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内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效性和安全性论文

发布时间:2023-08-11 14:40:35 文章来源:SCI论文网 我要评论














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  【摘要】目的 探讨内镜逆行胰胆管造影( ERCP )联合腹腔镜胆囊切除术( LC )同期治疗胆囊结石合并胆总管结石对患者临床疗 效与血清前白蛋白( PA )、白蛋白( ALB )、血红蛋白(Hb) 的影响, 并分析其安全性, 为临床治疗胆囊结石合并胆总管结石提供参考 依据。 方法 选取 2018 年 1 月至 2022 年 5 月苏州广慈肿瘤医院收治的 60 例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象, 依据随机数字 表法分为对照组与观察组, 各 30 例。给予对照组患者 ERCP 术后二期(术后 48~72 h)行 LC 术, 给予观察组患者 ERCP 联合 LC 同期治 疗, 两组患者均于术后随访 1 个月。比较术后 1 个月两组患者临床疗效, 手术总时间、术中出血量, 术前与术后 1 个月血清 PA 、ALB 、 Hb 水平, 以及术后 1 个月内并发症(术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染) 发生情况。 结果 观察组患者住院时间较对照组显著缩 短;术后 1 个月两组患者血清 PA 、ALB 、Hb 水平均显著高于术前(均P<0.05 ) ;但经比较,两组患者手术总时间、术中出血量及术后 1 个月两组患者临床总有效率、血清 PA 、ALB 、Hb 水平, 以及术后 1 个月内两组患者术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染并发症总 发生率, 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 相较于 ERCP 术后二期行 LC 术, ERCP 联合 LC 同期治疗胆囊结石合并胆总管结石 的疗效、安全性均相当,且均利于患者术后营养状况的恢复,但其可更有效缩短患者住院时间,促进患者康复。
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  随着近年来生活水平的提高,胆囊结石合并胆总管结 石发病率有明显上升的趋势,部分患者可在进食后出现腹 部隐痛、不适症状,当结石阻塞胆囊管时会出现胆绞痛症 状,当结石坠落进入胆总管时,患者可出现右上腹绞痛、 寒颤、发热、黄疸等症状。目前临床常采用内镜逆行胰胆 管造影(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)进行治疗, 该手术具有恢复快、创伤小的优点,可有效缓解患者临床 症状,促进患者康复,但手术时机不同可能对于患者的临 床疗效造成一定的影响 [1-2]。临床较为常见的是采用二期 手术进行治疗,可达到一定的临床效果,但患者需进行两 次手术、两次麻醉,可对患者的心理状况与机体血流动力 学造成不利影响,降低患者的手术依从性,而采用同期手 术一次性取出胆总管结石与切除胆囊,可最大程度地减轻 患者的病痛,降低医疗费用,降低两次麻醉风险,对患者 机体的损伤与心理健康状况影响较小 [3-4]。为促进患者的 预后恢复,并为手术的临床应用提供一定的指导意义,需 选取最为合适的手术时机。故本研究旨在探讨 ERCP 联 合 LC 同期治疗胆囊结石合并胆总管结石对患者临床疗效 与血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb) 的影响,并分析其安全性,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2022 年 5 月苏州 广慈肿瘤医院收治的 60 例胆囊结石合并胆总管结石患 者作为研究对象,依据随机数字表法分为对照组与观察 组,各 30 例。对照组患者中男性 13 例,女性 17 例;年 龄 39~68 岁,平均(55.03±8.42)岁;病程 1~3 年,平均 ( 2.43±0.26)年。观察组患者中男性 12 例,女性 18 例; 年龄 38~70 岁,平均(55.00±8.40)岁;病程 1~4 年,平 均( 2.45±0.23 )年。两组患者一般资料经比较,差异无 统计学意义(P>0.05),组间可进行比较。诊断标准:符 合《消化系统疾病鉴别诊断与治疗学(第 2 版)》[5] 中的 相关诊断标准。纳入标准:符合上述诊断标准者;入院经 医学影像学检查确诊者;临床症状为腹痛、胆绞痛者;既 往无造影剂过敏史者等。排除标准:有手术禁忌证者;凝 血功能异常者;合并心、肝、肾等功能严重不全者;有同 类手术治疗史者等。本研究经苏州广慈肿瘤医院医学伦理 委员会批准,所有患者及家属均签署知情同意书。

