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摘要：本文报道1 例急性重症病毒性心肌炎合并Ⅲ ° 房室传导阻滞、多器官功能障碍综合征、下肢缺血坏死患者的临床资料及治疗经过， 以期提供一定的参考依据。
关键词：急性重症病毒性心肌炎；Ⅲ ° 房室传导阻滞；多器官功能障碍综合征；下肢缺血坏死
本文引用格式：李艳秀，王勇，曹权. 急性重症病毒性心肌炎合并Ⅲ ° 房室传导阻滞、多器官功能障碍综合征、下肢缺血坏死患者 1 例 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(71):214-215.
0引言
本文报道 1 例急性重症病毒性心肌炎合并Ⅲ°房室传导阻滞、多器官功能障碍综合征、下肢缺血坏死患者的临床资料及治疗经过，该患者的康复得益于 ICU 的严密监测，早期及时采取多脏器功能支持，早期床边 CRRT，临时和半永久起搏及人工气道、机械通气的保驾，合理抗生素的使用，从而使患者成功度过多脏器功能衰竭期，为患者完全康复打下基础。见下文描述。
1病例
患者沈 ××，男，20 岁，因“发热、胸闷伴抽搐十余天”入院。患者入院前 13d 受凉感冒后出现发热，体温 38.7℃，次日起出现胸闷、胸痛，活动后明显，查胸片未见异常，心电图示不完全性右束支传导阻滞，ST-T 改变，患者未进一步治疗。入院前 11d 起出现胸闷、乏力、颜面苍白，进而青紫、四肢抽搐，持续约 30s 左右自行缓解，反复发作，遂至当地医院住院治疗。当地医院查心肌酶谱、肌钙蛋白均明显升高，胸片示双侧胸腔积液，考虑病毒性心肌炎、阿斯综合征，予行临时起搏器植入术，无创机械通气，抗病毒、营养心肌、主动脉球囊反搏 (IABP) 维持血压、双侧胸腔闭式引流等治疗。入院前2d 患者出现左下肢发凉、左大腿中段以下感觉消失、运动障碍、足背动脉不能触及，尿少，肌酸激酶：104376U/L，肌酸激酶同工酶：575U/L，脑利钠肽前体 >15000pg/ml，病情恶化，为进一步治疗急转本院。既往体健。
1.1入院查体
T 36.7℃，P 96 次 / 分，R 18 次 / 分，Bp 112/59mmHg（多巴酚丁胺持续静脉滴注维持下）。神志清楚，面罩吸氧 15L/M， SPO2：92-94%，心率 90 次 /min，起搏 + 自主心律，双肺可闻散在湿啰音，双侧胸腔引流管在位，可见大量黄色液体引出。左下肢肌力 2 级，左下肢膝关节以下感觉消失，皮温正常，足背动脉不能触及，右股静脉处临时起搏器在位，右侧 3-5 足趾疼痛，双下肢肿胀明显。
1.2实验室检查
血常规：白细胞 30.3 ×10 9 /L ，中性粒细胞 89.8% ， 血红蛋白 108g ／ L，血小板 73×1 0 9 /L ；降钙素原 8.95ng/ml;C 反应蛋白 78.13mg/L；B 型钠尿肽前体 >35000pg/mL；高敏肌钙蛋白 T545.9ng/L，肌酸激酶 >32000U/L, 肌酸激酶同工酶2053.7U/L, 乳酸脱氢酶 (LDH)20696U/L, 肌红蛋白 385ug/L；谷丙转氨酶 (ALT)2901U/L，谷草转氨酶 (AST)1479.6U/L，总胆红素63.7umol/L，结合胆红素 32.4umol/L，非结合胆红素 20.8umol/L,白蛋白 25.1g/L；肌酐 372umol/L, 尿素氮 34.27mmol/L；凝血酶原时间 (PT)18.1s, 部分凝血活酶活化时间 (APTT)49.8s, 纤维蛋白原 (FIB)2.89g/L,PT 国际标准化比值 (INR)1.57,TT17.4s，D- 二聚体 24.39mg/L。
1.3入院诊断
