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摘要：目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆总管结石的适应证和临床评价。方法本文总结了2018年3月至2019年4月我院收治的86例胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除联合胆道镜诊疗的临床资料。结果76例成功，中转开腹10例。5例患者术前残留肝内胆管结石并留置T管。通过T管X线造影发现3例患者术后残留胆总管结石，并使用ERCP去除结石成功。结论胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆总管结石是双镜清除结石的最佳手术适应征。
关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
本文引用格式：白济东.双镜治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎合并总管结石的适应症与临床评价[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):192.
0引言
腹腔镜联合胆道镜诊疗技术是一种经济、微创、高效率的手术方法，如何明确腹腔镜联合胆道镜诊疗胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆总管结石手术适应征及临床评价，本研究结合内蒙古自治区人民医院患者临床资料进行分析探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2018年3月至2019年4月，腹腔镜胆囊切除联合胆道镜诊疗86例患者。男43例，女43例。年龄30~60岁，平均45岁。伴发高血压、糖尿病等8例，凡出现急性胆管炎急诊行胆管引流术，并剔除出组，其余择期手术。所有患者性别、年龄、身高、体重、BMI、职业均无差异P>0.05。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：(1)术前彩超、CT、磁共振诊断明确；(2)术前病情平稳、无腹痛，可有黄疸；(3)排除手术禁忌、如心脑血管等重大疾病。排除标准：(1)未成年及高龄患者；(2)慢性胆囊炎急性发作、急性胆囊炎、Mirizzi综合征、急性胰腺炎。
1.3手术方法
全麻下行腹腔镜胆囊切除+纤维胆道镜联合术，取脐下1cm（A孔），剑突下2cm（B孔），右肋锁骨中线下3cm（C孔），右腋前线低于C孔3cm（D孔）分别置入一次性戳卡。A孔、B孔为主刀操作孔。所有术者均为20年临床经验主任医师。术中充分解剖胆囊三角区，分离胆囊管，距汇入胆总管约0.5 cm处夹he mLock3枚，在2枚he mLock上方切断胆囊管。寻及胆囊动脉，夹he mLock2枚，切断胆囊动脉。暴露胆总管前壁，对其稍作分离，应用OT针确定前壁预切开处，以穿刺后流出胆汁为标准，缝1针于总管前壁预切开上0.5cm，以“4号”线为牵引线，充分暴露手术操作区。于牵引线下0.5cm处将总管预切开处纵行电切0.5-1.5 cm，切开后置入胆道镜诊查，根据结石具体嵌顿部位不同，使用取石钳取石、水冲取石、网篮取石等等[1]。取石后留置T管，缝合总管前壁切开处。电钩将胆囊自胆囊床剥离，电凝止血，切除胆囊。通过C孔将T管从体内引出，并通过D孔放置胆囊三角区引流管。
2结果
于86例患者中，76例成功手术，手术成功率为88.37%，10例转为开腹手术（5例器械取石损伤胆管后壁，3例解剖不清，2例Mirizzi征）。5例患者术前残留肝内胆管结石并留置T管。通过T管X线造影发现3例患者术后残留胆总管结石，并使用ERCP去除结石成功。无其它手术相关的严重并发症。平均手术耗时95（70-120）分钟。
3讨论
近年来，腹腔镜联合胆道镜技术于肝胆外科中经济、微创、高效率。然而，由于外科医生操作熟练与否，传统的开腹手术、腹腔镜手术和内窥镜技术三者之间并不平衡，并且胆管复杂多变。各种外科手术的指征不确切或具有重叠特征，从而很难形成统一、标准、规范的诊疗方案。
3.1腹腔镜胆总管探查术指征
胆囊结石伴总管结石通过腹腔镜、胆道镜、ERCP的不同组合实现微创治疗,常用临床组合术式有：组合一、Laparoscopic+胆道镜+T管。组合二、LC术+术前及术后腔镜下EST[2]。组合三、术前置入鼻胆管引流（ENBD）导管替代T管，术中胆道镜取石，后衬导管一期缝合总管前壁。组合一的优势在于手术一期完成，回避二期手术风险，减轻患者痛苦，Oddi括约肌功能没有损坏，避免Oddi收缩不良等带来的相应并发症，节约住院及手术费用，如急性胰腺炎、Oddi括约肌失调、出血、水肿及乳头炎症等[3]。组合一比组合二、三更有优势。根据我们内蒙古自治区人民医院的临床经验，腹腔镜联合胆道镜的适应症：（1）胆囊结石伴慢性胆囊炎合并胆总管结石。（2）胆囊结石合并胆总管内储存过多、过大的结石需要ERCP反复碎石、取石。（3）既往有胃切除、胃空肠吻合病史的总管结石患者无法行ERCP取石。如有以下情况应首选ERCP治疗：（1）单纯胆总管结石。（2）胆囊结石有胆总管结石，但总管炎症不重，总管不扩张等。（3）黄疸伴有胆囊结石，肝酶还未升高，但胆总管不扩张或结石不清。简言之，个体化治疗与精准医疗应用适合的患者。
3.2腹腔镜直视下总管结石去除法
取石方法通常为：水冲法，取石钳取石法，胆道镜检查网篮取石等多种方法。水冲清除法适用于总管直径较大、且结石较小可通过Oddi括约肌舒张孔径的情况；位于总管切口处的结石，可以用取石钳取石清除；总管的远端接近Oddi括约肌处或肝门部嵌顿结石可直视下应用胆道镜网篮取石。
3.3双镜联合T管引流拔管指征
双镜联合创伤小，腹腔总体干扰小，导致窦道形成相对传统开腹术式较晚，尤其对于营养较差患者或年老体弱者，T管留置时间应超过4周。我们中心一般为6至8周，但术前将Endoscopic nasobiliary引流放置在T管的位置，替代T管，内衬鼻胆管，于腹腔镜直视下行胆总管切开，减少总管后壁损伤，术中进行胆道镜检查以取出结石，完成总管的一期缝合[4]，降低患者住院费用[5]，减少患者住院天数，减少患者痛苦时间，完整保持Oddi括约肌的功能。综上所述，通过双镜治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎合并总管结石适应症探讨及临床评价，根据我们中心成果，手术成功率为88.37%，毫无疑问，胆囊结石伴慢性胆囊炎合并总管结石是双镜取石术的最佳手术适应证，值得临床推广应用，我们外科医师还应该进一步提高手术操作技巧，缩短手术时间，减轻患者住院费用，更好的服务于患者。
参考文献
[1]胡磊,侯亚峰.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石的应用进展[J].肝胆胰外科杂志,2019,31(02):125-129.
[2]PATEL AP,LOKEY JS,HARRIS JB,et al.Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital[J].Am Sutg,2003,69(7):555-560.
[3]Masci E,Toti G,Mariani A,et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP:a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2001,96(2):417-423.
[4]张淼,谈永飞.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管探查并一期缝合术治疗胆总管结石的对比研究[J].中国普通外科杂志,2017,26(2):151-156.
[5]Mattila A,Mrena J,Kellokumpu I.Cost-analysis and effectiveness of one-stage laparoscopic versus two-stage endolaparoscopic management of cholecystocholedocholithiasis:a retrospective cohort study[J].BMC Surg,2017,17(1):79.
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