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摘要：关于糖尿病的病机古来以“阴虚为本，燥热为标”立论，笔者在跟师学习中通过辨证分析糖尿病患者的病因病机和临床表现，结合古籍文献和后世医家对消渴病病机的认识与研究，认为脾肾阳虚是糖尿病的重要病机，临床中应用温阳法治疗糖尿病及其并发症能够取得较好的疗效。
关键词：温阳法；糖尿病；糖尿病并发症；消渴
本文引用格式：杨菲,金智生.论温阳法在糖尿病治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):252,254.
0引言
2型糖尿病是在遗传及环境等因素作用下，出现胰岛素分泌绝对或相对不足，以血葡萄糖水平增高为特征的慢性代谢性疾病[1]。归属于中医“消渴病”范畴。随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病患病率逐年飙升，中医、中药在糖尿病治疗方面的作用也逐渐凸显，为2型糖尿病的防治提供更多的选择。《2017年中国2型糖尿病防治指南》[2]将2型糖尿病分为肝胃郁热证、胃肠实热证、肠道湿热证、热毒炽盛证、痰热互结证、肺胃热盛证等几个证型，随着病情的发展，这些证型逐渐演变成脾胃虚寒证及阴阳两虚证，最终发展为脾肾两虚证。笔者认为“阳虚致消”的病机理论由来已久，不仅仅限于糖尿病的最终阶段，温阳法更是广泛应用于糖尿病治疗的各个阶段。
1“阳虚致消”理论的历史沿革
“阳虚致消”理论源于《内经》，经过后世医家的阐述和发展，已经形成了单独的理论体系，并且广泛应用于临床。《灵枢·本藏篇》：“脾脆，善病消瘅”。《金匮要略》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。唐·王焘《外台秘要》云：“消渴者，原其发病，此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘不变”。上述古籍文献均论述了阳气虚衰是导致消渴病的重要原因。现代医家陈梅等人[3]提出气属阳，气不行津，则津不上承而渴不止。若阳气生则津生热除，认为消渴是由津液不能输布上达濡润导致的。郑钦安等“火神派”学者[4]认为消渴病的实质是“上热下寒”的寒热错杂证，消渴症状的表象是内热，实质则是阳气虚衰，下焦肾阳亏虚，不能封藏而致虚热上浮，使中上焦出现燥热的症候。赵杰[5]老师提出糖尿病是由脾肾阳虚运化失职导致的。脾阳虚不能布散精微物质，肾阳虚不能化生阴精而致脏腑无以滋养，阳虚不固则致精微物质从小便流出形成尿糖，因此，糖尿病的本质应为阳虚。也有医家通过调查分析认为消渴病阳虚病机与胰岛素抵抗有关。李小娟等人[6]首次提出胰岛素抵抗的病机实质是脾肾阳气不足，并通过大量文献研究及理论分析重新诠释了阳虚致消的理论含义，从理论的高度探讨温阳法对治疗消渴病作用具有重要意义。李莉芳[7]等人通过调查发现在糖耐量异常的患者中阳虚质占26.17%、气虚质占16.78%、阴虚质占14.09%，由此可见阳虚质在糖耐量异常的患者中排名第一，说明阳虚是患者糖耐量异常的最主要因素。
2温阳法治疗糖尿病及其并发症的临床应用
2.1温阳法在糖尿病本证中的运用
彭师[8]在临床工作中发现现代人喜食寒凉、偏食肥甘厚味、久坐少动、生活作息不规律，因此阳气虚衰症状较重，反而阴虚症状并不明显，临床上采用温阳法治疗疗效更佳。治以温补脾肾阳气为主，疏肝、活血、利湿为辅，用党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、赤芍、枳壳、熟附子、菟丝子、山萸肉、淮山、玉米须、田七等健脾补肾药取得了良好的疗效。傅妤[9]总结了朱章志教授以温阳法辨证2型糖尿病的经验规律，得出朱教授门诊就诊2型糖尿病患者的特点是病程短、单纯少阴阳虚寒湿证最多、突出表现是痹痛肢寒。用药以真武汤、吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤、理中汤、苓桂术甘汤五个温阳散寒祛湿方为主。曾庆明[10]教授认为当代临床实践中最不能忽视的是阳虚消渴，消渴患者多以脾肾阳虚为主，选方当用真武汤和金匮肾气丸，真武汤当运用在消渴病初期和重病期，肾气丸可用于消渴病晚期或稳定期。对于脾阳虚寒湿内生的消渴病，曾教授常选用理中汤和平胃散，多用苍术配干姜以温阳化湿，临床疗效显著。对于肾阳虚者多选用附子、肉桂、仙茅、巴戟天、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、益智仁、山药、山茱萸、熟地等药以温肾固涩。潘信成[11]认为2型糖尿病的基本病机是阳虚血瘀，始动因素是脾肾阳气亏虚，并通过实验证实朱章志教授所创温阳方能降低胰岛素抵抗，显著提高胰岛素敏感性。周泉[12]提出糖尿病的病机为阳虚及枢机不利，用和阳法治疗。并通过观察导师经验方-扶阳汤进一步验证其理论的正确性，得出和阳汤能降低患者空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白，还可以降低患者甘油三脂、总胆固醇及低密度脂蛋白，并且能升高高密度脂蛋白、改善血脂紊乱。
