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摘要：腹腔内脏器通过腹股沟区缺损处突出形成的体表包块被称之为腹股沟疝,各个年龄段都有可能发生,手术治疗是腹股沟疝的唯一治愈方式,保守治疗只能延缓病情发展。全世界每年有超过2000万患者接受腹股沟修复[1]，疝修补术从传统修补,无张力修补,再到腹腔镜修补,经历了无数历程,手术方式在不断完善、变更。我国面积辽阔,各个地区医疗条件差异较大,因此临床医生选择腹股沟疝修补术手术方式是应结合自身所具备的技术,医疗条件等等因素综合考虑,为患者提供合适的手术方案。
关键词：腹股沟疝；腹股沟疝无张力修补术；腹腔镜疝修补术；TEP；TAPP
本文引用格式：木扎帕尔·阿不力克木,帕尔哈提·阿布都热衣木.腹股沟疝手术方式的进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):70,72.
0引言
腹腔内脏器通过腹股沟区缺损处突出形成的体表包块被称之为腹股沟疝,各个年龄段都有可能发生,手术治疗是腹股沟疝的唯一治愈方式,保守治疗只能延缓病情发展。全世界每年有超过2000万患者接受腹股沟修复[1]。首发的单侧腹股沟疝占腹壁疝的75%,男性终身患病率27%,女性为3%[2],自腹股沟疝修补复发展以来，经历了一系列的历史演变,主要有张力疝修补术、无张力疝修补术以及经腹腔镜疝修补术等3种手术放法。其中目前临床上最常用手术方式为Lichtenstein,TAPP,TEP等三种手术方式。其中,开放式Lichtenstein术因为疗效及低复发率成为是最常见手术方式之一[1]。随着腹腔镜技术的引入,腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）,腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）等新技术因与开放式手术相比更好的疗效,逐步的获得了接受[3]。疝修补术从传统修补,无张力修补,再到腹腔镜修补,经历了无数历程,手术方式在不断完善、变更。针对腹股沟疝的手术治疗发展,现作出如下综述。
1腹股沟疝张力修补术
张力修补术主要分为高张力修补术,如Bassini术、Mcvay术,Halsted术及Furguson术等,以及低张力修补术,如Shouldice术。上述手术均存在修补张力的缺陷,强行缝合不同组织,若张力太大,不仅造成患者局部不适,甚至可致肌腱韧带撕裂,引起复发。目前有张力修补术主要用于术区有污染、受经济条件限制或不接受补片修补的病人。
2腹股沟疝无张力修补术
无张力疝修补术是20世纪末划时代的手术,被喻为是20世纪疝修补术的“里程碑”。1989年Lichtenstein首次实施了无张力疝修补术,其使腹股沟疝复发率由原来的10%~20%下降至1%~4%，无张力疝修补术的开展极大的降低了复发率,但其术后慢性疼痛成为另一个巨大的挑战[4]。
2.1Lichtenstein术
20世纪80年代Lichtenstein首次应用补片修补腹股沟疝,取得了巨大的成绩,目前Lichtenstein术是欧洲疝学会指南推荐的开放性成人腹股沟疝手术方式[5]。其手术步骤为首先患者进行硬膜外麻醉。然后从腹股沟韧带中点上方约2cm至耻骨结节做一长约5~6cm的斜行切口,以充分暴露耻骨结节和内环。剪开腹外斜肌腱膜,并将其分离,游离至腹股沟管壁上方3cm,提起精索及其上的提睾肌纤维,在精索内侧找到疝囊,予以高位结扎。对内环口腹壁缺损进行修补,将8cm×12cm补片修剪后置于精索后方,补片上端剪开使精索通过,应用2-0线缝合,内侧缝至耻骨结节处,上缘与联合肌腱缝合,下缘与骼耻束、腹股沟韧带缝合。最后检查无活动性出血后,按照解剖位置连续缝合各层结构,术毕。Lichtenstein疝修补术是用人工补片加固腹股沟管后壁,修补腹壁缺损部位,操作简单、损伤小,可以在局麻下进行,对于不能耐受全麻的高龄患者也可以采用该手术。
2.2腹膜前间隙修补术
腹膜前间隙修补术逐渐发展,其不仅可全面修复耻骨肌孔,有效地减低复发率,更重要的是可减少补片和周围重要结构的相互作用,故有望减低慢性疼痛的发生率。1项RCT对比了开放性腹膜前疝修补术与Lichtenstein手术,两者复发率相当,但基于个体试验的疼痛评估结果提示前者的急慢性疼痛发生率低于或相当于后者[5]。
