SCI论文（www.lunwensci.com）:
关键词：急性心肌梗死心肺复苏后；多器官功能障碍综合征；护理
本文引用格式：苏宁.一例急性心肌梗死心肺复苏后并发多器官功能障碍综合征患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):315-316.
0引言
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在严重创伤、感染、休克等原发病发生24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征[1]。多器官功能衰竭病死概率非常高，会随着衰竭器官数量增加而增加，严重影响患者的生命安全[2]。治疗护理难度大，2019年5月，我科成功救治了一例急性心肌梗死心脏性猝死心肺复苏后并发MODS患者，现将有关监测与护理措施的经验报告如下。
1一般资料
病例：患者，男，45岁。因胸痛1天，心肺复苏后18小时于2019年5月1日入院。体检：体温36.8。C，心率106次/分，呼吸17次/分，血压143/102mmHg，指脉氧饱和度99%。心电图提示：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。患者处于昏迷状态，GCS评分7分，留置经口气管插管，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，心音低钝，全腹软，肠鸣音减弱，肢端循环差。实验室检查：肌酸激酶-MB同工酶活性603 u/L，超敏肌钙蛋白T7.25ng/mL。血气分析：氧分压117.1mmHg,标准碳酸氢根25.2mmol/L,超敏C反应蛋白19.2mg/L,C反应蛋白18.44 mg/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶138 u/L，天门冬氨基转移酶570 u/L，心肌酶：肌酸激酶4578 u/L，肌红蛋白1166ng/mL。治疗：抗凝、抗血小板聚集，冠心病二级预防、抗感染，营养神经、减轻脑水肿，维持内环境稳定治疗。呼吸机辅助通气、营养心肌、减轻心脏负荷、护肝处理。入院第二日CT检查：两肺阴影渗出性改变？炎症？第三天经患者气道涌出大量粉红色泡沫痰，血压70/40 mmHg，呼吸急促，指脉氧79-86%，氧分压70mmHg，人机对抗无法与呼吸机配合，立即报告医师遵医嘱分别给予吗啡5mg、呋塞米20mg静脉注射，微量泵泵入多巴胺维持血压，以7ug/kg.min注入，微泵注入咪达唑仑，舒芬太尼维持镇静镇痛处理，调整呼吸机PEEP参数，处理后症状改善。患者三天未解大便，腹胀，质软，给予导泻、灌肠处理后腹胀减轻。第五日实验室检查：超敏C反应蛋白131.57 mg/LC反应蛋白115.84 mg/L，痰多，CT示：两肺炎症，两肺后部肺不张。给予行纤维支气管镜肺泡灌洗。第九日行冠状动脉造影（PCI）+血管成形术（PTCA）+主动脉球囊术（IABP）+支架植入术，（造影中发现左前降支近端闭塞，前向血流TIMI0级，于LAD近端植入NANO3.5×24mm药物洗脱支架一枚）。术后血压低，持续泵入多巴胺维持血压，持续IABP辅助治疗，反搏比例1:1，8小时后血流动力学得到改善，28小时血流动力学稳定。术毕继续给予护肝、抗凝、抗血小板聚集、冠心病二级预防、营养支持，营养神经、脱水减轻脑水肿，维持内环境稳定处理，患者昏迷，时有躁动，给予丙泊酚、咪达唑仑深度镇静。术毕当晚、第十天继续行肺泡灌洗，入院后患者反复发热，体温波动在38.1-39.6。C，血常规：白细胞21.68×109/L，中性粒细胞比率84.3%，抗生素专家小组会诊，使用舒普深、万古霉素、氟康唑联合抗感染治疗，之后体温逐渐下降至正常。13日患者病情好转，意识恢复清醒。21天停用呼吸机，拔除气管插管普通吸氧，氧合稳定。23日停主动脉球囊反搏拔除动脉鞘管，拔除深静脉置管送血培养导管尖端培养，改用普通留置针输液，24日复查CT：两肺弥漫性改变，考虑肺水肿较前进展，不除外合并炎症，两肺较前复张，给予强心利尿处理，28日患者血流动力学稳定，无发热，无气促，无咳嗽咳痰，可对答，各脏器功能基本恢复出院。
