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摘要：目的探讨被误诊为成人still’s病的布氏杆菌病在的临床特征。方法分析原资阳市2000年1月至2016年12月6例被误诊为成人still’s病的布氏杆菌病住院患者的临床特征。
结果成人still’s病是一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎/痛和白细胞升高为主要表现的综合征，而布氏杆菌病临床表现多为发热、多汗、乏力及关节痛，易被误诊。
结论临床医师应慎重诊断成人still’s病，高度重视非疫区布氏杆菌病，对此病早诊断、正确治疗。
关键词：布氏杆菌病；成人still’s病；误诊；临床分析；治疗
本文引用格式：陈勇,袁佳利,黄小燕.6例非疫区布氏杆菌病误诊成人still’s病的临床特征及分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):360-361+364.
Clinical Characteristics and Analysis of Six Brucellosis Patients from Non-epidemic Areas Who were Misdiagnosed as Adult Onset Still's DiseaseCHEN Yong,YUAN Jia-li,HUANG Xiao-yan(Rheumatology and Immunology Department,the People's Hospital of Jianyang City,Jianyang,Sichuan,641400)
ABSTRACT：Objective To explore the clinical characteristics of brucellosis which is misdiagnosed as adult onset still's disease.Methods Six brucellosis inpatients who were misdiagnosed as adult onset still's disease from January 2000 to December 2016 in former Ziyang City were selected for study and their clinical characteristics were analyzed.
Results Adult onset still's disease is a syndrome with unknown etiology and pathogenesis and main symptoms of high fever,evanescent eruption,arthritis/arthralgia,and elevation of white blood cells,while the clinical symptoms of brucellosis mainly include fever,hyperhidrosis,fatigue and arthralgia.Therefore,brucellosis tends to be misdiagnosed as adult onset still's disease.Conclusion Clinician should carefully diagnose adult onset still's disease.
Furthermore,they should pay high attention to brucellosis in non-epidemic areas,and early diagnose and correctly treat the disease.KEY WORDS：Brucellosis;Adult Onset Still's Disease;Misdiagnosis;Clinical analysis;Treatment
0引言
