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摘要：胃癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗依旧是治疗胃癌的主要手段 。胃癌患者因肿瘤消耗常伴有不同程度的免疫功能低下，而手术创伤会加重患者应激。应激反应会使机体免疫失衡，诱发炎症反应，所以减少应激就成了维持机体稳态的关键因素。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS) 具有减轻手术应激，促进患者术后快速康复，缩短住院时间的优势。本文就加速康复对胃癌患者术后的炎性反应和免疫功能的影响作一综述。希望随着研究的不断深入和方法的不断改进，ERAS 在胃癌方面的应用会更加完善，惠及更多患者。
关键词：胃癌；加速康复；炎性指标；免疫功能
本文引用格式：王斌 , 王晓龙 . 加速康复外科对胃癌患者术后炎性指标和免疫功能影响的研究进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(78):53-54,57.
引 言
胃癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一，据 2014 年WHO 发布的《世界癌症报告》，2012 年中国新增癌症病例306 万例。其中胃癌发病率居第二位，我国胃癌新增病例和死亡病例均居全球首位。手术治疗依旧是治疗胃癌的主要手段[1]。胃癌患者因肿瘤消耗常伴有不同程度的免疫功能低下， 而手术创伤会加重患者应激。有研究表明，应激反应会使机体免疫失衡，诱发炎症反应，所以减少应激就成了维持机体稳态的关键因素 [2]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS) 在胃癌手术中的应用效果已得到了肯定，其具有减轻手术应激，促进患者术后快速康复，缩短住院时间 [3] 的优势。本文就加速康复对胃癌患者术后的炎性反应和免疫功能的影响作一综述。
1加速康复外科国内外发展现状
加速康复外科（ERAS) 理念是由丹麦的 Kehlet 教授于上世纪 90 年代首次提出 [4]。此后，国内外学者进行了一系列研究，于 2007 年，中国工程院院士黎介寿首次将这一理念引入中国 [5]，并开展了 ERAS 应用于胃癌手术的随机对照临床研究，研究结果表明 ERAS 理念可使胃癌手术患者获益 [6]。此后又有众多学者进行了一系列研究，中国ERAS 协作组在2015 年成立，于今年发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 (2018 版 )》，规范了我国加速康复外科的应用， 显示了我国 ERAS 发展进入了新的阶段。
2加速康复外科对胃癌患者术后炎性指标的作用
CRP 是机体重要的急性期反映蛋白，由肝脏合成释放， 炎症开始数小时就升高，因其敏感性高，被视作是炎症存在的辅助诊断指标 [7]。IL-6 是反映组织损伤早期灵敏的标志物，由辅助性 T 细胞 2 产生。CRP 和 IL-6 可作为手术应激反应严重程度的标志物 [8]。Husted 等 [9] 研究报道，CRP、IL-6 等细胞因子能客观地反应机体损伤及应激程度。
廖信芳等 [10] 的研究显示：胃癌患者术后 CRP、IL-6 在第１、４天逐渐升高，第７天则明显下降，ERAS 组术后第１、４、７ 天 CRP、IL-6 水平均明显低于非 ERAS 组，ChenHuJ 等 [11] 的研究也表明 ERAS 组术后第 CRP、IL-6 水平均明显低于对照组，这表明 ERAS 管理流程能有效地减少围术期患者的炎症反应。
3 加速康复外科对胃癌患者术后免疫指标的作用
ERAS 使细胞免疫指标（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、体液免疫指标（IgA、IgG 和 IgM）和补体（C3、C4）术后轻度下降，并早期恢复。
CD4+ 是辅助性 T 细胞，在细胞免疫及体液免疫中均有重要作用，CD + 是一种抑制性 T 细胞，可抑制抗体合成，CD +/CD8 可反映机体的免疫功能状态，低比率表示免疫能力较低。肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能有密切联系，机体免疫功能低下则无法有效抑制肿瘤发生发展 [12]。细胞免疫是机体抗肿瘤的主要免疫机制，因而CD4+/CD8+ 及 CD8+ 细胞水平的稳定可增强机体抗肿瘤的能力。
肖端等 [13] 对 76 例胃癌患者的随机对照试验中发现，术后第 3 天 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ 水平较术前均降低，但 ERAS 组下降更平缓，术后第 7 天，ERAS 组三项指标基本恢复至术前水平，而对照组仍低于术前，表明在ERAS 能有效保护与维持机体的免疫功能并能促进术后免疫功能的快速恢复。
免疫球蛋白是机体免疫细胞被抗原激活后，B 细胞生成浆细胞后所合成、分泌的一类能与相应抗原特异性结合的具有免疫功能的球蛋白。IgA 是机体粘膜防护的重要因素，IgG 是血清最主要的抗体成分，IgM 是免疫应答产生的第一个抗体，激活补体和调理吞噬的功能较强 [14]。