因此，笔者认为在糖尿病的临床诊治中要准确辨证患者病因病机，灵活运用温阳法，在温补脾肾的同时还可以辅以益气、活血、利水、疏肝等治法，同时也可结合西医生化指标，探讨其与西医指标之间的联系，以期达到较好的治疗效果。
2.2温阳法在糖尿病并发症中的运用
温阳法不仅用于糖尿病本证的治疗中，在糖尿病并发症的治疗中应用范围更为广泛。
糖尿病肠病可归为祖国医学消渴病泄泻范畴，其发病机制是肾阳不足、命门火衰，先天肾不能助后天脾胃运化腐熟水谷，故见泻下完谷不化，伴有腹胀、纳呆乏力、形寒肢冷、舌质淡、苔薄白、脉沉，多于黎明时发作，治宜健脾补肾、温阳散寒，常用主方为四神丸和真人养脏汤，用药以补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、木香、诃子、白术、白芍、党参、桂枝、炙甘草为主。
糖尿病肾病可归为祖国医学消渴病水肿范畴，其发病机制是肾阳虚衰，不能蒸腾气化，使水湿停留体内，泛溢肌肤，临床表现常见腰膝酸软、小便清频，面足水肿，畏寒肢冷等症，常用真武汤温阳利水，健脾补肾，用药以附子、茯苓、猪苓、白术、白芍、干姜等药为主。糖尿病足可归为祖国医学消渴病脱疽范畴，其发病机制是机体阳虚，失其温煦和推动作用，使气血不能达于四末，故可见肢凉刺痛，肢体麻木不仁，伴有皮色暗淡、畏寒怕冷、遇寒加重、舌质紫暗、舌下脉络迂曲、苔白滑、脉沉涩，治宜温经散寒、通络止痛，选用当归四逆汤，并配合舒经活络药，常用药物有当归、桂枝、白芍、细辛、通草、炙甘草、大枣、鸡血藤、乳香、没药、地龙等。
糖尿病心脏病可归为祖国医学消渴病心悸范畴，其心阳虚证型可见心悸、心慌、胸闷、气短、甚则胸痛彻背、四肢厥冷、冷汗淋漓，治宜温补心阳、安神定悸，选方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，常用药物有桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、附子、熟地、茯苓等药。
除上述并发症外，还有很多糖尿病并发症是以脾肾阳虚为主的，在此不一一举例，在临床中准确辨证即可，糖尿病发展到后期可出现阳损及阴，阴损及阳，终致阴阳互损的表现，在温补的同时也要不忘顾护津液。
2.3温阳法在糖尿病治疗中的具体运用
导师金智生教授擅长中西医结合治疗糖尿病及其并发症，在治疗糖尿病及其并发症方面积累了丰富的临床经验，并有独到的见解。现将导师运用温阳法治疗糖尿病的临床案例介绍如下：患者，张某，女，52岁，体检发现血糖升高半年余，未曾规律服药，就诊时诉平素喜贪凉，现主要症状有：神倦疲乏，纳减便溏，口渴饮水量不多，四肢冰冷，尿频尿清，口黏腻，面色萎黄，腰膝酸软，舌淡，苔白腻，脉沉细。门诊测空腹血糖6.8mmol/L，尿糖(++)。辨病辩证属糖尿病脾肾阳虚证，治以温补脾肾。方用金匮肾气丸和四神丸加减：红芪30g，制附子30g先煎1h，肉桂20g，桂枝15g，怀山药20g，山萸肉10g，泽泻10g，茯苓20g，丹皮15g。补骨脂10g后下，肉蔻10g，炙甘草10g，生白术20g，五味子5g，先服5剂，患者口渴减轻，四肢渐暖，腹泻渐止，再连服5剂，患者口渴明显减轻，四肢有热感，食欲增强，面色逐渐转红润，小便次数减少，颜色正常，大便逐渐成型。并测空腹血糖降至5.6mmol/L，尿糖(-)，后嘱其服金匮肾气丸中成药1月巩固疗效，从此血糖控制在5.0mmol/L左右，随访至今未再出现口渴，精神体力尚佳，四肢尚温，腰膝关节灵活，无夜尿频多，大便调。
3结论
由于现代人生活方式的改变，体质多以阳虚质为主，笔者认为糖尿病无论早、中、晚期都有潜在或明显的阳虚存在，由于糖尿病病程漫长，阳虚由轻到重循序渐进，因此不应该只有阳虚症状出现时才使用温阳药，而应根据糖尿病患者多阳虚之特点将温阳法贯穿病程的始终。古人有“阳常不足，阴常有余”的观点，并结合消渴病人的体质因素和临床表现，我们则认为“阳虚”贯穿糖尿病发病过程的始终，温阳法宜由始至终应用
参考文献
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[11]潘信成.温阳方对阳虚血瘀型2型糖尿病胰岛素抵抗及葡萄糖转运蛋白表达的实验研究[D].广州中医药大学,2009.
[12]周泉.和阳法治疗糖尿病理论探讨与临床观察[D].广州中医药大学,2006.
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