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摘要：脑血管疾病的发病率呈逐年上升趋势，其中急性缺血性脑卒中早期最佳治疗方式是静脉溶栓，但是我国的溶栓率偏低，可能与脑卒中患者诊治延迟相关。本文主要以急性缺血性脑卒中的院前及院内延迟影响因素最新研究结果进行总结，以便提高我国急性脑卒中早期诊治率。
关键词：急性脑卒中；院前延迟；院内延迟；影响因素
0引言
缺血性脑卒中主要是因为脑部血管阻塞，血液供应障碍，导致 脑组织缺血、缺氧，引起脑组织损伤，最终引起神经功能障碍。全球范围内大于 60 岁的人群中脑血管病已经成为第二位死因 [1]，而在我国，脑血管疾病已经一跃成为首位死因 [2]，其中缺血性脑卒中占 60%~80%。患者阿替普酶 4.5h 内静脉溶栓治疗是目前急性脑卒中最有效的治疗措施，然而在医疗发达的北美溶栓率也仅有10%[3]。而诊治延迟被认为是急性缺血性脑卒中溶栓率低的主要原因，因此对缺血性脑卒中患者早期诊治时间延长的相关危险因 素的研究以明确相关危险因素，进而通过相应改进措施减少诊治 延误，改善患者预后。在这分别总结了院前延迟和院内延迟的相 关影响因素。
1院前延迟影响因素
从患者出现临床症状到最后到达相关临床科室的时间延迟称为院前延迟。急性脑卒中院前延迟因素大致包括：人口学、经济学、 社会因素、首发临床症状、既往病史及家族史、对疾病的认知程度及反应等方面。我们将对这些相关因素逐个论述：
1.1人口学因素
在多数研究中都提示院前延迟与年龄、性别、民族、文化水平、婚姻等无明显相关性 [4-7]。但是高凤霞等 [8] 调查显示，60~70 岁的 患者就诊延迟比较明显，分析认为这可能与该年龄阶段大多为独 居老人，发病后不能及时寻求他人帮助或者不够重视等有关。另 外，国外部分研究提示女性对脑卒中的临床症状识别是优于男性 的，但是在住院治疗时间上并没有后续的报道 [9]。而谢柳青 [10] 在对宁夏地区 AIS 患者的研究中指出男性的早期就诊率是高于女性的。蔡坚 [11] 等人在新疆的调查提示汉族的早期就诊率是明显低于维吾尔族及其他民族。EllisC[12] 发现黑人就诊相对比较及时。
1.2经济因素
经济因素包括收入水平、医疗付费方式、工作状况等。在我国大部分脑力劳动者的收入是优于体力劳动者的，而佟秀霞 [13]，章 娟 [14] 等研究提示脑力劳动者的就诊时间早于体力劳动者。这提示收入水平从部分程度上决定了患者的就诊时间。在不同的医疗 付费方式中，但在医疗支付方式上，首先公费医疗者早期就诊率是 最高的，医保城镇职工次之，新型农村合作医疗最低 [15]。分析可能是公费医疗患者这一类群体基本没有经济的困扰，故可以就近 选择医院，不受医保分级诊疗制度的限制及时就诊，提示优越的经 济基础可能对缩短就诊时间有着促进作用。
1.3社会因素
社会因素包含独居、转运方式等。独居老人 AIS 发病后因不能很好的使用通讯工作，不能及时向他人求救等因素导致明显的 就诊延迟。有研究证实发病后不及时呼叫救护车是延迟就诊的 独立相关因素 [16]。最先致电紧急医疗服务而不是家庭医生的患者可以较早到达医院 [17]。美国的疑似脑卒中患者有 53% 是通过EMS（急救医疗服务）到达医院的，而在印度仅有 13% 的临床疑似脑卒中患者是通过救护车到达医院的，印度人更倾向于利用出 租车等私人交通工具抵达医院 [18]。有研究提示入院路径可减少入院总时间的延误 [19]，同时发病时旁边有人能尽早的启动急救医疗服务从而更早地接受诊治 [20]。河南某医院调查了 273 例病人入院转运方式，显示目前患者的首选入院交通工具是出租车或者私家车，分别占到了 23.1% 和 45.8%，而使用救护车入院仅仅只占调查人数的 4.7%[21]。随着人们经济条件的好转，可以预见的是利用私家车转运患者的比例肯定会大大的增加，这是我们在以后的 脑卒中教育中必须重视的一个方面。
