SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探讨通过带线锚钉力学构建喙锁韧带，锁骨钩钢板力学构建肩锁韧带治疗急性完全性肩锁关节脱位的短期临床疗效。方法收集2016年12月至2017年12月在本院诊治的完全性肩锁关节脱位患者24例，采用带缝线锚钉埋入喙突基底部，锚钉上的2组缝线分别穿经位于喙锁韧带锁骨止点区的两个骨隧道后打结固定，重建喙锁韧带，然后予锁骨钩钢板加强固定治疗。采用JOA评分对患者术后3个月、6个月、12个月三个不同时间点进行患肢肩关节临床效果评价。结果24例均获得随访，手术用时（55±14）min，术中出血量（63±26）ml，术后未出现伤口感染、锁骨下神经血管损伤、医源性气胸等早期并发症，随访1年无再脱位、异位骨化及肩峰下骨溶解等并发症。随访1年JOA评分，术后3个月优良率为87.5%，术后6个月优良率为91.7％，术后12个月优良率为95.8%。结论带线锚钉重建喙锁韧带联合锁骨钩板治疗完全性肩锁关节脱位，可早期进行功能锻炼，术后功能恢复良好，短期临床疗效满意，是一种较好的治疗肩锁关节脱位的方法。
关键词：肩锁关节脱位；带线锚钉；喙锁韧带重建；锁骨钩钢
本文引用格式：范青洪,吴兴凯,方琴,等.带线锚钉重建喙锁韧带联合锁骨钩板治疗完全性肩锁关节脱位的短期临床疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):12-13.
Short-term Clinical Effect of Coracoclavicular Ligament Reconstruction with Wire Anchor Combined with Clavicular Hook Plate in the Treatment of Complete Acromioclavicular Joint Dislocation
FAN Qing-hong,WU Xing-kai,FANG Qin,YANG Jin△
（Second Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi,Guizhou）
ABSTRACT:Objective To investigate the short-term clinical efficacy of coracoclavicular ligament mechanically constructed with ligament anchor and acromioclavicular ligament mechanically constructed with clavicular hook plate in the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocation.Methods 24 patients with complete acromioclavicular dislocation treated in our hospital from De-cember 2016 to December 2017 were collected，the suture anchor was inserted into the base of coracoid process，the two groups of sutures on the anchor were knotted and fixed through two bone tunnels located at the coracoclavicular ligament and clavicular insertion area respectively，the coracoclavicular ligament was reconstructed and then treated with clavicular hook plate.JOA score was used to evaluate the clinical effect of shoulder joint of affected limbs at different time points of 3 months,6 months and 12 months after opera-tion.Results All 24 cases were followed up.The operation time was(55±14)minutes and the amount of bleeding was(63±26)ml.No early complications such as wound infection,subclavian nerve and blood vessel injury and iatrogenic pneumothorax occurred after op-eration，no complications such as re-dislocation,heterotopic ossification and subacromial osteolysis were found in the follow-up period of 1 year.After 1 year follow-up,the excellent and good rate was 87.5%in 3 months,91.7%in 6 months and 95.8%in 12 months.Con-clusion Reconstructing coracoclavicular ligament with wire anchor combined with clavicular hook plate in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation can provide early functional exercise,good functional recovery after operation and satisfactory short-term clinical effect.It is a better method for the treatment of acromioclavicular joint dislocation.
