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摘要：陈秋教授为成都中医药大学内分泌科主任，博士生导师，长期从事中医临床工作，尤擅长以中医药调节血糖，减少患者降糖西药用药种类及剂量。关于血糖波动，其认为，脾化生饮食水谷，为生“糖”之源；肝主疏泄，调气血之化源，疏通升降出入之道，使不足得补，有余得泄，使“血糖”趋于平稳，减少血糖波动。因此，其认为调肝为治疗“血糖波动”的要素，并提出“木郁达之”的治疗准则。本文基于中医理论基础阐述从“肝”论治血糖波动。
关键词：肝；血糖波动
本文引用格式：贾娟,叶志亮,陈秋.陈秋教授从“肝”辨治血糖波动[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):270,272.
0引言
糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是目前全世界继心脑血管疾病、肿瘤之后的排名第三大的慢性非传染性疾病。据国际糖尿病联盟(IDF)2017年统计我国糖尿病患病人数已达1.14亿，仍居全球之首[1]，糖尿病慢性并发症也已跻身于全球高致残率和致死率的行列之中[1,2]。最新研究发现，血糖波动较之持续性高血糖更能加重氧化应激、炎症反应等，加速糖尿病患者慢性并发症的进程[3-5]，血糖波动成为评价糖尿病患者血糖控制情况的新指标。关于血糖波动，传统中医并无专门论述，现代中医大多据“脾胰同源”等理论，从“脾”来论治血糖波动[6,7]。而陈秋教授认为，脾为肝疏泄气机，助脾化生气血，减少血糖波动。
1“血糖波动”的中医认识
1.1“糖”与“胃气”相似
现代医学之血糖，其来源主要为食物的消化吸收、肝糖原的分解以及糖异生，是人体的主要供能物质，为各组织、脏器的正常运作提供动力，其与中医的“胃气”类似，李东垣在《内外伤辨惑论》中讲到：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”，诸气皆从脾胃化生，随人体气机的升降，使人身之血脉、肌肉、皮腠无处不受其滋养，正是因为二者在来源、功能、趋势的相同，故以此认识为前提讨论血糖波动。
1.2中医对“血糖波动”的认识
血糖波动是指体内血糖在高峰与低谷之间波动的不稳定状态，血糖的波动受血糖的生成、输布、运用、储藏、代谢的影响最深，类似于中医理论的生长化收藏，在此方面，《内经》讲“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，……，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，……，水精四布，五经并行。”饮食水谷入于胃，受纳腐熟，脾主运化，为胃行其津液，为生命活动提供动力，经五脏六腑的消化传输，营于血脉，脉气流通，布散周身，使机体得养。其中，肝主疏泄，调畅气机，令其平稳，正如《脾胃论》中讲“胆气春升，则余脏从之”，其中环环相扣，各相调系。笔者在跟诊中发现，肝与“血糖波动”密切相关，不可偏执于脾。
2肝主疏泄与血糖波动的关系
《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”肝之疏泄与血糖波动关系主要表现在于对血糖生成、输布、运用、储藏、代谢这一动态过程的调和与节制，使机体与血糖供求得当，具体表现在四个方面：
2.1促生发之源
《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃的运化功能为饮食水谷代谢的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降相依，与肝主疏泄密切相关，因肝主疏泄，调畅气机，脾升胃降，使血糖的生成正常，同时，肝主疏泄促进了胆汁的排泄，有利于饮食的消化吸收，血糖为机体正常运用，故而血糖更为平稳。若肝气郁滞，横逆犯脾，脾运失司饮食水谷不得运化，则血糖波动增大。
2.2调用与藏
消渴之“消”为水谷之消，消的功能亢进则出现渴，消渴即为气血津液输布代谢失调，输布、运用不及或太过。肝主疏泄，“主筋”，为“罴极之本”，而“脾主四肢”，作为精微的血糖，在机体休作、动静的不同状态下，需求各有不同，王冰讲“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，肝主疏泄，调和其中供求，使血糖的用与藏有条不紊，而血糖平稳，这也是肝主疏泄对于血糖调节的直接作用。
2.3调节代谢
《脾胃论》“胆气春升，则余脏从之”，内经也讲“凡十一脏取决于胆”，肝胆气的升发是作为其他脏腑升发、运作的基本，为脾胃这一升降之中枢提供调和、支持的作用，若肝胆升发有失，则脾胃中枢升降必将失调，精微物质输布、运用的道路受阻，血糖波动则大，内经讲“化生精，气生形”，“少火生气，壮火食气”，气伤则形坏，肝失疏泄，升降失宜，脾胃中清阳不能从少阳、厥阴而生发，浊阴不能自胃以降，则诸阳升散发越之气越加虚弱，而土壅形滞越盛，致气不足，而形有余。血糖供求失约，用布不均，代谢失衡，则血糖易趋波动。