2护理
2.1循坏功能监护
2.1.1血压的监测
持续监测有创血压，压力换能器高度应和右心房同一水平，更换体位需重新校正零点，保证测压的准确性。血管活性药物选用深静脉给药，严格控制给药速度，根据血压变化调整速度，维持循环稳定。药液输注准备结束提前半小时将药液配制好，避免因药液中断对血流动力学造成影响，维持血压90~120/60~80 mmHg。保持监测管路的通畅，将含6.25 U/mL的肝素液配置好置于压力袋内，保持150-300mmHg的压力，流速为3±1mL/h，每8h用肝素盐水加强冲管一次，肝素盐水每日更换。
2.1.2中心静脉压的监测
每小时行中心静脉压监测，根据CVP高低指导输液速度及用量。密切关注患者出入量情况，使用输液泵控制滴速，根据医嘱液体总量分24h均匀输入，如中途医师更改医嘱减少或增加输液量，要重新计算输液的滴速，仍需维持24h。若患者出现尿少，CVP处于低值，根据医嘱适当补液改善循环血量；若CVP处于高值，应考虑患者是否是心功能差心脏负荷过重，遵医嘱给予强心、利尿处理。
2.1.3防治心律失常
再灌注性心律失常出现突然，应严密监测心律变化，一旦出现频发、多源性、成对室性早搏及室性心动过速、室颤等恶性心律失常，及时报告医师配合处理，并随时做好电除颤的准备。严密监测电解质变化，防止由于电解质紊乱导致的心律失常发生。
2.1.4IABP的护理
使用75%酒精棉球清洁胸前皮肤，正确贴放IABP电极，选择R波向上T波低平的最佳心电导联，保证IABP有效触发。常选择ECG触发，严密观察患者心率、心律及心电波形变化，如心率>150次/min或<50次/min,R波的波幅小于0.5mv，或患者心律不齐ECG触发无效时可调节压力触发。密切观察动脉收缩压、舒张压、平均动脉压、反搏压变化。若显示动脉收缩峰压与舒张末压均较反搏前降低，平均动脉压升高则表明反搏有效；监测主动脉球囊反搏图形的变化，如发现异常的充放气，包括充气过早或过晚，放气过早或过晚，均应及时向医师汇报。严密观察IABP机各连接处有无松动及血液反流现象。患者心功能恢复,减少血管活性药物，多巴胺用量<5ug/(kg.min)，平均动脉压>70mmHg,尿量>1mL/(kg.h),肢端循环好，将IABP反博比逐渐减低至1:2 1：3，血流动力学稳定,停止反搏，拔出反搏导管。拔管后局部人工按压止血20min,用弹力绷带包扎，局部沙袋压迫6 h,肢体制动12h，注意观察动脉及肢端皮肤的颜色，局部有无渗血及血肿。24 h后无出血拆除弹力绷带，予无菌敷料包扎，拔管后注意观察下肢有无肿胀。
2.2呼吸功能的监护
2.2.1机械通气的护理