1.4首发临床症状
脑卒中的首发症状是多种多样的。曹海燕等 [6] 研究发现6小时内就诊率比较高的大多数都是首发症状≥ 3 个症状的患者。首发症状为肢体麻木、无力及失语症状发生院前延迟率低于其他症 状者 [22]。佟秀霞 [13] 等研究认为首发症状是视觉障碍、语言障碍或意识障碍早期入院时间明显缩短。而陈荣波 [23] 等研究提示在发病初期 24.1% 的患者不能够描述至少一个脑卒中症状（偏瘫或者肢体麻木），只有出现意识障碍或者病情进一步加重时才会寻求 医疗救援。这与相启凤等 [24] 在新疆地区的研究结果是一致的，其认为发病后出现意识障碍是早期就诊的有利因素。提示首发临床 症状越重可使早期就诊越及时。
1.5既往史和家族病史
国外有研究提示再发脑卒中患者，其发病后的警惕性和对症 状的识别高于首次发病者，积极就诊的可能性大 [25]。但 Geffner 等研究提示之前是否有过脑卒中病史与决定延迟没有关系 [7]。王振海等 [16] 的研究提示延迟就诊的与既往是否体健、是否有糖尿病史、高血压病史、心脏病史以及短暂性脑缺血发作无明显相关性。Abilleira S[26] 等问卷调查显示糖尿病史与延迟就诊有关。高凤霞等 [8] 研究提示高血压病史可能导致就诊时间延长。心房颤动病史是提高患者脑卒中患者 3h 早期就诊率的积极因素 [26,27]。
1.6对疾病的认知程度及反应
最常见的延迟原因就是患者寄希望于症状的自行恢复而推迟就医，另外一部分患者没有意识到及时寻求医疗帮助的重要性[17]。 马生宝等 [28] 调查显示有超过一半以上的就诊病人对脑卒中知识完全没有了解。陈小明 [29] 等在兰州医院的研究提示能够识别 3个及以上脑卒中临床症状的仅 15.0%。赵爱云 [30] 在对脑卒中患者进行调查时发现，意识到自己是脑血管疾病的患者仅占总数的19.22%，有 53.78% 的患者能够描述 1 个或者更多的脑血管疾病相关症状。同样，国外的学者调查研究表明在脑卒中的 149 例急性期患者中有 40% 无法正确识别卒中的临床症状，且认为旁观者对疾病的识别有着至关重要的作用 [31]。而院前延误的大部分时间都消耗在患者从发病到决定寻求医疗援助这一时间段 [32]。Hisa AW 在一个黑人为主的美国城市采访脑卒中患者，只有 12% 的人实际拨打了 911 急救电话，相反的，75% 的人打电话给亲戚或者朋友；89% 的患者承认他们在寻求医疗方面有明显的延迟，在这之中，几乎一半的的人说延迟的原因是认为症状不严重，或者他们需 自行口服药物解决 [33]。
2院内延迟因素
一般我们所认为的院内延迟是指患者从入院到接受正规的治 疗时间超过 1 小时 [34]。院内延迟大致包括：患方延迟、医院延迟。
2.1患方延迟
吴卓华 [35]、杨玉梅 [34] 及徐文颖 [36] 的研究都提示年龄越大，院内延迟的风险就越高。可能与老年患者，年龄越大，患者家属在就 诊和治疗的积极性上可能会低于其他年龄层次患者。吴卓华 [35] 等在广州地区调查研究还认为通过私家车、出租车等交通工具自行入 院的患者会减少院内就诊时间。这与徐文颖 [36] 在海门市所做的研究结果是不一致的，该研究认为自行入院会增加院内就诊时间。
