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摘要：经内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）目前已广泛应用于临床。但ERCP技术属于微创，可引起出血、急性胰腺炎等并发症，ERCP术后胰腺炎（PEP）发生率高，严重时可危及患者生命。通过术前预防用药、术中放置胰管支架、鼻胆管引流等预防手段，但PEP若时有发生，这在一定程度上限制了其在临床上广泛应用，本文拟就ERCP的临床应用和对PEP的防治措施做一简要综述。
关键词：内窥镜下逆行胰胆管造影术；ERCP术后胰腺炎；防治
本文引用格式：郭德胜,胡钢,胡开兵,等.内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):31-32.
0引言
急性胆胰疾病是常见的急腹症，临床上其治疗方式不统一。积极有效地解除胰胆管梗阻是治疗急性重症胆胰疾病的关键，若不及时干预将导致病情迅速恶化，并危及患者生命。目前，临床研究倾向于在解除梗阻后尽早手术干预的观点。但是若患者病理生理改变复杂，手术往往会增加风险，形成“二次打击”，患者可能出现严重的多脏器衰竭[1]。内窥镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography,ERCP）经过40多年的发展，成为肝、胆、胰疾病主要治疗手段之一。目前，ERCP下Oddi’s括约肌切开取石等技术已逐步应用于临床。同时，对于部分危急重症患者，内镜下的急诊引流、减黄，有助于稳定患者的生命体征，为准备开放手术治疗争取了宝贵的时间。ERCP还具有操作时间短、创伤小等传统开放手术所不可比拟的优越性。但ERCP是有创性技术，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，在一定意义上阻碍了ERCP的临床应用。故临床操作中，探讨降低ERCP术后胰腺炎（Post-ERCP Pancreatitis,PEP）等ERCP后较为严重并发症的工作一直进行中，以达到优化ERCP的诊疗效果的目的。
1内窥镜下逆行胰胆管造影术的临床应用
内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是由口腔把十二指肠镜经过食管、胃进入十二指肠降部，发现十二指肠主乳头，然后在胆道或胰管插入造影管，造影剂碘油等注入后，通过X线显影胆管和胰管。近年来，由于器械的改进和插管技术的不断提高，报道多达90%的ERCP成功实施，已经是目前在诊断和实施微创性治疗胆道疾病和胰腺疾病的一种重要手段。郑金辉等[2]利用ERCP诊治胆胰管导管内乳头状黏液瘤，未发生出血、穿孔等并发症，取得满意的疗效。
2ERCP术后胰腺炎
ERCP术后胰腺炎（PEP）是患者行ERCP术后并发症中最严重，且最常见。研究报道，患者在ERCP术后并发症发生率差异较大，为0.8%~45%，其中1%~5%为PEP，1%~2%为腹膜后穿孔，1%~5%为胆管炎，约1%患者有出血；还可以合并空气静脉栓塞[3]。在临床上，由于ERCP广泛应用，严重而常见的并发症PEP和高淀粉酶血症，患者痛苦明显，显著增加了患者住院消耗，甚至是生命代价[4]。
2.1PEP的诊断
ERCP术后，患者临床出现持续性腹痛，实验室检查发现血清淀粉酶超过正常值上限3倍且24 h后复查仍高者，即提示可能为PEP。影像学检查可作为PEP最重要的诊断标准[5]。
2.2PEP的发生机制和危险因素
PEP发病机制很多，主要包括机械的、化学的、细胞因子及感染性方面的因素，这些机制也是其潜在的触发因素。由于手术操作促发一系列反应，内镜操作机械性损伤十二指肠乳头和胰管，患者出现Oddi’s括约肌收缩、十二指肠乳头肌水肿，胰腺导管中内压力增加和创伤后局部狭窄，胰腺导管梗阻引起胰液排泄和胰酶分泌障碍，酶原颗粒沉积在胰腺腺泡细胞周围，与胰腺腺泡内溶酶体结合，激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶，导致胰腺自身组织消化。
