基于案例的公立医院工程合同诉讼风险的防范探析论文

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　　摘要：公立医院发展方向从规模扩张转向提质增效。医院工程项目诉讼所产生的赔偿成本和诉讼费用在公立医院的精细化管理过程中是一个需要重视的问题。文章基于案例，结合BY附属医院的具体情况，深入阐述公立医院工程项目诉讼产生的直接原因和间接原因，并提出了相关建议和措施。

　　关键词：高质量发展,公立医院,工程项目,诉讼风险

　　一、引言

　　2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》。提出“力争5年努力，公立医院发展方向从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。”2021年我国医疗工程的完工数量为4576个,同比增长82.38%。2022年医疗工程完工数量超过6000个,同比增长31.8%[1]。随着医院建筑的增加，医疗工程完工数量也不断增加，医院工程是公认的科技含量高、设备转运难度大、功能复杂的公共建筑。所以，技术复杂的医院工程合同诉讼案件逐渐增多。探讨公立医院的工程合同诉讼的风险具有现实意义并符合国家对公立医院提高资源配置和使用效益的要求。

　　二、案例介绍

　　（一）BY附属医院的基本情况

　　BY附属医院总占地256亩，已建成门诊楼、病房楼、后勤服务楼等共计19万平方米，开放床位1100张。门诊医技楼建筑面积5万平方米，地下1层，地上5层，分布了门诊大厅、药房、门诊科室、行政办公。病房楼建筑面积11.7万平方米，地下一层，地上23层，主要分布变配电室、病案室、静脉配制中心，ICU、血液透析中心、输血科、手术室、科室病房护理单元。项目于2011年2月正式开工，2014年9月正式启用。

　　（二）BY附属医院工程合同诉讼的现状

　　截至2021年，涉及医院建设项目的工程合同诉讼共10家，工程涉及装修、施工、采购和安装等方面，诉讼标的主要是为工程欠款。通过对诉讼案件的分析可知：截至2021年6月30日，BY附属医院的建设工程审定造价是7.28亿元，这10家诉讼单位的工程总造价为1.01亿元，约占整个建设项目造价的14%。通过法院的民事判决书最终判决的统计可知：BY附属医院对这10家施工单位的工程欠款为7884万元，违约金及利息307万元，案件受理费60万元，所欠款项、违约金及利息和诉讼费用平均占这10家施工单位工程总造价的21%。

　　三、诉讼对BY附属医院的负面影响

　　诉讼是一种高成本的解决矛盾与冲突的手段，诉讼不仅会耗费涉事双方大量的时间、精力、金钱等资源，也会对各自的声誉产生不同程度的影响[2]。诉讼作为干扰医院正常运营的一种非常规时间，会向社会传递大量的负面信息。

　　（一）诉讼成本增加医院运营成本

　　以BY附属医院收到的判决书中的欠款利息及违约金和诉讼费用占比施工单位工程造价的比例看，10家施工单位的直接诉讼成本已经达到这10家施工单位工程总造价的21%。其中，占比最高的是HS公司，其诉讼成本占其工程总造价的比例为45.28%；其次是YS公司占比为39.52%。如此高的诉讼成本直接增加了医院的运营成本，挤占了医院的现金流，进而影响了医院的盈余。

　　（二）“破窗效应”向社会传递坏消息

　　医院的诉讼风险，特别是诉讼败诉给社会传递了一种坏消息，即“破窗效应”，此理论认为环境中的不良现象如果被放任存在，会诱使人们仿效，甚至变本加厉。胜诉的申诉方不仅能拿到工程欠款，还能获得欠款所孳生的利息和赔偿金。这种消息传递到社会上，其它被欠款的企业纷纷效仿，给BY附属医院发律师函，走诉讼程序索要欠款。医院方面花费大量的人力和物力与施工单位协商，虽然有不少施工单位偃旗息鼓，但是还有协商破裂走诉讼程序的施工单位。

