存状态；死亡。优良率 =（优 + 良）例数 / 总例数 ×100%。（2）比较两组围术期指标水平，包括术 中出血量、引流管放置时间、手术时间、血肿清除 率。术后参照血肿清除量百分比制订血肿清除标准。（ 3）两组术前、术后 14 d 血清中枢神经特异性蛋 白（S100-β） 、神经元特异性烯醇化酶（NSE） 水平，以酶联免疫吸附法检测。（4）比较两组术 后 1 个月并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料用率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后3个月治疗优良率比较 术后3个月， 观察组治疗优良率为 68.18%（30/44） ，高于对照组的45.45%（20/44），差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。
2.2 两组围术期指标水平 观察组血肿清除率高 于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）； 两组手 术时间、术中出血量和引流管放置时间比较，差异 均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
2.3 两组手术前后血清 NSE、S100 β 蛋白水平 比较 术前，两组 S100- β 蛋白和 NSE 水平比 较，差异均无统计学意义（P>0.05） ；术后，两组 S100- β 蛋白和 NSE 水平均低于术前，且观察组低 于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组并发症发生率为 2.27%（1/44） ，低于对照组的 18.18%（ 8/44），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4 。
3 讨论
经颞叶皮质入路与外侧裂岛叶入路血肿清除术均为临床治疗 HIH 患者的常用入路方式 [4] 。经颞叶皮质入路是由自然解剖间隙进至深部病灶处，可有效减少术中牵拉等操作，通过皮层造瘘进入血肿腔，可迅速缓解高颅压状态，有效清除血肿，效果显著，但术中需扩大或牵开皮质切口，在脑皮质处作 2~3 cm 切口，损伤正常脑组织，加重脑神经功能损伤，预后效果不理想 [5] 。本研究结果显示，观察组血肿清除率和优良率均高于对照组。分析原因
为经外侧裂岛叶入路通过脑组织自然间隙进至血肿腔，手术路径更短，加之术中可根据血肿情况实施分离，便于调整岛叶切开方向， 手术操作空间更大，同时经外侧裂岛叶入路更接近基底节区穿支血管，容易暴露并控制出血点，更利于血肿清除，促进患者康复 [6]。
当脑组织细胞膜的完整性遭到破坏，血清 NSE会由受损血脑屏障扩散至血循环，使其呈高表达状 态； S100- β 蛋白主要分布于中枢神经系统的神经胶质细胞和雪旺细胞，当血脑屏障受损，其浓度会急剧升高，与神经损伤密切相关 [7-8] 。本研究结果同时显示，观察组术后的血清 NSE、S100 β 蛋白水平和并发症发生率均低于对照组。提示，经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗 HIH 患者能更有效降低并发症发生风险，安全性高，可能与外侧裂岛叶入路通过脑组织自然间隙进至病灶深处，避开了脑重要功能区，对脑组创伤较小有关。本研究结果还显示，两组手术时间、术中出血量和引流管放置时间比较，差异均无统计学意义。这可能与部分颅内压严重升高者外侧裂分离较困难，易对脑组织造成牵拉性损伤，造成出血量增加有关。
综上所述，经外侧裂岛叶入路血肿清除术治疗 HIH 患者可提高治疗优良率和血肿清除率，降低S100- β 蛋白水平、 NSE 水平和并发症发生率，效果优于经颞叶皮质入路血肿清除术治疗。
参考文献
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