KEY WORDS:Acromioclavicular joint dislocation;Strap anchor;Coracoclavicular ligament reconstruction;Clavicular hook plate
0引言
肩锁关节损伤是骨科常见疾病之一。发生率约为肩部损伤的9％[1]，这可能由单纯跌倒或高能量创伤引起，约50％与运动损伤有关[2]，直接暴力更为常见。肩锁关节脱位治疗的选择取决于多种因素，包括损伤程度、年龄和患者活动水平。目前，肩锁关节脱位的治疗在国内外尚有争议，但Ⅲ型脱位，即完全脱位，主张手术治疗为主[3,4]。本研究回顾了2016年12月至2017年12月本院收治的24例急性单侧闭合性完全性肩锁关节脱位患者，喙锁韧带的重建采用线锚打结固定，并予AO锁骨金属接骨板固定肩锁关节，总结短期随访结果。
1资料与方法
1.1一般资料
共24例急性单侧闭合完全性肩锁关节脱位，手术间隔0-8d;男性患者16例，女性患者8例;年龄23-56岁，平均39岁;车祸10例，跌倒14例;左侧17例，右侧7例。病史满足：①明确的肩部撞击伤;②患侧肩关节疼痛，多为被动姿势，局部肿胀，部分患者有片状瘀斑，锁骨远端局部隆起，肩锁关节压痛，可见“琴键征”，肩关节活动度有限;③X线显示锁骨远端上翘，肩锁关节间隙和喙锁间隙明显宽于健侧。
1.2手术方法
患者仰卧，头部转向健侧，患肩下方稍微抬高，完全暴露肩锁关节，便于术中手术操作。采取颈丛神经阻滞麻醉或插管全身麻醉。切口是从肩锁关节的外侧沿锁骨近端方向的横切口，其长约5 cm，切口走形靠锁骨前方有利于暴露喙突。探查肩锁关节囊，清除囊内破损的关节盘和关节软骨;皮下触及喙突，可探查喙突韧带的损伤情况，按压锁骨远端尝试肩锁关节复位，看是否存在软组织卡压；沿锁骨前方，向下分离显露喙突，2.0 mm克氏针定位锚钉埋钉点，X线明确位置满意后，将4.5 mm线锚从定位点拧入，引出缝合线，在斜方韧带和锥状韧带的锁骨止点区，选择2个点，间隔3-5 mm，分别在锁骨干中心钻孔，可选择1.5 mm克氏针钻孔。为减少应力集中，钻孔方向，1孔为水平，1孔为垂直。锚钉尾部的两组缝线分别穿过上述两个孔，按压锁骨远端纠正脱位，逐渐收紧缝合线，并在锁骨上方及侧方打结固定。复位肩锁关节时，可适当过度复位，以弥补打结后的部分复位丢失。然后，放置AO锁骨钩板并用2-3个锁定螺钉固定，锁定螺钉的位置应避开钻孔区域，以避免切割缝合线或导致医源性骨折；修复残留的肩锁韧带，关闭切口。
1.3术后康复
计划术后第2 d，在前臂悬吊保护下开始进行功能性锻炼：主要练习肩部外展和屈曲，肩关节的自由运动建议术后3周开始进行。
1.4临床疗效评估
在3个时间点评估患者的疗效：3个月、6个月和12个月。根据肩关节疾病治疗评估标准（JOA评分），将其分为四个等级：优（90-100分）、良（80-89分）、可（70-79分）、差（<70分）。
2结果
24名患者接受了同一手术团队实施的手术治疗。手术时间为（55±14）min，术中出血量为（63±26）ml，未发现伤口感染、锁骨下神经血管损伤、医源性气胸等早期并发症。随访1年，无脱位、异位骨化和肩峰下骨质溶解等并发症。所有24例患者随访12个月，手术前后的影像学资料如图1所示。JOA评分统计，术后3个月：优8例、良13例、可3例、差0例，优良率87.5％；术后6个月：优15例、良7例、可2例、差0例，优良率为91.7％；术后12个月：优18例、良5例、可1例、差0例，优良率为95.8％。