　　（三）契约破坏导致工程后期维护困难

　　诉讼纠纷会导致多方契约被破坏，与客户之间的经营往来受到影响[3]。比起普通建筑，医院建筑还增加了诸如医用气体、层流净化、医用物流、放射防护等专项工程，其设计和施工难度大，具有专业资质的施工单位处于买方市场。通常，复杂施工项目的质保期至少3年，甚至长达5年。参与诉讼双方的当事人无论哪一方输赢，日后再见面都有一种“不可承受之重”的打击，更何况有些维保当事方用拖延的方法让医院工程的维修和保养处于不可控的风险之中。

　　四、BY附属医院工程合同诉讼的直接原因分析

　　（一）项目工程中增加量和变更量的交割价格未提前确认

　　医院工程项目建设周期长，受到自然条件和客观因素的影响，项目的实际情况与招投标或者合同签订时的工程状况相比往往有一些变化[4]。以BY附属医院和为病房楼做通风工程的YT公司的诉讼为例，尽管BY附属医院用书面形式对YT公司下达了基于实际需要新增的通风设备，YT公司也按照要求提供设备并安装完毕。但是，在2018年10月双方的会议纪要里对新增设备的价格只是记录了“清单有相同项目的执行原清单价格，有相似的执行相似项目的价格，无相似项目的重新组价。”恰恰是不确定的“重新组价”导致双方在设备定价的问题进行超过3年的拉锯战，最终由于YT公司不同意医院对通风管件的定价，提起诉讼。法院通过第三方对变更的管件进行定价，最终法院裁定BY附属医院支付违约金及利息和诉讼费近60万元。

　　（二）医院建筑的特殊性导致双方认知偏差较大

　　大型综合医院的建设项目的许多专业为医院特有，例如，手术室净化和ICU净化工程、酸化水和医用纯水工程、医用气体工程和射线防护工程等具有医疗特点的项目。特殊项目的施工有特殊要求，如核磁共振、直线加速器等大型医疗设备，对建筑荷载、射线防护、强弱电接口、预留洞口等均有特殊要求[5]。而且，大型医疗设备对建筑本身有相关工序的安排，对于医院的特殊要求，医院建设方要找到完全按照要求施工的施工单位并不容易。以BY附属医院和HRL公司的手术部净化工程和病理科增加冷热源空调系统安装工程采购施工的诉讼为例，医院房对手术室的细菌总数和洁净度有一定要求，对室内温湿度的空气品质要求也较高。由于手术净化工程中的主要设备发生了变更，因该项目专业性较强，工程中所用的设备多为厂家定制产品，为询价工作带来巨大难度，导致BY附属医院方询价与HRL公司报价存在巨大差异。双方对差异达不成一致意见，HRL公司提起诉讼，当地法院判决BY附属医院履行给付义务的利息及违约金就达到63万元。

　　（三）BY附属医院方对“实际发生的工程量”的法律解释认识不足

　　按照《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第十九条规定：当事人对工程量有争议的，按照施工过程中形成的签证等书面文件确认。承包人能够证明发包人同意其施工，但未能提供签证文件证明工程量发生的，可以按照当事人提供的其他证据确认实际发生的工程量。对于已经运营的医院来说，工程项目一旦投入使用，法院对于施工合同的判决多依据实际发生的工程量。以BY附属医院和供应方HS公司的诉讼为例，医院方在2017年1月的工作联系单明确要求68樘防火卷帘为特级防火卷帘（图纸标注），合同中注明为水雾帘，贵公司现安装卷帘为单布防火卷帘，未能达到特级防火卷帘要求的检查检验报告。而HS公司却先后以公安部颁布的消防新规，2015年之前的防火门及防火卷帘的检验报告均已作废，在消防信息网上查不到和现场土建条件不具备安置条件为由，拒绝按照BY附属医院的要求提供产品，但是HS公司却擅自安装了不合BY附属医院要求的产品。按照法律解释的第十九条，当地法院判决BY附属医院按照HS公司实际提供的产品，履行给付义务共计62万元的工程款和12万元的违约金。