布氏杆菌病是由布鲁氏杆菌感染所致的慢性炎性疾病，是最常见的人畜共患病之一。布氏杆菌病可通过食用未煮熟的肉或未经高温消毒的奶制品，或与受感染的动物的组织或血液直接接触，在公共健康卫生条件较差的国家更常见
[1]根据国际卫生组织的调查发现，全世界每年大约有超过500000的新增感染病例[2]。2000年以来我国布氏杆菌病疫情逐年上升，并且在地理上呈扩散趋势[3]，随着畜牧业的发展及人们生活水平的提高，我市及周边地区布氏杆菌病的发病逐渐增多。
1资料与方法
收集2000年1月至2016年12月在我地区通过误诊成人still’s病的临床表现及血培养结果诊断布病的6例病例资料。对这6例误诊成人still’s病的布氏杆菌病病例的年龄、接触史、临床表现、相关辅助检查及治疗资料进行回顾性分析。
2结果
2.1一般资料。6例中女2例、男4例，年龄19-51岁，其中20-30岁1例，30-40岁1例，40-50岁3例，50-60岁1例。2000年1月至2012年12月无误诊成人still’s病的布氏杆菌病诊断病例，2013年诊断2例，2014年诊断1例，2015年诊断2例，2016年诊断1例。6例患者均有明确的直接牛羊接触史或与布氏杆菌病患者接触史，其中布氏杆菌病患者接触史者2例。
2.2临床表现。6例被误诊成人still’s病的布氏杆菌病诊断病例患者中均有发热，体温均≥38.5℃，其中4例热型呈弛张热，不规则热2例；多汗4例；乏力、纳差5例；体重减轻5例；
皮疹5例；关节累及6例，其中1例21岁，余均>40岁，累及膝关节者5例，3例累及多个关节，呈游走性；有呼吸系统症状5例，年龄均>30岁，均伴发热、乏力、纳
差；神经系统症状3例，年龄均>40岁，主要变现为头痛、头晕，均伴发热、乏力及纳差；血液系统累及贫血2例，血小板高5例，消化系统症状2例，年龄为21岁和32岁，主要表现为腹痛、便秘、腹泻，伴乏力、纳差及体重下降；泌尿系统症状1例，表现为尿痛；生殖系统1例，表现为附睾炎。
4例肝、脾大，3例浅表淋巴结增大。所有患者均为多系统累及，见表1。
2.3实验室及影像学检查。5 例血培养阳性，1 例骨髓培养阳性，2 例试管凝集试验阳性，培养结果均为马尔他布鲁菌；白细胞增高4例；C反应蛋白检升高6例，血清铁蛋白升高6例，AST/ALT/LDH升高5例，降钙素原升高6例；类风湿因子及抗CCP抗体检测6例，升高1例；
体液免疫检查者4例，异常1例；补体检测均升高。彩超检查6例，肝和/或脾大4例，淋巴结增大4例；胸部CT异常1例，表现为左肺上叶类圆形占位病灶，该患者有结核性脑膜炎病史；肠梗阻1例；睾丸回声改变1例，均为左侧，见表2。
2.4治疗。3例收入由于关节症状风湿免疫科；1例收入感染科；
1例由于消化道症状重收入消化科，后检查证实并发肠梗阻；1例收入普通综合病房。其中5例于院外已使用广谱抗菌药物治疗。
通过确诊后对于明确的布氏杆菌病予以注意休息，高热者予以物理降温或退热药物，疼痛明显者给予非甾体抗炎药，常规予以营养支持及稳定内环境等对症支持治疗。抗菌药物治疗：经WHO推荐多西环素200 mg/d和利福平600-900 mg/d联用，疗程至少6周，患者病情均好转。
3讨论
通过多对6例非疫区布氏杆菌病误诊成人still’s病的临床特征及分析，进一步认识布氏杆菌病，同时探讨布氏杆菌病被误诊为成人still’s病的的多种因素及对于非疫区的地区也应积极排除布氏杆菌感染，慎重诊断成人still’s病。
布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的一种可累及全身多个系统的传染性疾病。可在畜—人、人—人之间传播，含菌的各种污染物及食品为传播媒介，破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道为常见的传播途径，人群普遍易感[5]，我国自20世纪80年代布氏杆菌病疫情逐渐回升，特别是2000年后增长迅速[6]。
本研究发现自2000年1月至2012年12月无布氏杆菌病诊断病例，这可能一方面与该地的生产和生活水平有关，该时期本地畜牧业、餐饮业并未充分发展；另一方面可能与本地区医务人员对布氏杆菌病认识不足，且没有该疾病的相关诊治经验有一定关系。