2.3PEP的发生危险因素
引起患者在内窥镜下逆行胰胆管造影发生PEP的危险因素较多，大致包括两方面因素，患者和医师操作相关因素。
2.3.1患者因素
年轻女性是发生PEP常见患者，特别是病史中曾今有复发性胰腺炎、功能紊乱的Oddi’s括约肌、扩张受限或狭窄的胆道系统，明显增加了PEP的发病率。
2.3.2操作技术险因素
医师操作等引起PEP的包括[6]：（1）医师操作不当，因为选择插管的方向不当、解剖变异（憩室内乳头）或黏膜下注入造影剂等，引起插管困难和3次以上未能成功的反复插管，局部多次插管导致患者乳头水肿、Oddi括约肌痉挛和损伤，引起胰液排空障碍，导致胰腺炎。（2）胰腺实质显影：造影剂在胰管内充盈过度，损害了胰管和腺泡上皮细胞，引起腺泡间隙和静脉循环出现沟通，导致胰腺实质显影，一般情况下，胰腺实质显影的程度与胰腺炎的发生率呈正相关。（3）内镜下操作，如乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）虽然可有效减少乳头括约肌切开术（EST）引起的出血风险，且保留Oddi括约肌功能，但EPBD较EST有较高的PEP发生率，主要是因为气囊反复扩张机械性刺激和损害乳头括约肌和胰管开口，导致胰液引流困难而发生胰腺炎。
2.3.3操作经验相关因素
在选择是诊断性还是治疗性的ERCP时，因医师操作经验不同，患者十二指肠乳头、胆道、胰管等解剖不同等因素，往往具有一定难度，特别是.治疗性的ERCP，在PEP的发生中医师的操作经验和水平尤为重要。有丰富经验的ERCP操作医师能够显著降低ERCP术后并发症的发生率。
3PEP的预防措施
目前，预防PEP的措施已有很多研究，针对上述PEP危险因素和发病机制，其预防措施主要包括药物和内镜技术。
3.1药物预防PEP措施
3.1.1降低炎症反应
药物降低PEP炎症反应包括抗生素、抗氧化剂、激素类和非甾体类抗炎药（NSAIDS）。氧自由基损伤十二指肠乳头肌上皮细胞，升高其通透性，抗氧化剂别嘌呤醇和乙酰半胱氨酸可改变上述症状。在预防PEP中，抗生素一直是研究的一个重要方面，因为感染会引起ERCP术后PEP患者发病和促进患者死亡，张瑜等[7]的观察生长抑素联合左氧氟沙星或头孢派酮他唑巴坦在ERCP术后胰腺炎中的预防作用，证实生长抑素联合抗生素可更好地预防ERCP术后胰腺炎的发生，联合头孢哌酮他唑巴坦的预防作用与联合左氧氟沙星效果无明显差别。在降低炎症反应方面，有关NSAIDS的研究取得了很好的疗效，胡昔城[8]研究表明，结果发现，与未使用NSAIDS的对照组比较，使用NSAIDS预防组ERCP术后2 h、24 h血清淀粉酶明显降低，预防组术后PEP的发生率明显下降，证实NSAIDS可以减少胰液的分泌量和降低胰酶的浓度，有效预防发生PEP。
3.1.2Oddi’s括约肌压力降低的药物
硝酸甘油能可降低其基础张力，扩张Oddi’s括约肌，降低其基础张力，而且起效快，舌下含服2 min，可持续时间达到30 min。同时，基础张力下降后，胆汁和胰液外流阻力降低，在操作ERCP时，更容易插管和加入十二指肠的乳头进行取石。有研究表明[9]，150例接受ERCP诊治患者，硝酸甘油组147例患者ERCP术后PEP、高淀粉酶血症发生率显著降低，且硝酸甘油药物安全性好。
3.1.3胰酶活性抑制剂
加贝酯是胰酶活性抑制药，是一类非抗原性的蛋白酶抑制剂，可抑制胰蛋白酶、纤维蛋白溶解酶、凝血酶、缓激肽释放酶和磷脂酶A2。临床研究证实加贝酯可治疗急性胰腺炎，抑制Oddi括约肌收缩。邹宇等[10]观察381例行ERCP术的胆胰疾病患者，研究结果证实加贝酯可松驰Oddi括约肌，减少Oddi括约肌收缩频率，降低其收缩幅度，方便造影导管插管，预防ERCP术后PEP的发生。
3.1.4胰酶分泌抑制剂
