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摘要：传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis,IM)主要是由EB病毒(Epstein-Barr Virus,EBV)引起的急性增生性传染病,各个年龄都可发病，以儿童及青少年多见，我科自2018年5月至2019年5月共收治IM患儿36例,其中10例误诊,误诊率为27.7%,现分析报告如下。
关键词：传染性单核细胞增多症；误诊
本文引用格式：李晋菊,唐慧敏.10例儿童传染性单核细胞增多症误诊分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):179,183.
1资料与方法
1.1研究对象
收集2018年5月至2019年5月在本院进行EBV抗体检测的患儿1954例，其中男性964例(49.3%)，女性990例(50.7%)。受检儿童年龄范围为2岁-13岁，收集患儿临床资料，包括临床症状和体征、实验室检查结果等。
1.2诊断标准
符合诸福棠实用儿科学诊断标准[1]：①临床诊断病例：满足下列临床症状中任意3项及实验室检查中第4条；②实验室确诊病例：满足下列临床症状中任意3项及实验室检查中第1-3条中任意一条。临床症状：①发热；②咽峡炎；③颈淋巴结肿大；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大；⑥眼睑水肿。实验室检查：①抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG抗体阴性；②抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；③双份血清抗CA-IgG抗体滴度4倍以上升高；④外周血异型淋巴细胞比例≥10%。
2临床资料
2.1一般资料
本组36例中，男24例，女12例，男、女之比为1.5:1。发病年龄2月至13岁，其中<3岁14例，占38.9%;>3~6岁12例，占33.3%；>6岁10例，占36%。
2.2临床表现
发热34例，占94.4%；热型不定，热程2~15d，<39℃20例，占55.5%，39~40℃8例，占22.2%，>40℃8例，占22.2%，咳嗽18例，占50%，咽痛9例，占25%，皮疹10例，占27.8%，眼睑水肿8例，占22.2%，流涕12例，占33.3%；鼻塞8例，占22.2%，气喘5例，占13.9%；体检发现咽峡炎9例，占25%，淋巴结肿大22例，占61.1%，肝肿大14例，占38.9%，脾肿大12例，占33.3%。
2.3实验室检查
WBC(5-10)×109/L13例，占36.1%，>10×109/L23例，占63.9%，异型淋巴细胞0.1-0.320例，占55.6%，>0.3516例，占44.4%;肝功能异常8例，占22.2%，心肌酶异常5例，占13.9%，尿常规异常2例，占5.5%，1例尿RBC(++)，1例尿蛋白(++)。
2.4误诊原因及疾病
①1例3岁男孩，发热10天，伴双手指末端、双足趾末端及肛周膜样脱皮，全身充血样皮疹，发热时皮疹明显，CRP增高，ESR正常，血常规中性粒细胞不高，外院诊断川崎病，但该患儿双眼结膜无充血，心脏彩超未见冠状动脉扩张等，与川崎病表现不符。考虑该患儿手足及肛周脱皮应为IM并发川崎病样改变，入住我科后更昔洛韦抗病毒治疗，体温正常，临床体征渐消失，后期随访3月冠脉无增宽。②1例2岁男孩，发热7天，双眼睑浮肿3天，颈部多个肿大淋巴结，全身可见散在陈旧性皮疹，部分可见结痂，口唇皲裂，口腔黏膜溃烂，咽后壁可见大量白色分泌物附着，无手足硬肿、指(趾)端膜样脱、眼结合膜充血，彩超提示：肝大、脾大，冠状动脉左侧直径3.1 mm，右侧直径3.2 mm，考虑不完全川崎病并IM，为川崎病和IM表现的“嵌合型”，不完全川崎病合并IM临床较少见，年轻医师对此认识不足，不知道IM与KD并存的可能，导致漏诊。③2例院外诊断急性肾炎，1例7岁女孩，双眼睑浮肿13天，发热7天，颈部淋巴结大，肝大、脾大，肝酶明显增高。白细胞16.4×109/L、异型淋巴细胞百分比35%。另1例为5岁女孩，发热伴咳嗽5天，发现镜下血尿1天，双眼浮肿，肝脾大、颈部及腋窝淋巴结大，白细胞12.1×109/L、异性淋巴细胞22%，尿常规：潜血++，眼睑浮肿是由于合并间质性肾炎的改变。可能是EB病毒感染B淋巴细胞后引起的肾小管间质的免疫损伤。有人认为IM眼睑浮肿系颈部肿大淋巴结压迫，使静脉淋巴回流受阻，而非肾脏损害所致[2]。