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摘要：探究近年来针刺在IVF-ET领域的临床应用及研究进展，发现针刺对于促排卵、取卵镇痛及麻醉后不良反应、改善子宫内膜容受性以及改善卵母细胞质量具有良性的调节作用。研究表明，针刺疗法在临床上治疗生育力低下有其确切疗效，但仍然存在一些问题。通过浅析，表述目前针刺治疗不孕临床研究进展并对其今后研究提供新的临床思路。
关键词：针刺；IVF-ET
本文引用格式：何文珊,陈俊伍,吴节.针刺在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）领域的临床应用浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):99-100.
Clinical Application of Acupuncture in Vitro Fertilization-Embryo Transfer(IVF-ET)
HE Wen-shan 1,CHEN Jun-wu 1,WU Jie 2*
(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan;2.Hospital Affiliated to Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:To explore the clinical application and research progress of acupuncture in the field of IVF-ET in recent years,acupuncture has a benign regulating effect on ovulation induction,analgesic effect of oocyte extraction,adverse reactions after anesthesia,improvement of endometrial receptivity and improvement of oocyte quality.The research shows that acupuncture therapy has definite effect on the treatment of low fertility in clinic,but there are still some problems.Through the analysis,the current clinical research progress of acupuncture treatment of infertility is described and new clinical ideas for future research are provided.
KEY WORDS:Acupuncture;IVF-ET
0引言
随着现代社会生活节奏的加快，生育年龄的推迟，不孕症已经与恶性肿瘤及心脑血管疾病并列成为影响人类生存质量的三大疾病，其全球患病率为4%-14%[1]。人类辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology,ART）兴起于上个世纪70年代。近年来这项技术的蓬勃发展为不孕不育夫妇带来了福音。体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer,IVF-ET）技术的诞生是ART的重大进展。据统计，发达国家每年新出生人口中，经ART出生的新生儿占1%-4%[2]。IVF-ET是辅助生殖技术的一类，也称“试管婴儿”。自1978年首例试管婴儿诞生以来，与之相关的辅助生殖技术一直都备受瞩目。尽管人们已在改良超促排卵方案、优化实验室培养系统、运用先进的分子生物学技术等方面做出了诸多努力，但目前IVF-ET临床妊娠率也仅能维持在30%-40%左右[3,4]。反复IVF-ET失败不仅给接受辅助生殖技术的夫妇带来了沉重的心理和经济负担，也对医疗、经济资源造成了浪费。因此提高IVF-ET的临床娠率是值得广泛关注的问题。
