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摘要：目的探讨经内镜鼻胆管引流术（ENBD）在经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后的治疗作用，对于预防术后胆道感染、术后高淀粉酶血症及胰腺炎、减轻术后腹痛、观察术后出血等方面的疗效。方法回顾性分析我院从2017年3月至2019年4月60例行ERCP治疗的患者，设计为A、B组，A组术后行ENBD，B组未行ENBD，比较2组术后胆道感染、术后高淀粉酶血症及胰腺炎、术后腹痛的发生率。结果A组术后上述并发症较B组，P<0.05，有统计学意义。结论ERCP术后常规行ENBD，能有效减低ERCP术后并发症。
关键词：内镜逆行；胰胆管造影术；鼻胆管引流术；胆道感染；高淀粉酶血症
本文引用格式：华军,刘立新,刘春华,等.经内镜鼻胆管引流术在内镜逆行胰胆管造影术后的价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):155.
0引言
随着ERCP技术在胆管良、恶性狭窄，梗阻性黄疸及其他胆胰疾病的诊断和治疗的进展，对于其术后并发症日益重视，并发症的发生，极大地增加患者的痛苦及经济负担，也一定程度地限制了进一步发展。术后是否放置鼻胆管引流，在术后并发症的预防中及病情观察极为重要。笔者就我院开展ERCP手术以来，对于手术患者术后的胆道感染、术后高淀粉酶血症及胰腺炎、术后腹痛、观察术后出血等方面作一分析，从而指导以后更好地广泛开展，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择本院2017年3月至2019年4月60例行ERCP治疗的患者，其中男28例，女32例，年龄25-80岁，平均60岁，均经MRCP（磁共振逆行胰胆管造影）确诊为胆总管结石，后行ERCP，予十二指肠括约肌切开及胆总管取石手术，其中30例术后行ENBD，30例未行ENBD，2组之间在年龄、性别、病因、内镜治疗方法、用药等具有可比性。2组均排除术前有胆道感染、胰腺炎。
1.2治疗方法
内镜采用OLYMPUS-JF260电子十二指肠镜，南京微创公司鼻胆引流管。2组均严格按照ERCP、乳头肌切开、胆总管取石操作规范手术，术前均常规予鲁米那、间苯三酚、阿托品、哌替啶、奥曲肽用药，术后予抗感染治疗。A组予术后置放鼻胆管，同时予生理盐水20mL+庆大霉素8万u冲洗鼻胆管，B组未予鼻胆管。
1.3观察指标
观察术后4小时、24小时血淀粉酶、腹痛、发热、黄疸、引流液颜色等指标。术后胰腺炎及高淀粉酶血症按照Cotton等制定的标准：血淀粉酶高于正常值的3倍而无发热、腹痛、恶心、呕吐症状者，确诊为高淀粉酶血症。ERCP术后如新出现腹痛或者腹痛加重，血淀粉酶超过正常值3倍，结合腹部B超、CT等阳性检查发现，诊断为术后胰腺炎[1]。判断术后胆道感染的标准：术前无腹痛、发热，术后3d出现腹痛、发热，需抗感染治疗3天以上；白细胞计数（分类）升高和（或）术后8h血培养阳性；X片排除吸入性肺炎及腹腔穿孔；血淀粉酶或脂肪酶正常或略升高，但小于3倍，不足以诊断高淀粉酶血症或胰腺炎；造影未发现胆漏[2]。
2结果
A组30例，B组30例，术前淀粉酶无显著差异。A组术后4h及24小时血淀粉酶分别为（80.3±70.5）u/l及（85.5±65.5）u/l，术后4h、24h分别有3例和1例发生一过性高淀粉酶血症，1例发生轻型胰腺炎，1例发生胆道感染。B组术后4h及24小时血淀粉酶分别为（160.3±140.5）u/l及（160.2±130.5）u/l，术后4h、24h分别有8例和3例发生一过性高淀粉酶血症，3例发生轻型胰腺炎，1例发生重症胰腺炎，3例发生胆道感染。以上并发症均经内科保守治疗出院，1例重症胰腺炎后有胰腺假性囊肿，予内镜下引流治愈。A组并发症较B组明显下降，P<0.05，有统计学意义。
3讨论