  1.2 手术方法 两组患者术前禁饮、禁食,保持空腹状 态 6~8 h。对照组患者先进行 ERCP,术后 48~72 h 进行 LC 术。嘱患者行仰卧位,麻醉后选择左侧俯卧位,由口进内镜至患者的十二指肠处,找到十二指肠“乳头”开 口,在导丝引导下插管造影,确定结石的位置、数量及大 小,取结石,术中手术视野较差时进行柱状球囊扩张,以 开阔手术视野,取石后再次进行造影,确定无残余结石后 放置鼻胆管,退镜;于 ERCP 术后 48~72 h 行 LC 手术, 患者取仰卧体位,全麻后,在脐下作一观察孔,在剑突下 部位和肋缘下右锁骨中线部位分别作一操作孔,将腹腔镜 经观察孔置入腹腔,操作孔置入钛夹、电凝勾;观察腹内 情况,找到胆囊,充分暴露胆囊管与胆囊动脉,然后用钛 夹夹闭胆囊管与胆囊动脉,用电凝勾将胆囊管和胆囊动脉 切断,再将胆囊从胆囊床进行剥离,用钳子从剑突下的操 作孔取出胆囊,缝合切口。给予观察组患者 ERCP 后直接 进行 LC 手术治疗,无需二次麻醉,其余操作内容同对照 组。术后进行生命体征监护,根据患者恢复情况逐步开始 饮食,可给予低脂半流质、低脂全流质食物,逐步过度进 行普通饮食,并调整每日进食量。两组患者均于术后随访 1 个月。

  1.3 观察指标 ①临床疗效。治疗后参照《消化系统疾 病鉴别诊断与治疗学(第 2 版)》[5] 对两组患者的临床疗 效进行评价并比较。显效:术后 24 h 经医学影像学检查 发现结石阴影消失,患者临床腹痛、胆绞痛等症状消失; 有效:术后 24 h 经医学影像学检查发现结石阴影相较于 术前减少,仅剩少量结石,患者临床腹痛、胆绞痛等症 状有所改善;无效:术后 24 h 经医学影像学检查发现结 石阴影相较于术前无变化,患者临床腹痛、胆绞痛等症状 无改善甚至加重。总有效率 = 显效率 + 有效率。②手术 相关指标。将两组患者的手术总时间、术中出血量进行统 计、比较。③营养状况。术前与术后 1 个月采集两组患者 的空腹静脉血 2 mL,分离血清( 3 000 r/min,15 min), 采 用酶联免疫吸附实验法检测血清 PA、ALB、Hb 水平。④并 发症。统计术后 1 个月内两组患者的并发症(术后出血、 胆漏、急性胰腺炎、切口感染)发生情况,并进行比较。

  1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据, 临床疗效与并发症为计数资料,以 [ 例 (%)] 表示,两组间 比较采用 χ2 检验;手术总时间、术中出血量及血清 PA、 ALB、Hb 水平为计量资料,采用 S-W 法检验,对于符合正态分布的计量资料以 (x ±s) 表示,两组间比较采用 t检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组患者临床疗效比较 术后 1 个月观察组患者临 床总有效率(93.33%)较对照组(90.00%)升高,但组间经比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表 1.
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  2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组患者住院时间 较对照组显著缩短,差异有统计学意义(P<0.05 );两组 患者手术总时间、术中出血量经比较,差异均无统计学意义(均 P>0.05),见表 2.
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  2.3 两组患者营养状况比较 术后 1 个月两组患者血清 PA、ALB、Hb 水平均显著高于术前,差异均有统计学意义 (均 P<0.05),但术后 1 个月两组患者血清 PA、ALB、Hb 水 平经比较,差异均无统计学意义(均 P>0.05),见表 3.
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  2.4 两组患者并发症发生情况比较 术后 1 个月内两组 患者术后出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染并发症总发生率经比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表 4.
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  3 讨论

