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摘要：肝切除术是肝良性肿瘤，肝癌，肝内胆管结石，胆囊癌症和其他疾病的治疗中的主要治疗方法。而肝切除术中由于肝脏静脉窦丰富,肝脏质地较脆,术中操作和肝脏的创面不容易止血，这可能会导致大量出血，并引发相关的并发症。在严重的情况下，生命可能受到威胁。有研究显示，死亡率与肝脏手术的并发症的发生与手术中大量出血和输血有关。[1]目前，临床上为减轻肝脏的出血和保证术者手术视野的清晰度，麻醉师常在术中应用控制性低中心静脉压技术（CLCVP）。胸段硬膜外阻滞的镇痛是有利的，它能抑制交感紧张，显著抑制应激激素的增加，减少交感紧张，还可扩张冠状动脉[2]和末梢血管，降低血液流回。因此，胸段硬膜外麻醉有利于减小中心静脉压和减少术中出血。因此，本文将讨论在肝切除中控制性低中心静脉压技术及胸段硬膜外麻醉对器官灌注的影响。
关键词：胸段硬膜外阻滞；肝切除术；控制性低中心静脉压
本文引用格式：徐昕,韩志强.硬膜外阻滞在肝切除术中降低中心静脉压的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):125-126.
Progress in the Study of Epidural Block in Reducing Central Venous Pressure during Hepatectomy
XU Xin,HAN Zhi-qiang
(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot Inner Mongolia)
ABSTRACT:Hepatectomy is the main treatment for the treatment of benign liver tumors,liver cancer,intrahepatic bile duct stones,gallbladder cancer and other diseases.In liver resection,the hepatic sinus is rich,the liver texture is brittle,intraoperative operation and liver wounds are not easy to stop bleeding,which may cause massive bleeding and cause related complications.In severe cases,life may be threatened.Studies have shown that mortality and the complications of liver surgery are associated with massive bleeding and blood transfusion during surgery.[1]Currently,in order to reduce liver hemorrhage and ensure the clarity of the surgeon's surgical field,anesthesiologists often use controlled low central venous pressure(CLCVP)during surgery.Analgesia with thoracic epidural block is beneficial.It inhibits sympathetic tone,significantly inhibits the increase of stress hormones,reduces sympathetic tone,and expands coronary arteries[2]and peripheral blood vessels,reducing blood flow.Therefore,thoracic epidural anesthesia is beneficial to reduce central venous pressure and reduce intraoperative bleeding.Therefore,this article will discuss the effects of controlled low central venous pressure and thoracic epidural anesthesia on organ perfusion in hepatectomy.
KEY WORDS:Thoracic epidural anesthesia;Hepatectomy;Controlled low central venous pressure
1控制性低中心静脉压
