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摘要：目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后早期反刍性沉思的形式和内容。方法采用质性研究的现象学研究方法，以目的抽样法抽取9例PCI术后的急性ST段抬高型心肌梗死患者，采用半结构式深度访谈法。对访谈资料进行Colaizzi分析。结果通过归纳分析得出：急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后早期认适应性反刍性沉思和非适应性反刍性沉思并存。非适应性反刍性沉思主要包括创伤经历回忆、情绪障碍等2个亚主题；适应性反刍性沉思主要包括转变疾病认知、获得希望、重新定义生活意义、获得感恩心等4个亚主题。结论临床医护人员应客观认识PCI术后的ST段抬高型心肌梗死患者早期反刍性沉思特点，敏锐捕捉其心理状态，并针对个体出现的心理问题，以期制定出适合本研究个体的健康教育、信息支持、干预措施等。
关键词：ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗术；反刍性沉思；访谈；质性研究
本文引用格式：崔巍巍,邝雨洁,陈远远,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后反刍性沉思质性研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):16-17,21.
A Qualitative Study of Ruminant Meditation after PCI in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction
CUI Wei-wei1,KUANG Yu-jie1,CHEN Yuan-yuan1,MENG Xin1,JIN Yan1,MA Guang2(1.College of Nursing and Health,Henan University,Kaifeng Henan;2.First Affiliated Hospital of Henan University,Kaifeng Henan)
ABSTRACT:Objective To investigate the form and content of early ruminant meditation in patients with acute St-segment elevation myocardial infarction after emergency PCI.Methods 12 patients with acute st-segment elevation myocardial infarction after PCI were selected by objective sampling method.Colaizzi was used to analyze the interview data.Results By the way of analysis and induction,patients of acute St-segment elevation myocardial infarction after PCI,have both adaptive ruminant meditation and non-adaptive ruminant.Then non-adaptive rumination mainly included two aspects:traumatic experience recall and emotional disorder.Adaptive rumination mainly includes four aspects:to change disease cognition,gaining hope,to redefine the meaning of life and to gain gratitude.Conclusion Clinical medical staff should objectively understand the characteristics of ruminant rumination in patients with st-segment elevation myocardial infarction in the early post-pci period,and understand the effects of different ruminant ruminations on individual psychological adjustment,providing basis for formulating intervention measures to promote the smooth completion of positive cognitive processing transformation.
KEY WORDS:ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI);Percutaneous coronary stent implantation(PCI);Rumination;Interview;Qualitative research