而成人still’s病的发病受到遗传、感染、免疫多种因素影响，同时易并发或发展为肿瘤性疾病，大多数表现为发热、皮疹、关节痛/炎、肝脾淋巴结肿大，而它的高热常呈弛张型，伴疲乏无力，热退后无不适表现，一般情况良好，有别于其他感染性发热的临床特征[7]。
成人still’s病病情复杂，误诊较多，有报道误诊率达48%[8]，该病诊断标准有ARA标准、美国Gush标准、1992年日本Still病研究委员会等提出的标准，目前尚无统一的诊断标准。本病毕竟是排他性诊断，诊断需排除其他明确性疾病，要与败血症、恶性肿瘤和其他风湿性疾病相鉴别。
布氏杆菌病多发生于15-35岁之间，男女患病率分别为80.7%和19.3%（9）本研究的6例误诊患者，4例为男性，2例为女性，与Gu¨l HC等的研究一致，但本研究患者年龄多位于40-50岁。
布氏杆菌病的高风险职业包括畜牧业、屠宰业、养殖业及兽医，国外的研究中显示该病多发于春、夏两季，多与奶酪的使用增加有关[10]。本研究发现10例患者中，1例为配偶已诊断布氏杆菌病，另5例均与羊及羊肉有密切接触史，尤其是厨师。
布氏杆菌是胞内寄生菌，可随单核-巨噬细胞扩散至全身，但不能被完全清除，造成反复发作性的菌血症，可累及运动、消化、血液、呼吸、神经、皮肤和生殖等多个系统，使得该病临床表现错综复杂。
布氏杆菌病的临床特征缺乏特异性,常见症状有反复发热、寒颤、疲劳、出汗、体重减轻、关节疼痛和头痛等，还可出现乏力、纳差等，常见体征有肝脾、淋巴结肿大,但并不是所有症状和体征同时出现[11]。
布氏杆菌病的典型热型为波状热，占28.6%-32%，但以不规则热多见，这可能与早期使用广谱抗菌药物有关，致使热型复杂多变，从而影响该疾病的临床表现及血清学检测结果，增加疾病诊断的难度，造成一定的误诊、漏诊。本研究中6例患者有5例在院外已使用广谱抗菌药物治疗，该病关节症状表现多见，可累及全身多个关节，表现为关节疼痛及关节炎，多呈游走性。
该病临床表现多样，从而导致本病存在一定误诊、误治，尤其以关节症状最为显著，本研究分析发现6例患者均为多系统累及，3例被收入风湿免疫科。布氏杆菌病的关节累及多以负重关节为主，如膝关节，本研究6例中有5例。
研究发现布氏杆菌病发热、关节痛及疲劳乏力症状的发生率均约70%左右，本研究虽样本量较少，但也有这种趋势[12]。实验室检测发现可出现贫血、白细胞高、血小板升高、血清铁蛋白增高、类风湿因子、肝酶和CRP升高等异常，影像学检查可有肝脾大、淋巴结增大等异常，同时存在发热反复，具备成人still’s病的临床表现，更易被误。
本地区的6例患者实验室检测及影像学检查显示出类似的结果。病原学检查包括血清凝集试验检测抗体滴度、血培养及骨髓培养，其中血培养及骨髓培养是诊断该病的“金标准”。由于本地医疗条件限制，未能进行试管凝集试验，5例患者大部分经血培养诊断，仅有1例试管凝集试验阳性者，均为外地检查结果。
布氏杆菌为细胞内寄生菌，细菌随血液循环到全身各个脏器，抗生素与抗体不易进入细胞内，同时又被误诊为成人still’s病，不恰当的使用糖皮质激素及免疫抑制剂，致使该病临床表现复杂多样、治疗困难。对于布氏杆菌病急性期无并发症的患者，一线药物包括多西环素和利福平治疗12周。
对于慢性病程或合并并发症的患者，除一线药物外，还应增加喹诺酮类/头孢菌素类抗菌药物，疗程最少12周，以达到完全清除体内病原体，提高治愈率，降低复发率的治疗效果。一线两药联合方案仍是首选。本研究患者经确诊后予以WHO推荐的正规抗布氏杆菌治疗，多西环素200 mg/d和利福平600-900 mg/d联用，疗程至少6周，患者病情均好转，所有患者至今未复发。
目前在非布氏杆菌病疫情，往往易被误诊，对于成人still’s病者这种排它性诊断更应慎重，避免不必要的使用糖皮质激素及免疫抑制剂，积极搜寻布氏杆菌病感染的证据。
布氏杆菌病已成为中国的重要健康问题之一，该疾病有显著的发病率和死亡率，由于该病可累及全身多个系统，及易被误诊误治，该病进入慢性期后可严重影响患者的工作能力和生活质量，想要根除该疾病在人类中的传播，一方面需加强公共健康知识教育，注意牛羊肉及奶制品的安全食用，做到早预防、早诊断、早治疗；另一方面，需通过控制该疾病易感的动物，这需要包括人与动物在内的多学科途径共同努力。
参考文献
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