　　（四）BY附属医院竣工结算时间过长影响了施工企业的资金流动性

　　由于医院的工程项目建设技术类别多、特殊需求变化多，其复杂性导致医院工程项目的竣工结算工作的时间较长。在项目的竣工结算中，那些早期入场、早期完工且合同金额较大的施工单位拥有大量的应收账款及孳生利息。对企业来说，资金流动性所产生的机会成本比事业单位的要高。以YS公司的诉讼为例，施工方YS公司认可的竣工时间为2014年9月19日，而BY附属医院到2017年1月19还未出竣工结算报告，由此拖延支付的工程款达到749万元。当地法院依据《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条的规定和其它法条判决：要求BY附属医院履行给付义务，BY附属医院不仅支付749万工程款，还支付了110万元的违约金及利息。作为事业单位的公立医院忽视施工企业的资金流动性的后果就是以更多的资金付出更多的代价。所以，公立医院不能仅以还未竣工结算为由拖延支付施工企业的工程款。

　　五、BY附属医院工程合同诉讼的间接原因分析

　　国务院已经把推进公立医院高质量发展列为医改重点，要求整合医疗、教学、科研等业务系统和人财物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统[6]。在BY附属医院整个运营系统中，主要是法务部门和基建部门的涉入诉讼案件，其它部门如会计部门和内审部门在诉讼管理链条上处于脱节状态。

　　（一）BY附属医院的运营成本忽视成本效益原则

　　事业单位内部运营的重点主要集中在合规性方面，出现了“重规则、轻绩效”的偏向性[7]。BY附属医院的运营管理一味朝“合规性”靠拢，无论是科室负责人还是决策领导层都认为，公立医院按照法院判决付款是有法可依，却忽视了大额诉讼成本对于医院的精细化管理的负效益。BY附属医院的会计部门对于那些对诉讼赔偿所导致的营业外支出只是机械地体现在会计报表附注中，并没有从成本效益的角度对诉讼成本进行分析核算。

　　（二）BY附属医院的内部审计对诉讼缺乏风险预警

　　在现有公立医院有关合同管理控制的要求，主要强调了程序合法等可控风险，对合同诉讼隐含的风险认识和重视程度不够，缺少必要的风险防范和控制措施[8]。年度终了，在事业单位上报《行政事业单位内部控制报告》中，内部审计部门对于“单位合同纠纷处理的程序”的答案只是一个“是”或者“否”，缺乏对诉讼案件的风险评估和内控评价。BY附属医院内审部门没有把大额诉讼赔偿列入重大风险进行防范，没有追本溯源形成一个预警机制，导致同质的诉讼案件不断发生，医院疲于应付打官司。

　　（三）BY附属医院各部门缺乏对诉讼案件的联动管理

　　尽管BY附属医院在合同诉讼管控中进行了严格的“归口分级管理”，但是仅仅依靠基建项目部门收集诉讼官司所需要的资料，与律师的沟通和联系是远远不够的。公立医院的会计部门没有给出经过成本效益分析的诉讼成本分析，内部审计部门没有给出内部控制的风险预警。在一件诉讼案件败诉后，法务部门没有联合基建、财务和审计部门对案件判决进行剖析和反思，对于诉讼案件只是被动应诉。

　　六、工程合同诉讼的风险防范和控制措施

　　（一）公立医院工程合同诉讼的指导原则

　　公立医院从高速发展向高质量发展转化[9]。医院的合同诉讼应该符合成本效益原则，在合规性和经济性之间找到平衡，所有合同管理均应以最符合经济原则及最有效率的方法来减少诉讼案件的发生[10]。对于在所难免的争议，应本着公平合理的原则及时处理争议事项[11]。