生长抑素和生长抑素衍生物奥曲肽是临床常用的胰酶抑制剂，达到“让胰腺休息”的功效，抑制分泌过量胰酶而导致自身消化，引起PEP。陈渭等[11]研究结果证实，胰酶抑制剂生长抑素、奥曲肽对ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症有预防作用。
3.2ERCP术胰胆管引流术预防PEP
内镜下胰胆管引流术预防PEP等ERCP术后并发症在临床广泛应用，包括胰管支架置入术、鼻胆管引流术和鼻胰管引流术。
3.2.1胰管支架置入术
胰管狭窄或结石嵌顿等情况下，常用胰管支架，有时也用于下列情况的辅助治疗中，如内镜取石术后、胰腺假性囊肿术前或术后胰瘘、胰腺外伤性胰管破裂和胰腺癌等。多选用内镜下塑料支架置入术，通过十二指肠乳头进入胰腺导管或胆管中，长期充分引流胰液和胆汁进入肠管，胆汁无丢失，不会引起患者ERCP后水电平衡失调和消化功能障碍导致脂溶性物质吸收困难，也不会导致患者缺乏维生素K，肠道胆盐缺乏而导致患者肠道菌群失调。但未通过括切开约肌而支架置入胆管可能也会导致PEP，因为支架置入胆管或许引起胆胰共同通路受阻，患者损伤的括约肌，可能会升高胰管系统的压力，引起胰腺炎。故仅仅进行支架胆管置入来预防PEP需要进一步研究。近年来，临床研究表明，预防PEP发生中应用胰管支架。ERCP术后PEP病理生理基础是胰液引流不畅，胰管支架可以降低PEP的发生率，以及患者发生PEP后的严重程度，直径4或6Fr，长2或2.5 cm胰管支架置入ERCP术后，PEP患者发生风险由26%下降到7%[12]。但也有研究中未能给出明确的降低PEP风险，且在胰管中何处是最佳置入位置目前尚未确定。
3.2.2内镜下鼻胰管、胆道引流术
ERCP术后，往往会出现胰管开口部位水肿，而保持胰液引流通畅是降低PEP发生的前提。应用鼻胰引流管，将其放置在胰腺体部和尾部交接处，可充分引流胰液，防止PEP发生。内镜下胆道引流术是简单的内镜胆道引流方法，该方法采用塑料管，通过患者的鼻腔，由咽、食管、胃、十二指肠和胆管连接，建立通畅的胆汁体外引流，减压胆管，使高压胆汁流出，防止患者的胆汁由胆道逆流进入胰管，降低患者术后发生PEP和胆管炎等。有研究[13]表明，PEP高危人群术后常规放置鼻胰管，是实用、有效、易于操作的PEP预防方法。内镜下鼻胰管、胆道引流术可显著降低ERCP术后PEP的发生，患者有合并急性梗阻性化脓性炎症等胆管疾病时，需充分引流胆汁，降低胰液返流入胰管，且可推开嵌顿结石，有效防止PEP。杨文斌等[14]收集诊断性和治疗性ERCP患者119例，结果表明内镜下放置鼻胆引流管可有效预防PEP，方法简单易行。张成等[15]报道慢性胰腺炎胰管结石13例患者，采用ERCP联合腹腔镜胰管空肠吻合，12例患者吻合成功，实现腹腔镜胰管切开取石+胰管空肠吻合术。熊慧芳等[16]报道采用ENBD在未取出的胆总管结石、需引流脓性胆汁时，可预防胆管炎，且经鼻胆管造影方便，但不能预防ERCP术后胰腺炎，尤其是患者已经进行乳头球囊扩张术后。王翀等[17]报道应用口服生大黄浸泡液，有效预防400例ERCP术后PEP和高淀粉酶血症，显著降低了ERCP患者术后腹痛发生率。
4结论
随着在临床中广泛应用内镜下经皮、经肝胆道引流，ERCP术后死亡率已经明显下降，但治疗不当，仍可能引起术后PEP等疾病发生或死亡。PEP发生的因素很多的，对于PEP的预防，应用抑制胰酶分泌药、降低括约肌压力、抗炎药物，减少诊断中有创性ERCP操作。行ERCP术患者选择时，应尽量避开易并发PEP的因素，如年轻女性、胰腺炎复发史、Oddi括约肌或胆管狭窄等。同时，医师在ERCP术中操作时动作要轻柔，保证插管成功率，球囊扩张时注意造影剂在胰管内压力不能过高。总之，降低PEP发生的要点是及围手术期预防用药和充分胰、胆管引流。
参考文献
[1]夏炳杰.从PI3K/AKT-trpv1信号通路介导“二次打击”探讨清胰汤防治急性胰腺炎的临床研究[J].航空航天医学杂志,2015,26(6):663-666.