3腹腔镜疝修补术
3.1TEP
TEP手术因完全在腹膜外操作,因此可避免腹腔内干扰,术野清晰,手术损伤小,恢复速度快,其手术步骤一般为采用气管插管全麻,取头底脚高位,在脐孔下1 cm左右取长约1 cm的切口至白线,用拉钩向两侧牵拉皮肤及皮下组织,暴露两侧腹直肌后再用拉钩向两侧牵开腹直肌,在进入腹直肌背侧与腹直肌后鞘的间隙后,术者用食指扩大此间隙,用10 mm套管置入腹膜前间隙,以此作为观察孔,用食指分离法进入腹膜前间隙后向两侧进行简单分离。在两侧腹直肌外侧脐下水平位置分别置入两个5 mm套管,由观察孔建立CO2气腹,气腹压保持11 mm Hg左右。再用镜推法扩大腹膜前间隙,在显露耻骨联合及耻骨梳韧带的同时进行股疝、直疝的查看与剥离。然后在腹壁下动脉的外侧轻推覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的疏松组织,完全暴露腹膜前间隙,再剥离斜疝疝囊,分离腹膜前间隙,平铺补片后覆盖耻骨肌孔,使用分离钳按压补片下缘后,缓慢释放CO2气体,并确保补片被腹膜覆盖,因TEP术充分保留患者腹膜完整性,其置入补片更符合人体解剖特点,但手术操作空间小,对术者技术要求更高,在处理粘连程度较高的复发疝或巨大的阴囊疝存在一定的困难,且此术式不进入腹腔,因此一般适用于前次手术为平片无张力修补术的患者。
3.2TAPP
TAPP无需经过前次手术路径,可降低精索组织及神经组织损伤的可能性,同时紧贴原离神经组织的腹膜组织行分离处理,术后术区疼痛程度较轻微。其手术步骤一般为：患者体位选取及麻醉方式与观察组相同。于脐孔部位穿刺,建立CO2气腹,保持气腹压力在14 mm Hg左右,常规于脐部置入10 mm套管作为观察孔,于对侧腹直肌外侧脐下水平及患侧腹直肌外侧平脐水平分别置入5 mm套管作为操作孔。在疝缺损上缘,从脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜,再游离腹膜瓣,分离腹膜前间隙,在剥离疝囊后向内侧分离进入耻骨膀胱间隙,暴露出耻骨联合及耻骨梳韧带,向外侧分离腹膜前间隙,然后平铺补片完全覆盖耻骨肌孔,采用疝固定器固定补片,最后连续缝合切口。TAPP与TEP手术的区别在于：（1）进入腹膜前间隙的方法。TEP手术是由腹壁直接进入腹膜前间隙,而TAPP为经腹腔打开腹膜而进入腹膜前间隙。TEP相比于TAPP，由于在腹横筋膜浅层及腹膜间的操作空间小,因此手术难度更大,对于手术经验较少者具有较大难度,但在度过TEP学习曲线后则能够熟练掌握[6]；（2）补片固定的方法，TAPP在放置补片后需使用疝固定器进行固定，而TEP术中采用按压补片,然后逐渐缓慢放出二氧化碳以确保补片被腹膜覆盖,因此不需要固定补片[7]；（3）腹膜处理的方法。TAPP术中在固定补片后需要关闭腹膜，从而避免补片与腹腔内的肠管接触,造成术后肠梗阻等并发症，而TEP手术由于是在腹膜前操作,因此不需要对腹膜进行缝合[8]。
4小结
腹股沟疝修补术作为普外科最古老和常见的术式之一。传统的高张力组织修补术因复发率高、严重神经性疼痛发生率较高等并发症而逐渐被淘汰,Shouldice等低张力组织修补术可作为某些情况下的备选,无张力的补片修补已成为主流。补片的应用极大地降低了复发率,现慢性疼痛发生率已取代复发率成为评价疝修补术优劣的主要指标。而在开腹无张力疝修补术中腹膜前疝修补术有取代Lichtenstein手术的趋势。开放性腹膜前补片修补术安全简便,尤其适用于复杂的多次复发疝和心肺功能不全病人[9]；腹腔镜疝修补术恢复快,损伤小，但是其花费高,手术时间长,对医生的技术和经验要求很高,有研究发现经腹腔镜疝修补术的内脏损伤、深部感染、深部出血的发生率较高[10],所以随着器械和设备的发展及医生腹腔镜技术的提高,经腹腔镜疝修补术可能是今后腹股沟疝治疗的发展趋势。我国面积辽阔,各个地区医疗条件差异较大,因此临床医生选择腹股沟疝修补术手术方式是应结合自身所具备的技术,医疗条件等等因素综合考虑,为患者提供合适的手术方案。
参考文献
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