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摘 要： 随着我国医药卫生体制的深化改革及民营医院 的崛起，公立医院处于内忧外患的境地。为了优化公立医院资 源配置 、推动公立医院高质量发展， 全面预算管理是必有之 路 。但公立医院在全面预算管理中存在着同战略相割裂、认知 不清、信息化滞后、绩效管理流于形式、综合人才匮乏等问题。 文章针对以上问题，提出加强战略落地、提升认识、构建一 体 化平台、推动绩效全流程管理、加强综合人才培养的措施，以 期对推动公立医院全面预算管理具有积极作用。
随着我国医药卫生体制改革的不断深入及民营医院的崛 起，公立医院处于内忧外患的境地 。为了优化公立医院资源配 置、推动公立医院高质量发展，政府部门一直积极推动全面预 算管理在公立医院的建立与完善。2010 年 12 月财政部和卫生 部联合颁发的《医院财务制度》(财社〔2010〕306 号)中的第十 条明确规定，“医院要实行全面预算管理， 建立健全预算管理 制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制 度 。”国家卫生健康委和国家中医药管理局于 2020 年 12 月发 布的 《公立医院全面预算管理制度实施办法》(国卫财务发 〔2020〕30 号)， 构建了公立医院全面预算管理的制度框架 。 2021 年 6 月 《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的 意见》(国办发〔2021〕18 号)中再次提出，公立医院要加强全面 预算管理。
一、全面预算管理的内涵
根据 《公立医院全面预算管理制度实施办法》(以下简称 “办法”)的规定，全面预算管理是指将医院所有经济活动全部 纳入预算的管理 。办法明确了全面预算管理包含两部分内容： 一是就财政预决算方面来说， 要求公立医院将所有收支纳入 部门预算;二是就公立医院内部管理来说，公立医院要建立健 全全面预算管理制度，并做好医院资源的分配、使用 、控制及 考核等各项管理活动 。办法中全面预算管理概念是广义的概 念，其第一个方面强调上级单位对医院的预算管理范围，即将 所有收支都纳入部门预算; 第二个方面将全面预算作为医院 加强内部管理与内部控制的手段， 更接近企业的全面预算管 理概念，是狭义的全面预算管理。
部门预算和狭义全面预算管理二者都以公立医院战略 、 规划为起点，通过将医院资源进行具体化、数字化、货币化分 配来加强对医院业务的控制与管理 。但二者在预算基础、预算 功能、预算内容方面存在差异。
预算基础方面，部门预算以收付实现制为基础，全面预算 则以权责发生制和收付实现制为基础 。在政府会计制度“双基 础、双报告”的背景下，全面预算的收入费用、资产负债等以权 责发生制为基础，现金流量等则以收付实现制为基础。
预算功能方面， 部门预算反映公共财政收支状况和政府 活动范围与规模[1]，是财政部门和业务主管部门对公立医院预 算和财务实行控制与管理的重要方式，是政府履职、向公众提供公共服务的体现;全面预算管理通过 对公立医院资源的整合 、分配 、使用与 评价， 促使医院战略规划得以落实，是 提升医院精细化管理、加强内部运营管 理的有效手段。
预算内容方面，部门预算要求公立 医院将所有收支纳入预算，部门预算收 入包括财政拨款收入 、事业收入 、事业经营收入和其他收入 。预算支出包括基本支出(含人员经费、 公用经费)和项目支出 。公立医院需要编报部门预算和部门决 算 。全面预算管理内容包括收入、支出、成本费用、筹资投资、 业务等预算 。公立医院编报的财务预决算应全面反映医院收 入费用、资产负债、筹资投资、现金流量等综合财务信息 。全面 预算管理内容维度更广、时间跨度更长。
本文所指的全面预算管理是指广义的全面预算管理。
二、全面预算管理存在的问题
全面预算管理作为上级部门对公立医院进行考核的重要 内容， 同时作为公立医院内部推动医院实现高质量发展的重 要手段，是医院战略规划得以落地落实的有效方式 。而由于公 立医院在预算系统中的特殊性以及自身业务的复杂性， 在实 施全面预算管理中往往存在着特性化的问题。
( 一)公立医院实践中将全面预算管理同医院战略相割裂
医院战略是公立医院为了实现长期的生存和发展， 结合 外部环境和内部环境制定的具有长远性的谋划 。医院战略需 要通过分解为战略规划、年度计划来一步步落地 。而全面预算 管理是将规划、年度计划落地的有效管理工具。
根据业务主管部门的要求， 公立医院要根据自己的战略 制定五年规划， 预算绩效管理也要求公立医院在部门整体绩 效中明确自身的中长期规划及年度计划， 并以此为依据编制 部门预算，促进战略的落地 。但在实际操作中，很多公立医院 将医院战略同全面预算管理相割裂，为编制而编制，未将二者 统一起来 。究其原因，一是医院未正确理解二者的关系，未意 识到二者协同管理的重要性; 二是未找到将二者进行协同管 理的工具或方法[2]。