2.2医院因素延迟
NINDS（美国国立神经病学和卒中研究所）规定的急性脑卒中患者接受诊治的基本流程和大致时间应该是：入院 10 分钟体格检查，采集病史抽取血液标本进行检测；15 分钟内完成神经功能的评估；在第 25 分钟和 45 分钟分别完成和获取头颅 CT 结果 [37]。每个患者到达医院后大致的就诊流程是挂号 - 就诊 - 问诊 - 缴费 - 抽血 - 检查 - 结果 - 再次就诊。明显的院内延迟可能与患者就诊流程不是很规范有着很密切的关系 [38]。这可能与医院缺乏导引人员及相关指引标识导致很多患者及家属不熟悉看病流 程，在入院第一环节就浪费比较多的时间有关。同时随着现在医 院规模的进一步扩大，可能导致很多患方在寻找首诊科室时花费 较多时间。
很多急性脑卒中患者是就诊于急诊科，急诊科一般都是简单查体并采集病史后，联系神经内外科专科医生进行会诊，在这其中 包括急诊科、检验科、影像科以及神经内外科等各个科室的衔接不 佳也是院内就诊延误环节的重要一部分 [39]。现在很多医院都设置了脑卒中绿色通道，由于病人数量多，且不能很准确的给予绿色 通道病人标识，科室衔接不良，并不能在有效的减少就诊时间 [40]。特别是就诊时间为夜间值班或者节假日等，患者等待时间会更长， 为了保持 EVT（血管内治疗）24 小时 /7 天的覆盖范围，其认为至少应该有两个医疗团队轮流值班 [41]。
在明确病情后，我国在急性脑卒中患者进行溶栓治疗前必须 向患方明确交代治疗的风险与利益，并在签署知情同意书后才能 进行溶栓治疗。这个过程要求医护人员能够了解病情，并向患者 及家属言简意赅的交代溶栓治疗 [15]。根据加拿大卒中网络研究报告称，在超急性卒中治疗中，知情同意的获得率低至 39%，其建议直接放弃知情同意[42]。此外，在韩国也有研究提示在超急性中风病例中，由于意识受损、失语症或其他神经功能缺陷，患者通常缺乏提供同意的能力或者有亲属缺席 , 因此，获得知情同意可能是限速步骤，并可能在很大程度上延误治疗；因此他们认为如果有 些急诊患者无法提供同意，且无发病代表人，在获得另一名意识的同意后可以执行 EVT[43]。所以在医疗改革中，我们可以大胆的推进以患者治疗病情为中心的精神，如果有些急诊患者无法提供同 意，且无发病代表人，在获得另一名医师的同意后可以执行 EVT， 情况紧急的情况下去掉这一环节。
3讨论
有研究提示，越早就诊接受医疗治疗，就可减缓临床症状的加 重，降低神经功能的缺损 [11]。静脉溶栓均在发病4.5 小时内入院， 院内延迟时间越短预后越好 [44]。针对院前延迟，年龄、文化程度、经济因素等对早期就诊延迟的影响是较难避免的，但是拨打急救 电话、对疾病的认知作为院前延迟的独立危险因素，我们可以在进 行脑卒中相关知识宣教时行针对性教育，以降低延迟就诊率，改善 脑卒中患者预后。针对院内延迟我们也是要加大平时的脑卒中早 期治疗宣传，并努力提高首诊医生的专业知识，使其能够很好地了 解急性脑卒中早期处理的基本流程。另外，要加强医院绿色通道 的建设，完善各科室之间的衔接。总之，必须采取更多的针对性的 干预措施，以便提高急性脑卒中患者早期诊治率。
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