妥善固定气管插管，有效吸痰，保持气道通畅。掌握吸痰指征，在机械通气期间要注意听诊患者两肺呼吸音，听诊有痰鸣音及时吸痰，或者观察在呼气流速曲线中出现典型锯齿样改变给予吸痰，吸痰前后给予两分钟纯氧，避免低氧血症。严密观察患者有无有烦躁不安，大汗淋漓，气道分泌物颜色变化，有无粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现。及时进行血气分析检查，监测缺氧有无改善及酸中毒有无纠正。合理设置呼吸机报警值及参数，当患者出现急性肺水肿时，医师调整呼吸机参数PEEP至10cmH2O，通过呼气末正压的作用使小气道开放，肺泡膨胀，防止肺泡萎缩，提高肺的顺应性，增加肺泡和间质压力，促进水肿消退，改善通气/血流比例，提高氧合。调整呼吸机高PEEP期间，每15分钟观察患者呼吸、心率、指脉氧变化，严密观察胸部、颈部有无皮下气肿。使用密闭式吸痰装置，避免吸痰时反复打开呼吸机接头造成肺剪切伤。撤机指征：自主呼吸恢复正常，咳痰有力；意识恢复；动脉血气分析正常；停机观察12-24小时，生命体征正常，指脉氧96%以上，血气分析无明显变化，拔除气管插管。
2.2.2肺部感染的护理
心肺复苏导致胃内容物误吸，AMI患者全身各系统灌注不足，机体抵抗力下降致病菌入侵均是导致患者发生肺部感染的原因。留取痰标本行痰培养药敏实验，指导抗生素的应用。早期、足量、联合应用控制感染。保持呼吸道通畅，雾化吸入稀释痰液，翻身拍背促进痰液排出，配合医师行纤维支气管镜肺泡灌洗，行肺泡灌洗前加大镇静剂用量，避免患者躁动加重心脏负担。灌洗前将呼吸机氧浓度调整至100%，提高氧储备，待灌洗结束后患者血氧稳定再将氧浓度调整至灌洗前参数。监测体温和血白细胞变化。
2.3肾功能的监护
尿量是反应组织灌注、体液平衡的常用参数，是判断肾功能、循环容量的重要指标。心脏骤停引起循环中断，使肾脏血流灌注不足，导致肾血缺氧、肾功能损害。留置尿管，将尿管放置在IABP置管对侧，妥善固定，防止尿管松脱尿液污染穿刺口。保持会阴清洁，每日消毒尿道口两次。使用精密子母式集尿器准确测量每小时尿量，观察尿液的颜色、性质、量，尿量>1mL/（kg.h），表示肾脏血流灌注好。如果尿量<30mL/h，及时排除是否是血容量不足导致的尿少，并采血监测肾功能情况，避免使用对肾脏有损害的药物。
2.4神经功能监护
给予正压通气，提高血氧含量，提高组织含氧量及有氧代谢能力，促使缺血缺氧的神经细胞恢复，促进意识及脑功能的恢复；入院后使用亚低温治疗（冰帽），使脑细胞处于低温状态，降低脑细胞耗氧量，保护受损脑细胞；使用棉垫保护枕部及耳廓，避免直接接触冻伤。严密观察意识、瞳孔变化，每小时进行格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），判断昏迷程度有无加深。及时应用脱水利尿剂，如20%甘露醇、七叶皂苷钠、呋塞米等，减轻脑组织水肿，降低颅内压。使用利尿剂后观察尿量及有无电解质紊乱。注意患者有无抽搐现象。
2.5胃肠功能监护
肠道是最易发生缺血缺氧的器官之一，由于AMI心肌收缩力下降，心排出量减少，胃肠缺血缺氧引起胃肠蠕动减弱，胃肠到胀气扩张，消化功能低下，患者易出现胃潴留、腹胀、便秘。遵医嘱留置胃管，抽取胃残留，判断消化能力。尽早给予胃肠营养，保证机体代谢需要，维护肠道正常生理功能。请营养科会诊，按需配置营养液鼻饲，鼻饲速度应缓慢，采用点滴式鼻饲方法，150mL/2h，每日三次，根据机体需要和消化能力逐渐增加鼻饲量和次数，避免胃肠负担过重。拔管后鼓励患者进食低脂、低胆固醇、易消化饮食。每班听诊肠鸣音，观察患者有无腹胀及大便情况。给予使用乳果糖鼻饲，乳果糖通过肠腔使肠腔内形成渗透梯度而导泻。并使用10%氯化钠10g、开塞露80mL灌肠，开塞露主要成分是甘油、山梨醇等，能润滑并刺激肠壁，软化大便使之易排出；10%氯化钠溶液为高渗溶液，可作为组织脱水剂，通过渗透作用吸出组织水分，使肠腔内水分增加，促进肠蠕动，加快排便，减少肠腔内毒素吸收。处理后患者每日均有排便，无腹胀及呕吐现象。
2.6肝功能监护