(二)公立医院领导对全面预算管理在理解上有偏差
全面预算管理不仅要将所有收支纳入预算， 更要求公立 医院在内部建立健全一套全面预算管理制度， 为全面预算管 理的实施奠定制度基础 。全面预算管理属于“一把手”工程，没 有医院主要领导人的鼎力支持，难以真正有效实施 。在院领导 的支持下，还需建立一套组织体系，以支持全面预算管理真正 做到全面、全员、全过程。
但在实际工作中，公立医院领导绝大多数为医疗出身，易 将全面预算同部门预算划等号 。而由于公立医院大多数为差 额拨款单位， 其编制部门预算的目的只是为了向财政申请资 金，在实际编制中往往无法做到按全口径进行编制，导致预算 收支不全面 。 同时，院领导往往认为预算是财务部门的工作， 其他职能科室参与较少， 更无法将预算编制的触角伸向一线 的医生、护士，很难覆盖全部员工 。此外，财政通过“无绩效则 无预算”，以及要求预算部门进行绩效监控与自评的方式加强 了对预算流程的管理 。在实际工作中，公立医院领导大多把绩 效当作是“紧箍咒”、是负担，思想上不重视、认识有偏差。
(三)公立医院在信息化水平上存在孤岛效应
全面预算管理是全面、全员 、全过程的管理，为了保证信 息传递的及时性、准确性，畅通沟通渠道，同时也是为了保证 全面预算管理的刚性与权威性， 必须通过信息化手段将业务 流程、审批程序进行相对固化 。全面预算编制标准的制定同样也需要基于信息化的数据的抓取与计算 。这些都对信息化水 平提出较高的要求。
由于公立医院内外部环境的复杂性，在信息化建设方面， 不同的医院呈现出不同的发展水平 。对于大型三甲医院，尤其 是多院区医院，信息化建设是医院生存发展的必需品，他们一 般也有能力对信息化从顶层进行设计， 建设公立医院信息一 体化平台，打通各业务、管理软件间的隔阂，促进全面预算管 理在医院内部的实施 。但大多数公立医院无法对信息化进行 大刀阔斧的改革，面临着“信息孤岛”的尴尬局面。各套软件各 行其是，各软件接口无法进行有效对接、数据执行标准不一， 导致数据难以获取、全面预算流于形式、刚性与权威性无法保 证，极大地阻碍了全面预算管理在公立医院的实施，使全面预 算管理在公立医院经营管理中的作用大打折扣。
(四)公立医院绩效管理流于形式
全面预算管理的流程可分为预算编制、预算执行(含预算 分解、预算分析、预算控制、预算调整等内容)和预算考核三个 阶段[3]，而绩效管理把这三个阶段连接在一起 。编制预算的同 时编制绩效目标与指标，预算执行中对绩效指标进行监控，预 算考核时对绩效指标完成情况进行评价 。更进一步，将评价结 果加以应用，从而使全面预算管理的三个阶段相互促进，形成 一个良性的闭环管理。
在实际工作中， 公立医院制定绩效指标只是为了向财政 申请资金，往往与医院的战略规划脱节，绩效指标的制定标准 保守、一成不变，定性指标多而定量指标少，绩效监控与自评 流于形式，更谈不上评价的有效应用。
(五)公立医院全面预算管理综合人才缺失
全面预算管理是优化公立医院资源配置 、优化业务流程 的重要手段，这就要求工作人员不仅要懂业务，也要懂财务 、 内控以及管理 。医院的竞争归根结底是人才的竞争，人才水平 的高低直接影响全面预算管理实施的效果， 尤其是预算分析 阶段，如果不了解业务，很难进行深入分析、正确归因，进而提 出行而有效的改善措施。
医院业务往往有专业性、复杂性的特点，现实业务中，医 务护理人员往往精通业务而缺少全面预算管理相关的知识 。 而预算管理工作小组往往设在财务 、办公室等行政后勤管理 部门，由相关人员兼职，对业务缺乏深入的了解 。再加上工作 人员忙于日常事务，二者缺乏沟通，也无暇去研究学习，从而 导致全面预算管理工作浮于表面， 无法真正助推公立医院管 理。
三、全面预算管理问题的改进措施
( 一)把医院战略作为全面预算管理的起点
公立医院应以战略为出发点，结合“三定方案”中的主要 职责、五年规划方案、区域卫生规划、卫生资源配置标准、医院 的年度计划等开展全面预算管理 。在医院战略落地的过程中， 要注意优化资源配置，要全面关注人、财、物、流程等有形和无 形的各项资源，尤其关注无形资源，其往往是使有形资源能够 发挥“1+1>2”效果的关键所在。
公立医院在实际操作中， 可以引入平衡计分卡作为战略 分解的工具，从财务层面、病患层面、学习与成长层面、内部业 务流程层面四个方面进行细化， 将医院战略分解转化为具体 的、相互平衡的指标体系 。 同时，也可以将该工具同医院的绩 效指标相结合，提高绩效指标的全面性与科学性，从而形成相 互促进的良性循环体系 。公立医院也可以引入战略地图，以提 升全面预算管理的颗粒度与动态平衡性。