ERCP术后常见并发症为胆道感染、术后高淀粉酶血症及胰腺炎、术后腹痛、术后出血及穿孔等，本组未发生一例穿孔，通过鼻胆管观察引流液及患者有无呕血、黑便，所有病例也未发生一例术后出血，而出现胆道感染、术后高淀粉酶血症及胰腺炎并发症的发生率与文献报道相似，且通过术后放置鼻胆管将并发症明显减低。
通过治疗总结及查阅文献，笔者认为引起ERCP术后胆道感染及胰腺炎、高淀粉酶血症的主要原因有以下可能：多种原因造成肝门部梗阻引起多个肝内胆管受累，左右肝交通被阻断，引流不畅通[3]；ERCP过程中致病菌器械或者造影剂逆行流入胆道，受污染区域胆汁引流不全，造成感染[4]；造影剂注入速度过快、过多或者压力过大，含致病菌的造影剂进入肝内毛细血管甚至肝窦，引起感染[5]；造影剂也可导致胰腺腺泡充盈，多次造影，造影剂的毒性作用，胆汁和十二指肠内容物激活胰酶，导致胰管和实质破坏，产生自身消化作用；肠道细菌通过感染内镜及其附近引起；由于基础疾病，肝功能受损严重，患者基本情况欠佳[6]；反复插管，插入导丝，损伤胆总管、乳头及胰管括约肌，引起乳头痉挛、水肿而导致胆汁、胰液流出受阻，胆管、胰管内压力过高；术中切开对胆管、胰管产生直接热损伤，受热后局部组织水肿导致胆管、胰管暂时性阻塞[7]。
通过鼻胆管的放置，从而明显减低并发症发生，其原因如下：鼻胆管置入起到机械支撑作用，避免了由于反复插管操作导致乳头部水肿或者痉挛引起胆汁引流不畅[8]，并减轻化学物质及细菌对胆管、胰管的进一步损伤；鼻胆管置入后可以负压吸引，减轻胆道梗阻或者造影剂导致的胆管、胰管高压，有助于胆汁、胰液通肠排出，减少造影剂、胆汁反流入胰管，且致病菌不易残留于胆道内[8]；对于胆总管结石患者，若结石不能完全取出或者泥沙样结石残留过多，ENBD后用生理盐水及庆大霉素冲洗，残余结石可最大程度排出。通过以上分析，ENBD无疑是ERCP术后预防胆道感染、胰腺炎、高淀粉酶血症最有效、无创伤的方法。
本组在初期开展ERCP并未常规放置鼻胆管，而导致并发症较高，给病人带来痛苦和经济压力，随着在工作中不断总结及学习，我们从2018年1月份始对于ERCP术者排除有食管静脉曲张、有出血倾向、食管、贲门狭窄、胆总管空肠吻合术后等禁忌症患者，均常规放置鼻胆管48-96小时，对于相关并发症观察，结果明显减低，今作总结，旨在进一步提高本院ERCP水平，并和同行共同学习。
参考文献
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[5]Harjai M,Chandra G,Bhatia VK,et al.A comparative study of two different doses of epidural neostigmine coadministered with lignocaine for post operative analgesia and sedation[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2010,26(4):461-464.
[6]牛应林,张澍田,于中麟,等.诊断和治疗性胰胆管造影并发胆道感染的危险因素和诊治[J].临床内科杂志,2006,23(7):455-457.
[7]Freeman ML,Disario JA,Nelson DB,et al.Risk factors for post ERCP pancteatits a prospective multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2001,54:425.
[8]王建承,张桌,林谋斌,等.鼻胆管引流对于ERCP术后并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志,2006,18(6):364-366.
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