　　（二）医院建设方与施工单位的扁平化沟通

　　医院工程项目参建单位主体数量多，作为建设方的医院要做好合同的动态管理，建立扁平化的沟通机制[12]。针对项目的扁平化沟通始终贯穿在项目的决策阶段、实施阶段和使用阶段。例如，因突然的暴雨造成的工期滞后，可以提醒施工方采用增加工人数量，提前安排施工等方法；因材料的短缺造成的进度滞后情况，若情况严重，要书面告知供应方并考虑更换供货单位；工程出现质量问题，若在质保期之内联系施工单位或供货厂家进行维修处理，并积极反馈作为支付工程款的付款依据。公立医院运用动态管理，通过与施工方的扁平化沟通，不易产生分歧和认知偏差。

　　（三）成本效益原则下诉讼成本的风险管控

　　2021年1月，国家卫生健康委在《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）中明确提出，当前公立医院对成本核算的精细化管理需求日益增加，亟需建立有效的成本核算管理工具和机制，提高运营效率，保障公立医院健康、可持续发展，更好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求。从经济意义方面来说，公立医院正在进行全成本管理的实践，运营过程中应进行严格的成本控制，降低管理费用，实现成本和效益的平衡。医院的会计部门对于大额赔偿款项的支付要单独汇报，提醒总会计师，以减少诉讼成本在运营成本中的比例。

　　2020年12月，国家卫生健康委在《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）公布后，公立医院除了要有效防范风险，保证医院资产资金安全，还要提高资源配置和使用效益。这意味着公立医院与其它行政事业单位不同，医院内部审计部门要在合理保证经历活动合法合规的同时，还要兼顾经济活动的效率和效果。内部审计部门应当负责诉讼案件的风险评估和诉讼程序的内控评价，完善工程项目诉讼的内部管理制度，着力防范可能产生的重大诉讼风险。

　　（四）医院内部各部门联动机制的建设

　　在发生诉讼案件时，公立医院各部门不仅要各司其职，还要各部门联动，举一反三，补齐短板。基建部门把收到的诉讼案件转给法务部门后，法务部门应联系会计部门、内审部门，参照前期诉讼的审判结果，研读审判依据，形成事后分析报告。财务部门应按照成本效益原则进行诉讼成本精细化核算，内部审计部门按照内部控制的风险等级给出预警，基建部门按照预警条件列出可能引发诉讼的施工单位，和法务部门一起形成类似案件的事前控制和事中纠偏的方案，提交医院决策层，以尽可能用协商的方法减少诉讼案件，节约运营成本支出。

　　（五）医院合同管理信息系统的大数据建设

　　目前，大部分医院将合同管理嵌入OA办公系统，合同管理的信息化减少了不少人工成本。不过，这样的合同管理信息化还处在初级阶段，合同管理与财务信息系统没有完全实现对接，合同的信息流和资金流不能共享[13]。为了保证医院合同信息和执行情况的准确和透明，建设合同管理与跟踪信息系统对合同的签订、执行以及付款情况进行全程跟踪管理势在必行[14]。公立医院要将医院的法务、基建、内审与成本管理方面的信息统一纳入公立医院的大数据建设，使对口部门对合同执行进行跟踪反馈，系统提醒可能存在的风险节点，对于异常情况给出操作意见，并授权相关部门进行信息共享。

　　七、结语

　　公立医院在合同履行过程中，应具体问题具体分析，不应机械地执行条款，应从资金的流动性和机会成本多角度出发，使合同双方都达到合同的最终目的，这样才可以减少诉讼案件的发生[15]。公立医院应减少诉讼成本支出，推动精细化管理，提高运营效率和效果。在公立医院的高质量发展语境下，公立医院应从成本管控要效益，而诉讼成本是成本管控中的重要管控之一。探讨公立医院工程项目合同诉讼将对其它公立医院进一步加强成本管控提供持续的经验积累，符合公立医院的合规和绩效的双导向管理。只有当一个卫生系统在成本效益的原则下提供了高质量的服务，才能被看作是运行良好，才能体现其良好的绩效[16]。

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