0引言
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的一种急症，具有发病率、致残率、致死率高的特点[1]。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是具有较高的安全性及临床疗效，可大大较低个体的死亡率[2]，但相关研究显示：PCI介入术后的个体存在不同程度的情绪障碍[3]；反刍性沉思是建立在创伤后生长理论基础上的一个概念：即个体在经历创伤性事件后引发个体成长的认知加工过程[4]。相关文献提到：鼓励个体积极思考创伤事件的意义，可以促进创伤后心理调整，但目前对于沉思的具体内容的研究却相对较少[5]；本研究采用半结构深入访谈法，对PCI术后的ST段抬高型心肌梗死患者的内心真实感受进行深入解析，了解其反刍性沉思的内容、形式等，为制定针对患者的整体个体化护理程序，提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
采用目的抽样方法，选取2018年1-12月开封市河南大学第一附属医院心内科、急诊PCI术后的ST段抬高型心肌梗死患者。纳入标准：①参照国际急性ST段抬高心肌梗死诊断标准纳入研究对象；②发病后12h内住院，并顺利完成手术者；③认知能力良好；④有良好的沟通能力；⑤病情趋于稳定；⑥知情同意。当资料达到饱和时确定样本量，最终确定样本量为9例，其中男5名、女4名、年龄分布在39-62岁，具体见表1。
1.2资料收集与分析
1.2.1资料收集
采用现象学研究方法，资料以深入访谈的形式收集[6]。访谈内容主要围绕个体对于急性发病时及PCI手术时的一些基本情况（如“你能给我谈谈发病时及你在手术台上的感受吗”）；对于疾病和PCI的认知评价（如“你对急性心肌梗死和PCI有哪些看法”）2个基本访谈提纲和若干个辅助提纲进行。访谈地点由被访者意愿要求进行，访谈具体时间根据病人情况选定。访谈开始前给予被访谈者一定的知情权，让其了解访谈目的、过程、方法，访谈时间为40min左右/次，访谈过程采用全程录音和笔录的方式、细微观察个体面部表情、肢体动作，并鼓励患者真切表达想法，必要时及时给予个体回应。出于对保护被访谈者隐私考虑，其署名以数字字母依次表示。
1.2.2资料分析
采用Colaizzi现象学7步分析法对数据进行分析，尽量减少研究者自身的主观思维：①反复听取录音，24小时内抄录成文本资料；②反复阅读所有文本资料，凝练出主题；③将反复出现的主题编码；④编码后将主题进行汇集；⑤写出详细描述；⑥将患者内心真实感受进行汇总，归纳出相似观点；⑦最后将访谈资料进行验证内容效度，初步形成主题。
2结果
急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后早期非适应性反刍性沉思和适应性反刍性沉思并存，两者并不是一个孤立的过程。本研究患者的非适应反刍主要包括：创伤经历回忆，情绪障碍等2个亚主题。适应性反刍主要包括：转变疾病认知、获得希望、重新定义生活意义、获得感恩心等4个亚主题。
2.1非适应性反刍
2.1.1创伤回忆
ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后早期普遍存在着对于创伤事件的回忆，9例患者无一例外。N4“尤其晚上的时候，画面就出现在脑海里，赶都赶不走，停不下来，当时发病时疼的我都有想死的冲动，整个胳膊都是疼的（右手从心脏的位置比划到胳膊，眉头紧促，脸上仍然流露出痛苦的表情）”。N6：“注意力特别的不集中，看到什么都和那天的经历联系在一起，感觉自己在鬼门关走了一圈，直接被送到手术室，当时感觉自己病的很严重，以为下不了手术台,述说时神情依旧恐惧”。N3“有时候不想去回忆这件事，但是控制不住自己，我当时正在干家务，突然就觉得这（指着心脏的位置）一阵剧痛，是儿子把我送到了医院，当时感觉自己撑不到医院了，在手术台上医生一直安慰我。但是当时心里是真的怕的要死”。N9“一直问自己，我现在在哪？我经历了什么？我为什么会躺在这？尝试着了解自己究竟经历了什么？”。
2.1.2本研究个体术后早期存在不同程度的情绪障碍
①睡眠障碍ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后早期存在着普遍的睡眠障碍。N2“我每天晚上都睡不踏实，胡思乱想，周围有什么动静都能感觉的到”；N5“每天晚上都要求医生给我开安眠药，睡不着真的太痛苦了。N7：“每天晚上都想身边有个人陪着我，不想睡，不知道担心什么，也不知道害怕什么，那种感觉说不出来，就希望医生护士来看看我，才觉得心里踏实一点”。
②焦虑抑郁状态 ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后表现出了明显的焦虑抑郁状态。N7泪水闪烁“问这个干嘛，没啥用，我也不想说”。N3：（目光有些躲闪）“不想面对任何人，包括自己最亲近的人，不乐意说话，只想一个人待着”。N1“觉得一点意思都没有，对于周围人说的话一点兴趣都没有，只想沉浸在自己的世界里”。N7“在夜里偷偷的一个人哭”。
③恐惧 经皮冠状动脉介入治疗后ST段抬高心肌梗死患者表现出恐惧的原因？一方面因缺乏对于急性心肌梗死的预后、后续治疗的相关信息支持；另一方面对于患病事实难以接受。N6“因为不知道严重程度，直接被拉到手术台上，一直担心自己是否能下手术台，直到现在躺在病床上，还感觉自己在做梦一样，心里没谱”。N1“以前只是听说过这个病，真的没想到有一天会发生在自己身上，不知道这个病能不能彻底痊愈？”。N4“得这个病的应该都是老年人，我这么年轻，而且我是家里经济支柱，以后可该怎么办啊?”（叹了一口气）。