  胆囊结石合并胆总管结石的形成是由于久坐、缺乏运 动、低纤维饮食、肥胖等多种因素引起的消化疾病,严重 者会出现化脓性腹膜炎、休克等,对患者的生命安全造成 严重威胁。ERCP 联合LC 作为临床上治疗胆囊结石合并胆 总管结石的有效方法之一, 临床应用较为广泛, ERCP 是消 化内科的一项重要诊断和治疗手段,主要原理为经口通过 将内镜插入到十二指肠降段,并寻找出十二指肠乳头部, 经十二指肠乳头进入胆总管, 在 X 线透视下注射造影剂造 影,易于确定结石的大小、数目及活动度,有利于胆总管 结石的清除,因术后部分患者机体应激反应较强,不利于 马上进行下一项手术,故通常在 ERCP 术后 48~72 h 进行 LC 手术, 而两次手术又会对机体再次产生损伤, 不利于患 者的术后恢复 [6-8],因此探讨最佳手术时机对于减轻患者机 体损伤,促进患者恢复尤为重要。

  ERCP 联合LC 同期治疗, 可将患者胆总管处结石进行 有效清除并切除胆囊,只需要一次手术,进行一次麻醉, 可减轻患者的心理压力,更有利于患者的术后恢复 [9- 10] 。 本研究结果显示,术后 1 个月观察组患者临床总有效率较 对照组升高,但组间经比较,差异无统计学意义;观察 组患者住院时间较对照组显著缩短;两组患者手术总时 间、术中出血量比较,差异均无统计学意义,表明胆囊结 石合并胆总管结石患者采用 ERCP 联合 LC 同期与二期治 疗均可达到一定的临床效果,相比于 ERCP 联合 LC 二期 治疗,同期治疗可缩短住院时间,使患者尽早回归至正常 生活。

  因受疾病的影响患者术前普遍营养状态较差,另外 ERCP 联合LC 手术过程中会加速蛋白的消耗, 再加上手术 使进食受限而影响患者的营养摄入,而营养状态的快速恢 复有利于病情的恢复,营养状况指标可直接体现患者术后 的恢复效果, PA 是体内蛋白质代谢的比较敏感的指标, 其 代谢周期相对较短,可以很好地反映出最近的营养状态; ALB 是肝脏合成的正常营养物质, 对维持血管内的胶体渗 透压至关重要;疾病与手术的原因会导致胆囊结石合并胆 总管结石患者机体Hb 水平降低,而术后一段时间机体自我 调节能力会促进 Hb 水平恢复 [11] 。本研究结果显示,术后 1 个月观察组患者血清 PA、ALB、Hb 水平高于对照组, 术后 1 个月内观察组患者术后出血、胆漏、急性胰腺炎、 切口感染并发症总发生率低于对照组,但组间比较,差异 均无统计学意义,提示相比于 ERCP 联合 LC 二期治疗, 同期治疗由于对患者造成的损伤更小,更有利于患者术后 营养状况的快速恢复,且术后不会增加并发症的发生,安 全性良好,但是可能由于本研究的样本量较少,因此未得 出差异有统计学意义的结论。相关研究报道,ERCP 术后一段时间内再进行下一项手术,不仅不利于患者后期营养 状态的恢复,还会加速蛋白的消耗,而 ERCP 联合 LC 同 期治疗一段时间后可在促进患者病情恢复的同时,改善患 者的营养状况 [12]。

  综上,相较于 ERCP 术后二期行 LC 术, ERCP 联合 LC 同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效、安全性均相 当,且均利于患者术后营养状况的恢复,但其可更有效缩 短患者住院时间,促进患者康复,因此,值得临床推广和 应用。
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  参 考 文 献

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