（1）急性重症病毒性心肌炎；（2）多器官功能障碍综合征 ( 心、肺、肝、肾 )；（3）下肢缺血坏死；（4）三度房室传导阻滞；（5）阿斯综合征；（6）临时起搏器植入术后。
1.4诊治经过
入院后予高流量面罩吸氧（15L/M），舒普深联合达托霉素抗感染，右侧颈内静脉穿刺留置 Quinton 导管行持续肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy，CRRT)，多巴酚丁胺强心，心脏起搏，磷酸肌酸钠、VC、辅酶 Q10 营养心肌，胸腺肽调节免疫，保持双侧胸腔闭式引流管通畅，多脏器功能保护和支持等综合治疗，考虑患者右股静脉处留置临时起搏器放置时间过长，入院第 3d 心内科会诊予拔除临时起搏器，同时在多巴酚丁胺基础上加用异丙肾上腺素控制心律失常，维持心率于 60-70bpm，临时起搏器拔除后，EKG 示频发室性早搏，患者病情仍呈进展加重趋势，入院第 3d 夜间患者呼吸急促，SPO2 最低至 91%, 双肺可闻及大量湿啰音，立即予气管插管纯氧机械通气、充分镇静镇痛、CRRT；入院第 4d 复查胸片示右肺中下野片状模糊影，心影增大 , 考虑感染合并肺水肿，较前加重；右股静脉临时起搏器导管培养回报示表皮葡萄球菌（对替加环素敏感），改用替加环素联合舒普深抗感染。患者在多巴酚丁胺及异丙肾上腺素维持下，心率仍呈逐步降低趋势，且反复发作室性早搏，伴 Q-T 间期延长， 于入院第 7d 在全麻下行半永久起搏器置入术（左锁骨下静脉处穿刺）。经 CRRT，抗感染，机械通气，多巴酚丁胺、半永久起搏器维持循环，脏器功能支持和保护等治疗后，入院第8d 复查相关指标：血常规：白细胞 16.73×109/L，中性粒细胞84.7%，血红蛋白 110g/L，血小板 193×109/L；心肌酶谱：肌酸激酶 3987.5U/L, , 肌酸激酶同工酶 100.7U/L, 乳酸脱氢酶758U/L；肝功能：谷丙转氨酶 178.9U/L，谷草转氨酶 247.5U/L，总胆红素 14umol/L，结合胆红素 9.6umol/L，非结合胆红素 4.4umol/L, 白蛋白 28.5g/L；肾功能：肌酐 419.8umol/L, 尿素氮 32.61mmol/L。患者心衰症状较前改善，心肌损伤标志物、肝功能指标及肺部逐渐好转，于入院第 9d 顺利拔除气管插管，拔管后予无创呼吸机辅助通气 1.5d 后，复查血气结果满意，改双腔鼻导管吸氧。但患者肾功能未见好转，心功能仍差，住院期间前 20d 需每日行 CRRT 治疗，双侧胸腔闭式引流量波动在 700-2000ml/d，血象、PCT 仍持续偏高，白细胞波动于 11-20×109/L 之间，中性粒细胞波动于 80-88% 之间，患者体内管路较多（左锁骨下置入半永久起搏器，透析用Quinton 导管，胸管，尿管），考虑合并肺部感染、导管相关血流感染可能，相关病原学无阳性回报，先后加用大扶康 / 伏立康唑，利奈唑胺，哌拉西林他唑巴坦抗感染。入院第 23d 复查二维超声心动图：室壁节段性运动障碍（前壁）心功能不全 轻度二尖瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全，EF44%。经积极治疗，患者病情逐步好转。入院第 36d 起血常规逐步恢复正常， PCT:0.582ng/ml，入院第 34d 进入多尿期，多次复查血肌酐小于 200umol/l, 尿量充沛，予拔除 Quinton 导管；入院第 40d 复查 Pro-BNP21116pg/ml；入院第 41d 复查二维超声心动图： EF48.1%，较前改善，但仍有心功能不全，左室心尖部节段性运动障碍，入院第 43d 血常规：WBC:9.38×109/L，N:71.9%， HB:96g/L，PLT:163×109/L， 肾 功 能：BUN:12.04mmol/L， Cr:164.2umol/L，患者血常规、体温正常，肝功能恢复正常，肾功能好转，感染控制可，生命体征平稳，但 III°房室传导阻滞未恢复正常；入院第 46d 复查下肢血管超声示左侧髂外至股总动脉血栓栓塞，入院第 47d 请血管外科行左侧股动脉切开取栓术；入院第 63d 请心脏科行心肌活检及永久起搏器植入术，术后予抗生素预防感染，定期换药，患者恢复良好，于入院第 70d 完全康复，出院。