2.2适应性反刍
个体在经历非适应性认知加工的同时也伴随着对创伤事件的积极、深思熟虑和持续的思考，然后从创伤事件中寻求意义。
2.2.1获得希望
在家人及医务人员的帮助下，患者充分了解自己病情及相关预后信息后，逐渐获得希望。N8“事情已经这样了，爱人和孩子对我这么有耐心，我应该对自己有信心，对生活充满更多的期待和希望”。N3““我要做的就是振作起来，配合医生和护士的治疗和护理，这样我可能恢复的会更快一些”。N9“年轻的时候就从未向什么低过头，这次也一样，做好一切心理准备，对自己充满信心，疾病才能往好的方面发展”。（说着握紧了拳头）
2.2.2转变疾病认知
N1“我反复反省，我得病可能与自己的性格、长期吸烟、饮酒有很大的关系，这些真的应该改一改了”N9“我一定要好好的按时服药，忘记吃饭都不能忘记服药”脸上透露出满满的决心。N4“事情已经这样了，我应该好好听医生的建议，把烟酒戒掉，好好吃药，养成生活好习惯，保持好心情”N5表示：“以前太操劳了，操不完的心，现在儿女们也都长大省事了，我要好好的安享晚年了”。
2.2.3新定义生活意义
患者逐渐改变对生活中金钱和物质生活的看法，开始平衡工作和生活的关系。N1表示：“以后要改变自己的生活重心了，不能在向以前那样操劳，做一些轻松的事情，生命那么短暂，该好好的享受一下生活了”；N8表示“以前我性格太要强了，好胜心太强了，长期没日没夜的工作，忽略了健康，这次真的意识到，健康是最重要的”；N7表示：“总以为自己身体很健康，这下才意识到健康的重要性，以后肯定会多关注自己的身体状况”。
2.2.4感恩心
N9表示：“发病以来，每天都会有亲朋好友过来探望，医生和护士服务态度也很好，是医生救了我的命，”且还一直轻声说道“好人一生平安”这样的话语；N4表示：“我太幸运了，是同事帮我打的急救电话并及时联系到家人，等我恢复的差不多的时候，我要好好请同事吃一顿饭，表示感谢”；N5表示：“是医生救了我的命，当时手里没那么多钱，医生没有拒绝给我做手术，也感谢国家的好政策，要不然就没命了”；N7表示“医生和护士态度很好好，每天来病房看我好几次，说话也特别亲切，每次来都阿姨的叫，让我对医院没有那么恐惧了，真的特别感谢”。
3讨论
3.1急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后有PTSD的特点
PTSD（创伤后应激障碍）是一种消极的心理障碍，具有侵入性的特点[7]。本研究对象发病时往往伴随着剧烈胸痛、乃至濒死感，加上介入手术这一应激，其在短时间内难以接受患病事实而表现明显的情绪障碍、持续创伤回忆等，这与郝习君[8]等研究结论基本一致。
3.2ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后反刍性沉思是一个动态的变化过程
ST段抬高型心肌梗死患者在PCI术后早期有明显的负性心理，其并试图在亲人和医务人员身上获取同情、安慰等，以满足其情绪需要。当某种情绪得不到满足的时候，患者开始了积极的认知加工，开始从自身中寻找创伤事件的原因、意义等积极因素，然后逐渐转变疾病认知、重新定义生活意义、获得希望及感恩心等。
3.3希望是个体应对疾病的重要措施
希望是个体应对疾病的重要应对方式[9]，个体希望水平的建立是患者心理状态的良好的表现。本研究显示初步显示：希望水平的建立，是个体感知的外部力量和内部力量相互作用的结果。本研究个体希望的获得是其进行有效认知加工的重要前提，内部力量来自于个体潜在希望自己能够战胜疾病，而激发出来的一种内在力量；外部力量来自于个体感知的来自配偶、子女、朋友、医务人员的情感支持、信息支持等综合因素，且这些综合因素的共同作用使得个体获得更多的内在内心信念，从而获得希望。
3.4有效的心理干预是促进个体适应性反刍性沉思的关键
积极的认知加工是多种因素相互作用的结果[10]，本研究初步显示：社会支持、希望、信息支持等在患者消极认知加工向积极认知加工转化的过程中起到重要的作用，所以临床一线的医务人员，在PCI术后早期应该给予患者和家属相应的健康教育，为患者及其家属提供相应的信息支持，密切关注患者情绪变化，最大可能鼓励患者深入表达内心真实情绪、感受，提供及时的心理干预和更多的情感支持，使个体获得更多的希望，建立应对疾病的信心。但是目前针对个体完成适应性转变的特异性护理干预措施，还未形成系统化的干预规范。
4小结
ST段抬高型心肌梗死患者，发病后如果没有得到及时血管再灌注，具有极高的死亡率，且PCI术后个体普遍存在心理状态不佳的状态，所以积极的医疗诊治和心理护理干预是改善患者预后的重要措施。本研究显示：个体在经历创伤事件后普遍存在着情绪障碍，且个体在进行非适应性认知加工的同时，也存在着适应性的认知加工，如何最大程度上使个体完成积极认知加工的转变？是我们需要思考的一个重要且关键问题。医务人员应及时洞察术后患者心理状态，敏感捕捉个体需求，进而综合评估个体术后心理状态，并及时给予个体信息支持、情感支持、为其制定出真正符合其术后的整体心理状态的干预措施，是确保个体真正实现创伤后成长的关键所在。
参考文献
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[10]张蕾.癌症患者熟虑式沉思内容的质性研究[D].山西大学,2012.
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