在护理的过程中，特别是在患者清醒期要随时观察患者有无性格、行为的改变及神志变化，以便发现肝性脑病的先兆。观察患者有无消化道出血及便血。每日抽血检查肝功能情况，遵医嘱使用护肝、降酶药物：如还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁。
3并发症的观察护理
3.1预防血栓形成
警惕支架内血栓及IABP穿刺侧肢体动脉栓塞形成。定期复查心电图，对比心电图动态演变情况。在足背动脉搏动明显处用标记笔做好标识，方便护士观察。Q1h检查双侧足背动脉搏动情况并记录，观察动脉搏动的强弱，皮肤温度、颜色情况，密切观察患者有无下肢苍白等缺血表现，每班测量腿围（测量处为：双侧髌骨上下各15cm处）并记录，观察下肢有无肿胀，如有异常报告医师。继续遵医嘱给予抗凝治疗，在抗凝治疗期间密切监测活化凝血酶原(ACT)时间，每2-4 h查一次，使ACT值保持在180-250 s,每日监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，以指导抗凝治疗。
3.2预防出血
密切观察血管穿剌部位有无渗血或血肿形成；观察有无口腔、牙龈、气道、消化道、皮肤黏膜出血等情况。患者在治疗期间出现穿刺部位渗血，经压迫止血后出血停止；血尿，使用生理盐水持续膀胱冲洗止血，避免血块堵塞尿管，经冲洗处理尿液引流通畅，尿液逐渐转清。
3.3预防导管相关性血流感染
观察穿刺置管部位有无发热、红、肿、有无渗血渗液。定期更换穿刺置管部位敷料，无菌方纱每两日更换一次，无菌透明敷料1-2次/周，当敷料出现潮湿或松动应当立即更换。消毒范围大于敷料贴放的位置，操作过程中严格执行无菌操作。
3.4球囊破裂发生空气栓塞
球囊破裂时，充气导管内出现血液，反搏波形消失，应立即停止反搏，报告医师。
3.5预防呼吸机相关性肺炎
严格执行手卫生，避免交叉感染。加强气道管理及呼吸机管路的护理，吸痰时严格执行无菌操作原则，及时倾倒呼吸机冷凝水，呼吸机管路每周更换，有可见分泌物时立即更换。Q6h行冲洗式口腔护理保持口腔清洁。抬高床头30度，鼻饲前抽取胃残留，避免胃液反流。保持气囊压力在25-30cmH2O，间断声门下吸引清除气囊上分泌物，减少声门上分泌物误吸，降低呼吸机相关性肺炎发生。
4基础护理
绝对卧床休息，给予循环充气气垫，促进局部血液循环。屈膝屈髋等动作容易导致导管打折，使用约束带约束患者穿刺侧下肢踝关节限制下肢活动，注意观察约束肢体的血液循环。为减轻因制动对足跟及踝部皮肤的压迫，予制作水枕用于垫高制动下肢，适当按摩和被动活动肢体，以防止压疮、坠积性肺炎、静脉血栓等并发症发生。翻身时注意保护气管插管、IABP管及透析管道，防止变换体位时导管打折、移位、脱出。行保护性约束，避免非计划性拔管。
5结果
AMI心搏骤停复苏并发MODS患者，经过治疗后心功能逐渐恢复，血流动力学稳定，肝损害逐渐恢复，血气分析指标正常病情好转出院。患者IABP使用时长15d,机械通气时长21d。无其他严重并发症发生。
6讨论
MODS治疗护理的复杂性在于某一器官衰竭或功能不全常导致其他器官受累，因此需积极支持每一个器官。对于AMI心肺复苏后患者，在恢复机体灌注供氧的同时积极治疗原发病，去除病因，改善心脏功能。加强各脏器功能监护，积极预防和减少并发症的发生，通过有效的护理措施提高AMI救治成功率，促进机体康复有重要意义。
参考文献
[1]王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:314-315.
[2]周秀明,郭莹婧,闫明洲,等.ST段抬高心肌梗死转运急诊介入治疗的疗效观察[J].吉林医学,2014,35(7):1390-1391.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/18433.html