2讨论
急性病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局限性或者弥漫性急性炎症病变，一般预后较好 [1，2]。但急性重症病毒性心肌炎呈暴发性经过，病毒感染后短时间内即可出现心力衰竭，病情凶险，预后差，病死率可达 20％，合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）时死亡率更高 [3]。文献报道 [4] 合并 4 个及以上器官功能衰竭的患者病死率高达 80%。该患者同时合并心、肺、肝、肾四个脏器损伤，死亡率极高，抢救难度极大；另外，患者同时存在多种感染的危险因素，存在心功能衰竭同时合并肾功能衰竭等。针对患者存在的问题，在抢救本例患者过程中，我们综合运用了以下治疗策略：
CRRT：CRRT 不仅可替代肾脏功能，还可调整免疫反应，清除循环中的炎性介质 [5]。本例患者采用持续静脉血液透析滤过模式治疗急性重症病毒性心肌炎合并 MODS, 明显改善了患者临床的症状（如呼吸困难、急促，心动过速等）和心脏功能（乳酸脱氢酶、肌酸激酶同功酶、肌酸激酶及肌钙蛋白水平均较之前明显降低），保持了血流动力学的稳定，同时受损的肝肾功能也得到不同程度的改善，临床疗效显著，利于其预后质量的提升。
早期镇静镇痛：患者心功能衰竭，呼吸衰竭导致氧耗增加；呼吸支持充分镇静镇痛有利于改善组织氧供，有利于受损心脏功能的恢复；减少躁动，能减少各种管道松脱的可能， 特别是深静脉留置导管的扭转、脱出，影响血流量，从而影响CRRT 治疗的效果；早期联合镇静镇痛使患者得到充分休息， 减少心肌氧耗利于病情的恢复 [6，7]。肺保护通气策略：在急性期机械通气期间，应用小潮气量联合低水平的 PEEP，保持气道内低水平正压，既保证了氧合，又避免了肺损伤，减轻了正压通气、高平台压对回心血量的影响。
有创通气和无创通气序贯治疗：在早期呼吸氧合改善后及时停用有创机械通气，改用无创通气序贯治疗，既保证了机体的氧供，又避免了可能会出现的呼吸机相关性肺炎 [8]。
对 MODS 合并感染患者抗生素的合理使用：该患者入院查血常规及降钙素原均明显升高，且体内导管较多，均为维持生命的管路，抗感染治疗策略上既要兼顾抗感染的治疗效果，又要注意到抗生素对肾功能衰竭患者脏器功能恢复的影响，严格把握抗生素的使用指征并及时根据痰涂片、痰培养、血培养、导管培养结果及肝肾功能的恢复状况调整抗生素种类和剂量，既起到了控制感染的效果，又减轻了药物的不良反应导致器官功能的进一步损害致病情加重。
临时起搏器与永久起搏器植入：急性重症病毒性心肌炎合并三度房室传导阻滞，需使用临时起搏治疗，但因为有导管相关血流感染风险，临时起搏导线留置时间受到极大限制，因此早期半永久起搏可能更有利于感染控制，同时设定好恰当的起搏参数也有利于改善患者心衰症状，以及避免心动过缓致恶性心律失常出现的可能。
总之，该患者的康复得益于 ICU 的严密监测，早期及时采取多脏器功能支持、早期床边 CRRT，临时和半永久起搏及人工气道、机械通气的保驾，合理抗生素的使用，从而使患者成功度过多脏器功能衰竭期，为患者完全康复打下基础。
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