通常情况下控制性低中心静脉压技术是指在不影响脏器灌注、不产生低动脉血压、不影响动脉血压的前提下,利用一些方法或者麻醉手段把患者的中心静脉压降低到合适的界限,使手术中的出血量得到有效控制。依据泊肃叶层流定律,肝叶切除时肝脏静脉血管损伤引起的出血量与血管壁的压力差和血管半径的4次方成正比(Q=ΔP r 4),因此降低病人中心静脉压力,能明显降低病人术中出血量。大量研究[3,4]表明肝脏流出道血流与中心静脉压关系密切,降低中心静脉压(<5cm H₂O)和手术过程中保持较低水平的血压可以显著减少肝脏切除时从肝静脉系统出血。有研究报道[5]，在肝切除时低中心静脉压可以降低肝静脉压力，降低肝窦的压力，减少每单位时间的出血量，并避免外周静脉扩张，这有利于操作术，从而有效地减少术中出血。而减少术中输血。低中心静脉压技术包括：限制液体摄入量，应用利尿剂和血管扩张剂，加深麻醉及改变身体位置等。在麻醉管理过程中，麻醉师在肝切除术中需要注意的两个阶段：一个是肝切除的术前阶段，即从麻醉诱导到肝实质切除的时期;第二个是肝脏切除后阶段，即从切除肝脏或肿物到止血阶段的完成。肝脏切除前阶段需要应用低中心静脉压技术,通过降低中心静脉压以达到减少出血的目的,而肝脏切除后阶段需要恢复血容量,保障循环稳定及全身各器官有效灌注。
2控制性低中心静脉压技术的优点及局限
中心静脉压是目前临床常用的血流动力学监测指标,可反映血容量、静脉压力及右心功能。其优点有控制性低中心静脉压在肝切除术中的应用可减少术中输液量,减少出血量及输血量,有利于保护免疫功能,促进术后康复。然而，术中中心静脉压的数值因受手术体位、手术操作、机械通气、心室顺应性，心排出量等的影响，导致其缺点是可控性差及变异度大。一些研究发现，[6]低中心静脉压组患者的心输出量增加，增加心率等血流动力学不稳定，说明随着手术操作及术中出血量的增加，低中心静脉压并不能很好的维持循环稳定，不仅会降低平均动脉压，同时还会限制液体摄入量的量。实施此技术是否能维持重要器官如肝，脑，肾等的有效灌注是一个关键问题。有学者[7]认为，低中心静脉压易致重要器官灌注不足，肝破裂时导致瘀血和回流在肝窦和出血过多。因此,使用其他技术(如肝血流阻断的方式、肝实质断面的处理、肝下下腔静脉阻断、快速等容性血液稀释[8]等也可以达到既可以降低中心静脉压及容量,减少出血及术中输血量,而不影响血流动力学及循环稳定、保证脏器有效灌注的目标。控制性低中心静脉压对肝叶切除术中脑氧代谢无负面影响[9]，对维持机体的氧供需平衡无不良影响，但血容量不足时组织灌注不足,会影响神经功能的恢复,中心静脉压过高或过低都会造成患者脑血管病的发生及预后不良[10]。采用控制性低中心静脉压麻醉时,由于中心静脉压维持在较低水平,低中心静脉压的负压抽吸作用使得空气更容易从破裂静脉口进入体内,使发生空气栓塞的可能性增加[11]。国内外均有报道[12,13]控制性低中心静脉压下肝叶切除术中出现空气栓塞的发生。
3胸部硬膜外麻醉
胸段硬膜外麻醉的原理是通过局麻药进入胸段平面的硬膜外腔隙内阻断细胞和交感传入和传出纤维的兴奋性传导至感觉区域，运动神经麻痹和交感神经阻滞。局部麻醉剂通过进入硬膜外腔到血液的重吸收的免疫抑制效应，并减少了通过抑制交感神经机体的应激反应。在临床上，硬膜外麻醉全身麻醉组合通常在胸部和腹部操作中使用。手术创伤导致机体组织结构完整性破坏、细胞变性坏死、微循环障碍,可引起局部和全身的应激反应,诱导炎症介质和细胞因子的产生和释放,严重者可造成炎症反应失控,免疫抑制。胸段硬膜外的意义是主要是通过在胸部和腹部器官胸交感神经阻滞，降低了手术期间的炎症反应[14]，这是有利的，同时可以减少外科手术过程中阿片类药物的用量，也有利于患者的迅速恢复及有效的术后镇痛。
4硬膜外麻醉的优点及局限
硬膜外阻滞通过抑制交感神经,稳定体内微循环,增加心脏指数和心排血量,减小末梢阻力,降低动脉压,减轻对心血管功能影响性,可以达到缓慢而平稳的降低中心静脉压及容量的目的。然而，肝切除术具有手术时间长，更创伤的病人，尤其是肝脏位于右侧下侧肋深。在探查肝脏时容易发生牵拉反应,导致强烈的应激反应,改变了患者的血流动力学状况,所以要重视在麻醉方式的选择[15]。单独使用硬膜外麻醉不能完全阻断引起的腹腔内牵引疼痛的应激反应，和气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉组合可以达到足够的镇痛和肌肉松弛。它可以减少手术的不良影响，缩短恢复时间，病人住院时间[16]。全身麻醉硬膜外阻滞相结合，将有不同程度的血流动力学参数的影响，包括肝功能指标，肾功能指标的变化，而且还有研究[17,18]显示相比全身麻醉下肝切除术的患者，硬膜外麻醉联合全麻病人术后发生肝肾功能不全，术后认知功能障碍发生率较低。国内硬膜外麻醉在降低中心静脉压后对肝切除术患者的脑代谢和脑部微循环的保护作用研究较少，但有研究表明在非肝切除术老年患者中应用蛛网膜下隙阻滞较硬膜外对脑部区域氧饱和度的影响较大[17]。
硬膜外阻滞联合全身麻醉既满足了手术对镇痛的要求,也在一定程度上因降低中心静脉压满足了肝切除术对术中减少出血的要求,减少手术并发症的发生率，缩短胃肠功能[19]的恢复时间，有利于患者快速恢复。但是应该指出的是，血流动力学不稳定的情况在全身麻醉复合硬膜外麻醉过程中经常发生，应对血压的实时监控应加强并及时调控。同时也有临床学者认为,依靠中心静脉压监测并不能动态地反映全身容量的变化,全身容量动态变化可以通过辅助应用[20]每搏输出量变化（SVV）和脉压变异性（PPV）进行监测，为合理补液提供更佳的指导意见。
5小结
总之，在肝切除术中为了减少术中出血及输血量，许多临床工作者进行了大量的研究并证明降低中心静脉压是有效的，且硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式对肝切除术患者的术后早期恢复及免疫保护是有益的，对于术中及术后对患者肝肾功能及脑部微循环等影响还需进一步研究。
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