目前，在全国范围内大多数生殖医学机构都能开展常规IVF-ET技术，保持稳定的成功率和安全性是医疗结构和患者群体最为关注的问题。2002年，Pulus[5]等首先提出针刺可提高IVF的临床妊娠率，世界各地学者不断开展对针灸在辅助生殖医学中的研究。针刺疗法是祖国医学的特色之一，因其安全的治疗效应受到人们广泛的关注。但体外受精的孕育成功率还不高，主要原因是卵巢反应功能低下而取消促排卵周期、子宫内膜接受能力差引起的着床障碍等。陈滢如[6]等学者通过检索国内外针刺在辅助生殖领域应用的文献，发现针刺可以改善胚胎移植临床结局。临床证据已证实针刺可在生殖医学领域中应用于促排卵、PCOS、排卵异常、卵巢储备功能下降及改善子宫内膜容受性[7]。
1针刺对于促排卵及改善卵泡质量的作用
导致IVF-ET反复失败的因素众多，卵母细胞质量低下是主要的因素之一[8]。另一方面，随着深低温生物技术在辅助生殖医学中的应用，卵子冷冻和复苏技术的成功实施也依赖于优质的卵母细胞[9]。控制性促排卵是IVF-ET获得高质量卵母细胞的关键环节，是保证妊娠成功率基础。卵母细胞的质量在女性生育力保护、胚胎质量提高及人类辅助生殖技术妊娠结局方面发挥关键性作用。卵巢是卵母细胞的形成场所，是针刺作用的靶器官，卵母细胞的优劣也是衡量针刺效应的主要结局指标之一。因此将由以上几方面着手阐述针刺的作用。
1.1促排卵及多囊卵巢综合征
方庆霞[10]通过收集多囊卵巢综合征患者60例，随机分为观察组和对照组，观察组给予针刺治疗，对照组给予克罗米芬，共治疗3个月经周期，治疗结束后随访3个月经周期。观察2组患者治疗前后排卵率、妊娠率、卵泡大小、子宫内膜厚度、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)等得出指出针刺促排卵可改善多囊卵巢综合征患者卵泡发育及生殖激素水平，治疗后卵泡大小较治疗前增大、子宫内膜厚度较治疗前增厚，从而获得较好的妊娠率的结论。研究证据显示，针刺能有效的提高IVF-ET临床妊娠率，与其能够直接改善卵母细胞质量有关。
1.2未破裂卵泡黄素化综合征
连方[11]等通过分析80例LUFS患者随机分为治疗组(针刺联合腔内理疗组)和对照组(HCG组)。观察患者治疗前后生殖内分泌水平、卵泡膜血流、卵泡排出情况的变化，卵泡液中VEGF的水平及与卵泡膜血流(RI)的相关性提出针刺联合腔内理疗可有效治疗肾虚型黄素化未破裂卵泡综合征，其机制可能与改善患者内分泌水平，调节卵巢旁/自分泌产生VEGF，改善卵泡膜血流有关。血管内皮生长因子(VEGF)是刺激血管内皮细胞增殖和移行的重要因子，并可影响血管的通透性，因此也称为血管通透因子(VPF)。Martelli等[12]认为在排卵前有一个完整的血管重建,新生血管增加，而VEGF在血管重建中起重要作用。
1.3卵巢储备功能减退
李晓彤、刘保延[13]等基于大量古籍、临床经验及现代科学研究，对卵巢储备功能减退的中医理论及治疗进行了深入研究，提出了针灸“分期论治”的治疗策略，通过针刺不同的穴位及经络、调节人体阴阳、推动阴阳正常转化，使胞宫定期藏泄、以恢复卵巢功能，并取得了显著疗效。尹香花[14]等通过应用针刺结合中药辅助治疗IVF患者，较未接受针刺患者显著提高了临床受孕率及妊娠率。
1.4改善胚胎移植着床率
张明敏、黄光英等[15]对210例接受IVF或ICSI的患者按完全随机的方法分为针刺治疗组、安慰针灸组和空白对照组，针刺治疗组在胚胎移植前后行体针针刺进行干预，安慰针灸组在胚胎移植前后使用安慰针灸针进行干预，空白对照组未经过针灸治疗，观察3组子宫结合带的收缩频率及怀孕率。结果提示治疗组的怀孕率显著高于安慰针灸组和空白对照组（P<0.05）。充分提示了针刺技术在现代助孕技术中是改善怀孕率的有力工具。Dieterle S[16]等将225名接受助孕治疗患者分为针刺组（116名）与假针刺组（109名）进行随机对照的临床研究，结果显示针刺组的临床妊娠率远高于假针刺组。徐国男[17]对25例已作过1次以上试管婴儿手术者配合针灸加中药治疗，并与32例仍按常规治疗的对照组进行疗效观察比较。治疗组成功率为60%，对照组成功率为31%，得出针灸加中药治疗可显著提高试管婴儿成功率。
在胚胎移植前后行针刺干预，与未受针刺干预组相比较，临床妊娠率有大幅提高，说明在胚胎移植前后行针刺干预可有效提高胚胎着床率及妊娠率。蔡惠颜[19]等通过使用辨证中药加针灸研究对试管婴儿成功率的影响，认为其成功率高于纯西医治疗方法。
