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摘要：目的探讨TINI记忆合金骨环抱器在基层医院中多发肋骨骨折胸廓成型术中的临床应用效果。方法选取2016年1月至2019年3月我院收治的多发性肋骨骨折应用记忆合金骨环抱器行骨折内固定胸廓成型术患者96例，分析患者手术治疗费用、效果及并发症发生情况。结果应用记忆合金骨环抱器治疗多发肋骨骨折行胸廓成型术，患者花费少，疗效可靠，并发症发生率极低。结论在基层医院行骨环抱器行肋骨骨折内固定胸廓成型术，能提高临床治疗效果，降低并发症，费用较低，值得推广。
关键词：记忆合金；胸廓成型术；基层医院，超声及CT三维重建定位
本文引用格式：于增峰,唐广星,栾世超,等.基层医院中记忆合金骨环抱器在多发肋骨骨折胸廓成型术中的应用探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):50,52.
0引言
肋骨骨折在胸外伤中占比在50%~80%。随着机动车的普及度增高，胸外伤的发生率也不断攀升，肋骨骨折的发生率也呈逐年上升趋势。其中多发肋骨骨折合并内脏损伤的危险度更高，对于老年患者，死亡风险更为加大。现实对胸部创伤诊疗的科学认知度差，患者和家属的重视度欠缺。临床上，肋骨骨折的治疗主要分为保守和手术。因内固定耗材的效能差距，上世纪中呼吸机辅助呼吸内固定的诊疗曾被认定为金标准。近年来，随着材料学、手术及麻醉技术的进步，肋骨骨折手术复位内固定重新受到医疗界的重视。数据表明，手术复位内固定相较保守治疗更具优势[1]，在基层医院的诊疗中，胸部创伤的病源虽多，但经济因素影响大。如何提高临床诊疗效果，探讨诊疗方法成为基层医者的一大命题。通过对我院多发肋骨骨折手术治疗病例分析，现总结如下。
1资料和方法
1.1临床资料
2016年1月至2019年3月，我院收治并手术治疗的多发性肋骨骨折病人共计96例，男性71例，女25例；年龄26~82岁，平均（43.16±9.76）岁。致伤原因：车祸伤84例，高空坠落伤5例，其他伤7例。合并血气胸70例，均经CT检查或术中证实有肺挫伤，胸片及CT加三维重建明确诊断和骨折部位，术前加用超声定位，合并有胸腔镜探查的，均在腔镜引导下再次确证。骨折数目在3~17根，手术距离受伤时间：3 h至7 d；血流动力学稳定的，在伤后2~5 d行手术治疗。
1.2手术方法与内固定耗材
麻醉及体位摆放成功后，据CT三维重建测距定位骨折部位，行浅表肌骨超声检查再次定位，同时有腔镜探查的，以细针穿刺骨折部位验证再次定位体表后行小切口，保证切口的最小化以减小胸壁创伤；避免骨膜破坏的前提下，对造成胸廓形态改变的骨折断端解剖复位内固定，以恢复胸廓正常容量和形态。耗材采用TINI环抱式记忆合金接骨器（兰州西脉）。固定肋骨为改变胸廓稳定的断裂错位之肋骨，反之不予固定。需胸腔探查的，在腔镜引导下清除胸腔内积血，电凝加缝扎止血，有肺及膈肌破裂需缝合或楔形切除的，利用显露的肋骨上缘切口入胸腔镜引导下处理。术毕常规肋间神经封闭，留置胸腔闭式引流。依据肺损伤程度部分给予呼吸机辅助通气，间断气管镜下吸痰及膨肺，以利于肺功能恢复及预防肺不张。持续气道湿化治疗，利于分泌物的引流。
1.3分析指标及结果
手术组患者骨折未达愈合标准者2例，愈合良好率可达97.92%，未愈合率仅为2.08%，与过往保守诊疗相比，ICU停留时间、机械辅助通气时间、胸引管留置时间均明显缩短，均次费用有小幅度下降。术后VAS评分2~5分，镇痛药物应用量在50~100 mg，均有大幅下降，住院时间明显缩短。出现肺不张6例占比6.25%，肺部感染4例占比4.17%，胸廓畸形1例占比1.04%。与保守诊疗数据也有明显下降。
2讨论