④1例7岁男孩，发热5天，皮疹2天，鼻塞明显，颜面、躯干和四肢可见红色大小不等斑丘疹，高出皮肤，压之褪色，部分融合成片，呈暗红色，疹间皮肤正常，无痒感，院外给予抗过敏治疗，皮疹无减少，颈部肿大淋巴结，咽充血扁桃体表面可见灰白色分泌物，肝大，我院皮肤科考虑麻疹，追问患儿既往接种过麻疹疫苗，入院后2天患儿症状无改善，转上级医院，后随访患儿行EBV-DNA检测确诊EB病毒致传染性单核细胞增多症，更昔洛韦治疗后痊愈。⑤1例4岁男孩，发热4天，发现颈部肿物2天，院外考虑化脓性淋巴结炎，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，左侧较大约3.5 cm×1.2 cm，右侧较大的约4.1 cm×1.3 cm，白细胞25.7×109/L、异型淋巴细胞40%。EB病毒抗体(IgM)检测阳性，肝酶147U/L，确诊为传染性单核细胞增多症。⑥3例患儿院外诊断化脓性扁桃体炎，1例诊断疱疹性咽峡炎，给予抗生素治疗4-7天，体温不退，先后转至我院，出现淋巴结肿大，肝大，异型淋巴细胞超过10%，EBV-IgM阳性，故诊断为传染性单核细胞增多症。
3讨论
EB病毒是线性双链DNA病毒，属于疱疹病毒科γ亚科，EB病毒大量存在于口腔分泌物中，可持续存在数周、数月甚至数年之久。亲吻传播是重要的传播途径，人类普遍易感，IM是以EB病毒感染引起累计全身多个系统的免疫性疾病[3]。多为冬春季节发病，主要侵犯儿童和青少年，可侵犯人体多个系统脏器，发病率呈升高趋势，近年来被儿科医生重视，但由于临床发病多样化、与众多疾病临床表现存在重叠、不典型病例在临床上逐渐增多，导致误诊。
IM患儿的异型淋巴细胞一般在患儿发病后的第3天开始出现，发病1周内体内数量持续增长，有研究发现：在病程第１周外周血异型淋巴细胞百分比>10%的病例占21.39%，第2周达71.94%[4]，以后逐渐降低，持续5-7周。值得注意的是异型淋巴细胞在其他病毒感染的疾病中也会出现，如在水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，登革热病毒等感染的患血涂片中均发现不同比例的异型淋巴细胞。临床工作中发病早期采血，导致阴性结果，从而误诊，因此要重复采血，动态观察异性淋巴细胞变化，结合患儿临床症状与体征等相关因素，高度考虑此病者，应该进一步完善EB病毒衣壳抗原IgM抗体(VCA-IgM)、EB病毒衣壳抗原IgG抗体(VCA-IgG)，有条件者可行EB病毒DNA定量检测，综合判断患儿病情。
IM患儿发病早期出现如持续高热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大等，与川崎病的早期症状重叠时，应及时行血清学检查，必要时早期完善心脏彩超，注意冠脉内径大小，警惕不典型川崎病的可能，当患儿出现手足及肛周脱皮应时，考虑川崎病的同时，还要考虑到IM并发川崎病样改变（Kawasaki-likesyndrome，KLS）的可能，KLS可能为EB病毒感染所致免疫反应的表现。IM患儿皮疹复杂多样，皮疹多呈泛发型，呈红斑、斑丘疹，皮疹消退后一般不脱屑，皮疹多少与发热无相关性，临床工作中需注意与麻疹、过敏性皮疹、药物性皮疹等鉴别，另外，当发现患儿高热不退，白细胞增高明显，甚至报危急值，分类以淋巴细胞为主，抗生素治疗无效时，应注意IM的可能，IM患儿在临床上会出现心肌损害、肝功能损害、眼睑水肿、免疫系统损害、呼吸系统症状、泌尿系统损害、神经系统损害、血液系统损害等，严重者可发展为慢性活动性EB病毒感染[5]、嗜血细胞综合症、EB病毒相关性肿瘤疾病等，当患儿出现脑膜炎、脾破裂以及气道梗阻等并发症时，可迅速死亡[6]。对于年轻儿科医师应加强IM的深入认识，注重入院时常规体格检查，注意与重叠疾病的鉴别，早期识别IM的并发症，避免漏诊的发生。
参考文献
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[4]岑丹阳,陈纯,薛红漫.儿童传染性单核细胞增多症嗜异性凝集抗体与EBV-VCA-IgM检测的比较[J].中国微生态学杂志,2008,20(5):483-484.
[5]艾军红,谢正德,申昆玲.EB病毒及儿童EB病毒相关疾病[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(22):1683-1686.
[6]陈红英,刘春艳,邹艳,等.小儿传染性单核细胞增多症218例临床特点分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2013,18(2):81-83.
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