孟晓旭等 [15] 对 68 例胃癌患者研究中发现，胃癌患者术后第 1 天的 IgA、IgG、IgM、水平均明显下降，ERAS 组术后第 3 天的 IgA、IgG、IgM、水平均明显上升，且上升幅度明显优于非 ERAS 组，这说明手术创伤对人体细胞免疫有较大影响，ERAS 保护了机体细胞免疫功能，并促进其早期恢复。
值得注意的是王祥安等 [16] 通过 Meta 分析显示：术后第1、3、7 天 IgM 的表达水平差异 ERAS 组与对照组无统计学意义，这可能因为 IgM 是免疫应答产生的第一个抗体，但持续时间不长，受血液标本采集时间等方面的影响较大。
补体是一组存在于人和动物体液中及细胞表面，经活化后具有生物活性，可介导免疫和炎症反应的蛋白，也称为补体系统，补体可广泛参与机体的抗微生物防御反应和免疫调节， 是体内具有重要生物学意义的效应系统和效应放大系统 [17]。其中，补体 C3 在经典和旁路两条激活途径中占据重要地位， 可参与网罗、固定抗原，在免疫应答中扮演重要角色。补体C4 则可增强抗体的中和作用。
胡金晨 [18] 研究中发现手术的创伤和应激可使补体水平明显下降，而直到术后 1 周左右才能恢复至术前状态。ERAS 组补体下降幅度要小于非 ERAS 组，并能更早恢复。说明ERAS 有助于维护机体的补体系统稳态。
4ERAS 对胃癌患者术后炎性指标和免疫功能产生影响的原因分析ERAS 是指基于一系列循证医学证据，优化围术期管理， 已达到减少手术应激、促进患者术后快速康复。ERAS 理念贯穿整个围术期，包括术前宣教，消化道准备，麻醉方式，术中操作，术后补液、引流管放置，术后镇痛，早期肠内营养支持，早期活动等多个方面的处理流程，并需要结合患者自身实际制定个体化的操作方案，以达到减轻手术应激，促进术后康复的目的。现就循证医学角度分析 ERAS 对胃癌患者术后炎性指标和免疫功能产生积极影响的原因。
4.1重视术前宣教
肿瘤患者术前容易发生焦虑、恐惧和抑郁，缺乏对手术及康复的信心，从而引起一系列心理－应激反应。田芳等 [19] 的研究证实，正性暗示能够帮助患者树有效减少患者的手术应激，加速康复外科更加注重围术期的术前宣教，通过有效的围术期沟通与疏导，避免患者因焦虑、恐惧而产生各项机体功能紊乱，减少应激，降低术中风险和术后并发症。
4.2消化道准备
ERAS 不提倡术前常规做肠道准备，有研究 [20] 表明，术前肠道准备并不能有效减少患者术后腹腔感染及吻合口瘘等并发症的发生，而且易使患者产生一系列不良反应，如术前脱水增加患者术中低血压的风险、患者水电解质紊乱和酸碱失衡，增加术后创伤应激的风险等，不利于患者康复。传统的围术期处理要求患者术前 10~12 h 应开始禁食，其目的是为了防止术中出现误吸，致使肺部感染。但有研究 [21] 表明， 术前禁食水易导致患者出现饥饿、脱水、低血糖等不适，加之手术创伤导致的机体耗能增加，降低机体免疫能力，进而影响到术后恢复及伤口愈合。相反，术前短时间禁食甚至不禁食、口服碳水化合物或清饮料和不进行机械性肠道准备等都能有效地保护机体内环境稳态，减轻了手术应激。
4.3术后限制补液、不放置胃管、早期拔除尿管Ramirez 等 [22]
研究证实，术后限制补液感染的发生率要低于常规补液，可能与术后限制补液能减少白细胞介素 6（IL-6）等炎性因子的分泌，从而降低术后感染的风险。术中及术后长时间放置胃肠减压管，腹腔引流管及尿管，可能引起机体发热、肺不张肺炎和尿路感染，破坏机体黏膜屏障及免疫稳态，对于肠道内环境的平衡也有一定的负面影响，并且限制患者早期下床活动从而影响患者免疫功能的恢复。
4.4微创手术
腹腔镜胃癌根治术作为微创手术，近年快速发展，并大量应用。已有多篇文献报道其在在减轻手术应激，保护免疫功能，缩短术后住院时间方面的优越性 [23]，其创伤小，可促进患者早期恢复从而起到保护患者免疫功能的作用。
4.5其他
ERAS 还主张术中保温，早期经口进食，术后镇痛，早期下床活动等措施。研究显示，当温度过低，机体抵御寒冷的机能会出现障碍 [29]。在复温过程中儿茶酚胺和肾上腺素会被释放入血，这些物质能够放大机体对手术的应激反应，保暖可以使患者避受到此种伤害，也可使术后伤口感染率降低。胃癌患者术后早期肠内营养不仅可以有效减少静脉输液量，还可促进胃肠蠕动、增强术后免疫功能恢复，减轻患者的应激反应，减少术后并发症发生率。在充分止痛下鼓励患者术后早期下床活动，可减低下肢深静脉血栓形成的风险， 促进肠道蠕动，还可增强患者对恢复的信心，有效促进患者的术后康复。
5总结与展望
ERAS 基于循证医学的证据，优化传统的围术期管理，有效减轻或避免了对患者的有创干预，从而起到了减轻炎性反应、保护机体免疫功能、促进快速康复的积极作用。但目前国内 ERAS 理念的普及仍处于起步阶段，目前主要受如下因素制约：（1）传统观念的束缚：外科医生常受现有临床经验的束缚，新的理念普及与推广阻力较大。（2）多学科协作诊疗模式实施存在困难：ERAS 理念需要外科、麻醉科及护理人员的密切配合，实践过程可能存在一定的协作困难。（3）医疗环境及法律法规的制约：传统的围术期处理流程己被列入教科书或临床操作指南，ERAS 理念的处理措施与传统措施相抵触，尚缺乏相关医疗法规的保障。（4）ERAS 本身不完善：
ERAS 发展时间尚短，有些措施尚不完善，如限制性输液缺乏详尽的指导。（5）社区医疗体系不健全：ERAS 患者出院时仍未完全康复，社区医疗体系尚不能胜任术后康复、随诊的任务。但我们相信，随着研究的不断深入和方法的不断改进，ERAS 在胃癌方面的应用会更加完善，惠及更多患者。
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