意外伤害造成的死亡是现代人类重要的死亡原因之一，仅交通事故引起的死亡人数已超过3000万人，相比世界大战的死亡人数还多。中国近年来每年死于意外伤害的人数超过十万。胸部体表面积及体积较大，在创伤中常见，胸外伤约占全身创伤的1/4；在死亡者中，胸部创伤所致约占1/5。胸廓的功能主要为参与呼吸运动及保护胸腔内脏器。肋骨骨折是临床最常见的胸外伤。当多发骨折引起胸廓形态改变时，可影响呼吸、循环功能而给人带来生命危害。年龄也是主要影响因素之一，对于老年合并慢性阻塞性肺病者，胸外伤有肋骨骨折时，即使没有连枷胸或骨折错位并不严重，因疼痛、创伤后组织水肿、呼吸道分泌物增多及肺挫伤等，也可加重呼吸困难甚至出现呼吸衰竭，此时，对于手术的态度更应积极，术后短时间呼吸机辅助通气，加用镇痛药、气管内或支气管镜下吸痰，清除气道内分泌物，均可改善肺功能。有研究证明，>65岁的肋骨骨折者年龄每增加1岁，死亡率可增加4%。我们这组手术病人中有4例类似患者，病人术前出现谵妄、嗜睡、意识障碍等缺氧表现，术后疼痛减轻，咳痰能力增强，呼吸机在15 h内均撤机。对于特殊部位的肋骨骨折，如左侧5~9肋骨的后肋骨折，由于骨折部位存在致命风险，如检查发现肋骨断端靠近胸部大血管有迟发出血可能时，应积极手术治疗[2]。
对早期出现呼吸功能不全的，应尽早用呼吸湿化治疗仪辅助或呼吸机辅助呼吸，在气管镜下吸痰及肺灌洗、膨肺治疗，这样可有效改善肺功能。液体复苏方面，我们认为：胸壁及肺损伤后，会导致大量液体渗出到人体的第三间隙中，肺挫裂伤也可以导致不同程度的细胞成分和血浆进入肺间质，从而影响循环和呼吸功能的稳定。创伤诊疗液体复苏原则应基本相同，应用晶体液维持循环稳定，继而加用胶体液，以减轻继发性脏器水肿。对血流动力学稳定的，晶体液作为复苏的一线用药，对血流动力学不稳定的，则优先使用胶体液[3]。胶体液一般以血浆、白蛋白、洗涤红细胞等为主，不采用人工胶体作为胶体液的补充液体。
在我国，基层医院中收治创伤病人多，但对于胸部创伤的正确诊疗认知程度偏低，多发肋骨骨折造成连枷胸后可引起的反常呼吸和低氧血症[4]，传统诊疗方法疗效欠佳，因此，手术恢复胸廓容量及正常形态，使肺的通、换气功能得以保障，降低进行性的肺损伤，避免合并症，进而降低全身性的缺氧损害势在必行。
记忆合金接骨器在冷却后可随意塑形，骨折复位后用45℃左右热盐水热敷，即可复位接骨器，固定骨折。记忆合金骨环抱器的自动复位功能，解决了普通环抱板固定时要求钳夹力度适中的问题；固定时只需清除断端卡压的软组织，骨膜破坏轻，不破坏骨髓，能保证骨折端的血运，利于骨折愈合，术后无需再次手术取内固定，可明显减轻患者的经济及思想负担；医生操作更容易，价格低廉，符合基层医院性价比预期。且术后胸部CT、MRI检查、机场安检通过等均无影响。
浅表超声及腔镜的辅助使诊疗更趋微创精准化。镜下微创诊疗使患者快速康复成为可能。应用记忆合金骨环抱器，可不打开壁层胸膜，避免损伤肋间神经及血管，降低胸腔感染率；术后1~3 d就可以下床活动，明显提升了患者的生活质量。保留骨膜，能够减少对肋间神经及血管的损伤，在促进胸壁解剖结构恢复的同时能改善患者的呼吸及循环功能[5]。故而记忆合金骨环抱器符合有效、经济、操作简便的耗材标准。患者的花费减少，治疗效果提升，综合评价指标明显占优。加用肋间神经阻滞对胸外伤诊疗有以下优点：（1）改善呼吸、咳痰能力，肺扩张好，有效通气量增加，肺部感染机会减少；（2）止痛效果好，减少了镇痛药的使用；（3）无其他镇痛引起的并发症。
经CT及三维成像定位骨折，以超声定位加腔镜辅助下小切口应用骨环抱器行胸廓成型术，创伤小，诊疗效果确切，病人获益度大，经济部分获益，符合现代人群追求高品质生活的需求，可以在基层医院推广。
参考文献
[1]乔贵宾,陈刚.创伤性肋骨骨折的处理:广东胸外科行业共识(2017年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(5):10-15.
[2]刘竞艳,万业达,张继扬,等.多层螺旋CT影像重组对创伤性肋骨骨折的诊断价值[J].临床放射学杂志,2007,26(1):88-89.
[3]谢荣景,马永峰.切开内固定与传统外固定治疗创伤性多发肋骨骨折的疗效比较[J].河北医药,2013,35(2):254-255.
[4]冯江,王强,胡炜炜.肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折的临床分析[J].浙江医学教育,2015,14(2):46-48.
[5]王运仓,周小慧,任迎春,等.环抱型肋骨接骨板治疗连枷胸手术时保留骨膜的临床疗效分析[J].医学研究杂志,2016,45(8):94-96.
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