2.4调畅情志
《临证指南医案·三消》即云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”。《灵枢·五变》篇云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”五志过极则化火，火与元气不两立，元气不足，脾胃虚弱，水谷精微化生障碍，则致血糖波动。肝气调达则情志调和，气机和畅，气血四布，则血糖平稳。
3治则：木郁达之
肝性刚强，以疏通为顺，故讲木郁达之，“达之”之意狭义来讲便是用升发之药轻而散之，发而散之，广义来讲仍需从病机入手，或补或泄，或调他脏，虽有不同，总的目的都是恢复肝脏疏泄条达的功能。具体来讲，正如朱应皆所说：“肝病变幻多端，总宜从其性，适其宜，而致中和，即为达道”。《金匮要略》也讲“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，调疏泄的基础，以酸苦甘偏寒之味伐其过，辛甘偏温之味调其不足，而针对疏泄不同方面，治法略有不同，以下。
3.1养肝阴
《临证指南医案》指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”，消渴日久，燥火伤阴，阴虚内热，继而伐津，阴血更亏。肝阴不足，无以制阳，横逆犯脾，脾胃气虚，运化不利，饮食滞留，又生阴火；木火刑金，熏蒸肺叶，肺失清肃，宣降失调，津液不布；乙癸同源，肝之阴血不足日久，子病及母，亦可损及肾中真阴，则腰膝酸软、大便秘结、小便清长。肝藏血功能正常，则诸脏得养。治宜养肝柔肝兼清热疏肝。代表方剂《医宗己任篇》之“滋水清肝饮”，原方由熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻组成，滋阴养血，清热疏肝。
3.2调肝用
3.2.1疏肝理气
肝为气机升降枢纽，肝失疏泄，气机逆乱，则水谷精微化生输布障碍。王旭高提出的“疏肝理气”之法，药用陈皮、香附等辛温走窜之品，助肝行其气血津液。
3.2.2培土泄木
若肝失疏泄，横逆脾胃，脾虚不运，饮食水谷代谢失调，正所谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”宜“培土泄木”，《金匮要略》有“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”药如：炙甘草、白芍、枳壳之类。
3.2.3调气解郁
情志失调，肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀则痰凝，气血津液不畅则血糖波动。治则“调气解郁”，方药以“越鞠丸”为代表。《临症指南医案·郁证篇》：“郁证，全在病者能移情易性。”医者同时应嘱其患者注意情志及生活调摄。
4病案举例
某女，65岁，2019年08月16日就诊。患者糖尿病史20+年，长期皮下注射诺和灵30R早20晚20控制血糖，平素未规律检测血糖，血糖控制不详。门诊查得随机血糖22.5mmol/L，糖化10.8%，收入住院治疗，住院期间频发性低血糖。患者体型肥胖，BMI：29kg/cm2，平素性情急躁易怒，口干、口苦，汗出，下肢厥冷，大便干结，小便如常。舌暗苔黄微腻，脉弦细。中医诊断考虑厥阴病，病机为肝郁脾虚，升降失调，治法遵《金匮要略》肝病“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则。予乌梅酸以补肝之液、养阴气，柴胡苦平发郁通腑气，黄连、黄柏苦燥清逆上之气及胃肠之积热，细辛、肉桂辛热温脉、培补下元，当归、火麻仁辛润养精血通便，甘草、大枣、辽参甘温补中益气，以期肝气调达、木土通和。嘱患者适当外出运动，减少情绪刺激，调整饮食。二诊（1月后），患者低血糖次数明显减少，精神较好，睡眠较前改善，厥冷、口干、口苦明显退，大便畅。舌红舌上津液可，脉体软微弦。
5体会
肝为将军之官性刚，体阴而用阳，肝气为用，助脾散精通三焦而布达全身，以平为期。患者老年女性，天癸已竭，肝之气阴渐薄，体用失常，肝气郁结、气机升降乖戾，精气散布、运用不利，近凌晨阳气生发之时，精气难以布达，故频发低血糖。故治法以平肝疏肝兼加养阴，调肝之体用，气血调和，升降出入如度，则水谷精微升降出入布散得到回复之机。
参考文献
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[7]刘桠,康健,高泓.从“脾胰同源”论血糖波动的中医辨治思路[J].辽宁中医杂志,2015(7):1246-1247.
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