A：术前正位相：锁骨远端抬高，肩锁关节脱位；
B：术中正位相：锚钉置入重建喙锁韧带及锁骨钩钢板置入，螺钉尚未全部置入；
C：术后正位相：肩锁关节脱位已纠正。
3讨论
肩锁关节由肩锁韧带围绕锁骨远端和肩峰内侧面组成，属于微动滑膜关节。关节腔内有关节盘，肩锁关节的脱位经常导致关节盘破裂，手术治疗时如果没有及时清理，碎片软骨盘会导致卡压，导致长期反复疼痛和不适。肩锁韧带以关节囊的形式连于锁骨末端和肩峰端，维系肩锁关节水平向的稳定性；喙锁韧带由斜韧带和锥形韧带组成，并在上下方向稳定肩锁关节[5-7]，肩锁关节的稳定性对于肩关节活动度有十分重要的作用[8]。1963年，Tossy等人根据肩锁韧带损伤程度和喙锁韧带对肩锁关节脱位进行了分类。肩锁韧带不完全损伤通常选择保守治疗，而肩锁、喙锁韧带均断裂的完全性肩锁关节损伤提倡手术，介于肩锁韧带的撕裂与完全性脱位的肩锁关节损伤，则应考虑职业、年龄、症状、活动度以及患者自身对肩关节的要求等诸多因素，确定手术与否。肩锁关节脱位的治疗方法有多种，固定方法尚未统一。根据肩锁关节脱位的发病机制，治疗方向主要是单独或同时修复肩锁关节韧带、喙锁韧带。克氏针张力带“8”固定肩关节能有效恢复肩锁关节解剖，效果确切，但固定后会造成肩锁关节失去微动的能力，且固定物存在干扰肩锁关节，出现如关节僵硬和疼痛等严重的并发症[9,10]；单纯锚钉修复肩锁韧带，有锚钉拔出的缝线，若缝合固定过紧，会导致肩锁关节张力增加、肩部持续疼痛等并发症[11]；锁骨钩钢板在临床上广泛应用，它根据杠杆原理纠正脱位，使肩锁韧带和喙锁韧带在无张力下愈合。然而，文献报道存在肩部功能丢失和肩部撞击综合征出现，异物导致的肩峰周围的骨溶解亦是较为棘手的并发症，最主要的是瘢痕修复后的喙锁韧带张力明显降低，去除锁骨钩板后很容易再次脱位[12-14]；近年来，一些学者使用双Endebutton钢板治疗肩锁关节损伤，同样模拟生物力学方式重建喙锁韧带，解决关节脱位，采用小切口甚至关节镜下微创治疗，取得较为满意的效果[12]，但操作比较复杂，手术时间增加，水平方向稳定性差，存在一定的半脱位发生率。此外，一些学者使用自体或同种异体肌腱重建喙锁韧带和肩锁韧带，该方法符合生物力学的要求，但难以操作，并且在后期存在肌腱张力丢失，出现肩锁关节半脱位的风险[15]。
在这项研究中，手术方案原理是通过线锚重建喙锁韧带，力学上恢复肩锁关节上下向的稳定性，而AO锁骨钩板保持肩锁关节在水平方向上的稳定性，两者共同完成肩锁韧带及喙锁韧带的修复，解决肩关节水平方向和上下方向的不稳定，固定可靠，有利于肩锁韧带和喙锁韧带的疤痕愈合。两者协同作用，锁骨钩的存在可以减小喙锁间隙之间的张力，减少锚钉缝线承担的张力，使喙锁韧带在无张力或低张力情况下逐渐疤痕愈合；而锚钉对喙锁之间的固定，模拟了喙锁韧带的存在，分散了锁骨钩钢板对肩关节的杠杆应力，避免肩峰下应力集中，出现肩部疼痛以及肩峰下骨溶解等不可逆损伤。且当锁骨钩板移除后，由于缝线张力存在，弥补疤痕愈合后张力较低的喙锁韧带，防止肩锁关节再次脱位。
本手术方法操作简单，学习曲线短，创伤小，固定可靠，术后早期可进行功能锻炼。经过短期随访观察，肩关节功能恢复良好。因此，线锚重建喙锁韧带并联合锁骨钩钢板治疗肩锁关节损伤符合生物力学要求，可作为一种治疗Ⅲ型急性肩锁关节脱位的较好选择。
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