[2]郑金辉,何利平,陈勇,等.内镜下胰胆管逆行造影术在胆胰管导管内乳头状黏液性瘤中的应用价值[J].中国内镜杂志,2015,21(6):567-570.
[3]Afreen LK,Bryant AS,Nakayama T,et al.Incidence of venous air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Anesth Analg,2018,127(2):420-423.
[4]王瑞官,李为民,郑方,等.应用内镜下逆行胰胆管造影、内镜下鼻胆管引流术治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏10例分析[J].中国实用外科杂志,2015,35(7):763-765.
[5]Mahamid M,Watad A,Bragazzi NL,et al.Chronic use of statins and their effect on prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J].Front Pharmacol,2018,12(9):704.
[6]周萍,胡可荣,张翠芳,等.ERCP术后胰腺炎的危险因素分析[J].南昌大学学报(医学版),2015,55(5):63-65.
[7]张瑜,张志强,张健康.生长抑素联合左氧氟沙星或头孢派酮他唑巴坦在ERCP术后胰腺炎预防中的作用[J].当代医学,2014,20(6):143-144.
[8]胡昔城.非甾体抗炎药在内镜下逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎预防中的作用[J].中国医师进修杂志,2013,36(27):61-62.
[9]陈小微,洪万东,吴小丽,等.硝酸甘油预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症的临床对照研究[J].中华消化内镜杂志,2012,29(4):181-184.
[10]邹宇,张俊文.加贝酯在不同时期应用预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床研究[J].中国药房,2014,25(18):1688-1690.
[11]陈渭,黄文柱,智发朝.生长抑素预防逆行胰胆管造影术后胰腺炎的随机对照[J].广州医学院学报,2011,39(4):80-83.
[12]Ishigaki T,Sasaki T,Serikawa M,et al.A comparative study of 4 Fr versus 6 Fr nasobiliary drainage catheters:a randomized,controlled trial[J].J Gastroenterol Hepatol,2014,29(3):653-659.
[13]陈徐艰,沈亦钰,钟征翔.鼻胰管引流在预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎中的研究[J].中华消化杂志,2013,33(4):248-251.
[14]杨文斌,刘群清,许剑,等.鼻胆管引流术预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症的临床观察[J].临床内科杂志,2013,30(3):182-184.
[15]张成,安东均,王羊,等.内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胰管空肠吻合术治疗慢性胰腺炎胰管结石[J].中华普通外科杂志,2017,32(9):802-803.
[16]熊慧芳,雷宇鹏,李国华,等.经内镜鼻胆管引流预防胆总管结石经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎和高淀粉酶血症的疗效[J].中华消化杂志,2017,37(5):342-344.
[17]王翀,李国华,叶鹏.生大黄预防ERCP术后胰腺炎的疗效观察[J].中国普通外科杂志,2017,26(3):386-389.
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