2针刺对于取卵镇痛及麻醉后不良反应的良性作用
Sator-Katzenschlager S M，Wolfler M M[20]等将94位接受试管婴儿治疗患者分为针刺伴电针刺激组、针刺无电针刺激组及穴位刺激但不伴电针刺组，三组均接受瑞芬太尼镇痛并使用视觉模拟评分法测评，结果提示针刺伴电针刺激组对于麻醉药物的需求更少，并且降低了麻醉后不良反应的发生几率。Elisabet Stener-Victorin等[21]学者在研究针刺结合麻醉药物发生作用时，发现针刺结合麻醉药物能降低术后患者腹痛、恶心等不良反应发生。在使用麻醉药物时，针刺组对于药物的用量需求更小。对减轻患者压力知觉、提高妊娠率，针刺干预也扮演了重要的角色[22]。
3针刺改善子宫内膜容受性
研究证据显示，针刺能有效的提高IVF-ET临床妊娠率，与其能够改善子宫内膜容受性有关。朱书秀[23]将40只小鼠随机分成空白对照组、阴性对照组、COH组和电针+COH组，电针+COH组取关元、中极、三阴交行电针治疗，应用光学显微镜观察子宫内膜厚度、腺体面积、腺体周长等组织形态学的变化。结果提示控制性超排卵结合针刺治疗可改善超排卵小鼠子宫内膜成熟度，提高子宫内膜容受性，可有效改善子宫内膜形态学结构。控制性超排卵结合针刺治疗可有效改善子宫内膜形态学结构，促进子宫内膜IGF-1蛋白分泌[24]及激活MAPK/ERK1/2传导通路[25]，从而获得优质卵母细胞以达到提高临床妊娠率的目的。
4针刺作用的基础研究
研究证据显示，针刺能有效的提高IVF-ET临床妊娠率，与其能够直接改善卵母细胞质量有关。针刺信号由穴位经外周神经传入中枢神经，引起脑内神经递质及神经肽类变化，调整下丘脑－垂体－卵巢轴[26]，提升外周血雌激素、β-内啡肽的水平[10]，促进卵泡液中胰岛素样生长因子的表达[27]，而这些物质的含量与优质卵率均呈不同程度的相关性。现代医学的发展进一步证实补肾调冲任的药物能够起到调节卵巢功能的作用，能够不同程度增加阴道角化细胞指数和子宫指数，调整血中性激素水平，促进卵泡生长，增强细胞凋亡，抑制基因BCL-2的表达，促进卵巢血管生成，减轻血管壁的厚度，增加血管内皮生长素(OVEGF)及雌激素受体(ER)，改善血液流变性，升高超氧化物歧化酶(SOD)，同时降低丙二醛(MDA)，正向调节卵巢卵泡的ER和促卵泡生成素受体（FSHR）[28]。
5针刺对IVF-ET的作用机制及效应有待更深入的研究
研究证实针刺能改善不孕妇女在COH期加重的焦虑、抑郁情绪，使卵泡液中LH水平在安全范围内更高并且更接近于成熟卵泡细胞的卵泡液LH水平，但实际上并不能提高卵泡数量和取卵数量。[29]在针刺治疗上，选穴尚缺乏穴位辨证施治，且由于体外受精-胚胎移植周期较长、后期影响因素多，结局指标不一致等问题存在，导致众多研究结果的不一致。在针刺运用于IVF-ET中时的作用机理及针刺效应仍存有疑问，因此需要进一步从其作用基础研究入手，深入阐释针刺复杂性、网络性的作用机制。
6小结
从目前研究者在促排卵、PCOS、排卵异常、LUFS、卵巢储备功能下降及改善子宫内膜容受性等方面取得的研究成果来看，针刺治疗IVF-ET的途径是多样性的：（1）针刺促排卵提高妊娠率可能与提高排卵率、增加子宫内膜厚度、降低T和LH水平、升高E2水平有关。（2）针刺能有效的提高IVF-ET临床妊娠率，与其能够直接改善卵母细胞质量有关。针刺信号由穴位经外周神经传入中枢神经，引起脑内神经递质及神经肽类变化，调整下丘脑－垂体－卵巢轴，提升外周血雌激素、β-内啡肽的水平，促进卵泡液中胰岛素样生长因子的表达。前期研究证实针刺可以促进排卵，优化卵母细胞形态学评价结果、提高优势胚胎形成的潜能，但尚未涉及针刺参与的具体生物学机制。同时已有报道称ART子代相比自然受孕子代的遗传疾病风险较高，关注IVF-ET技术对亲子代遗传信息传递的影响也是ART领域中的重要课题。卵母细胞的遗传学特性对其所产生的胚胎能否健康发育和成功分娩具有十分重要的影响[30]。
针刺通过提高卵母细胞质量辅助IVF-ET的积极效应已得到证实，但其对提高卵母细胞的具体作用机制还有待进一步深入。
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