(二)提升全院职工对全面预算管理的认知
全面预算管理是“一把手”工程，也是“全员”参与、与所有人息息相关的工程 。提升全院职工，尤其是领导对全面预算管 理的认识与理解，将是推进全面预算管理发展的良好开端。
第一，财政部门、业务主管部门应积极组织公立医院中高 层管理人员参加全面预算管理的培训，通过多次、多层次开展 培训， 不断深化管理人员对全面预算管理重要性的认知 。第 二，财政部门将医院全面预算管理的实施同预算下达相挂钩; 业务主管部门将全面预算管理纳入医院绩效考核的范围 。第 三，从制度层面将总会计制度在公立医院落实，总会计师作为 领导层参与医院事务的管理， 积极推动全面预算管理在公立 医院的实施。第四，在医院内部，由全面预算管理办公室定期、 不定期对归口管理部门、预算科室相关人员进行培训，增强认 识、提升执行度。第五，通过院报、微信公众号、OA 等多途径进 行全面预算管理宣传，营造有利的医院环境 。 同时，可通过开 展知识竞赛的方式来促进全院职工对全面预算管理知识的学 习。
(三)以信息化助力全面预算管理
信息化在全面预算管理中具有重要的、积极的作用 。公立 医院应结合自身需求 、实力等因素推动信息化水平在医院的 发展。
公立医院应建设全面预算管理软件 。在预算编制阶段，归 口管理部门通过平台上报项目谋划、人员经费支出、日常公用 经费等支出，同步报送项目绩效、整体绩效，绩效指标要同部 门职责、预算相对应 。经全面预算管理办公室汇总、平衡、审核 后上报全面预算管理委员会，预算管理委员会审批后，由全面 预算管理办公室对预算进行分解细化， 细化科目同会计科目 相对应，下达到各预算科室 。在预算执行阶段，预算科室申请 使用资金时，平台自动判定是否有额度，有则履行相应审批程 序，无则终止审批流程 。同时，可以通过平台加设预警系统，提 醒相关科室注意预算执行进度 。在此过程中，信息平台能够保 证预算执行及授权审批制度的刚性 。此外，通过信息平台，预 算科室和全面预算管理办公室能够直接 、明确地获悉预算执 行进度、预算结余等信息，为预算分析提供及时准确的信息 。 在预算考核阶段，通过在信息平台中构建指标公式，可以直接 反映相关绩效指标执行情况，减少人工计算的过程。
同时，医院应对此前相互独立的各个软件通过统一接口、 统一标准的方式进行升级，构建一体化平台，将“实物流、资金 流、业务流、信息流”四流合一[4]。
(四)推进公立医院绩效全流程管理
在公立医院实践中，绩效管理包括期初绩效指标制定、期 中绩效监控及年终绩效自评 。为了充分发挥绩效管理在全面 预算管理中的作用， 还应引入第三方机构对绩效结果的评价 以及对绩效结果应用的规范。
公立医院要改变对绩效管理的认识， 绩效管理的目的不 是为绩效而绩效，而是促进公立医院管理的一种有效手段 。公 立医院应成立以一把手为组长的绩效领导小组， 对绩效目标 从战略上进行总体把握， 提高绩效指标同战略及年度计划的 契合性，保证绩效指标的制定标准具有全面性、挑战性的同时 具有可达成性 。在绩效监控及绩效自评中，应由纪委或审计部 门对资料进行搜集评价 。财政部门和业务主管部门在必要时 可引入第三方机构对公立医院的绩效进行评价， 以规范绩效 管理 。在结果应用方面，财政部门主要将评价结果同预算下达 相挂钩，业务主管部门主要同公立医院考核相挂钩，公立医院 主要同职工绩效发放相挂钩。
(五)加强公立医院综合人才的培养
“人才是第一资源”，公立医院要积极培养既懂业务又懂 管理的人才 。第一，公立医院要建立健全例会制度，为中高层管理人员搭建了解医院各 项业务的平台 。第二，公立医院参加的各项管理培训较多，医 院可以设立培训分享制度，对于线下培训，参与培训的人员回 院后和大家进行分享;对于线上培训，积极鼓励管理层全员参 加。第三，建立健全轮岗制度。厘清公立医院岗位，加强轮岗制 度的执行 。轮岗中注意带和学的关系，促进综合人才的培养。
四、展望
全面预算管理在公立医院的执行及完善任重而道远 。在 实践中， 全面预算管理同内部控制 、成本核算等具有协同效 应 。公立医院执行全面预算管理时应加强顶层建设，推动公立 医院各项业务协同发展。
参考文献：
[1] 黄显云 . 公立医院全面预算管理相关问题的探讨[J]. 会计之 友，2012(03)：60- 62
[2] 张庆龙 .公立医院全面预算管理制度实施的几点思考[J]. 财务 与会计，2022(02) :73- 74
[3] 财政部会计资格评价中心 . 高级会计实务[M]. 北京：经济科学 出版社，2021:67
[4] 张庆龙 .加强公立医院运营管理的若干思考[J]. 财务与会计， 2021(11)：47- 49
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