SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘 要：我国公立医院当前的绩效模 式已经无法适应 DRG 支付方式， 为研究 适合医保支付制度改革的公立医院绩效 考核模式，文章以某三甲医院医院为研究 对象，进行新绩效考核方法的研究。文章 以 DRG 为主要评价指标， 围绕公立医院 绩效体系建立绩效考核模型。紧跟医保支 付方式改变，围绕公立医院公益性建立的 关键考核指标， 提高医务人员的积极性， 让医疗回归本质。
关键词： 医院 绩效考核 薪酬分配 DRG RBRVS PVS CMI
一、医院绩效改革的必要性与紧迫性
新医改形式下的医院管理充满了新 意与挑战，如何迎接挑战，无疑考验着当 下医院管理人员的智慧与决心。正如俗话 所说，“治大国如烹小鲜”，意思是：治理大 国、管理团队，就像烹调小菜一样，只要掌 握规律，就可以驾轻就熟。 医院管理亦是 如此，既要有“治大国”的气魄，亦要与“烹 小鲜”的细致有机结合，才能发挥得淋漓尽致。
医院在从“按项目付费”转变为“按病 种付费”的医保支付方式改革时期，就可 能会造成增收但不增效，“多劳不一定多 得”的发展窘境。 随着我国新医改的推进， 医保支付方式改革工作也在稳步推进，旨 在通过费用杠杆，引导向“价值型医疗”的 转变， 在提供更加优质的医疗服务同时， 消耗更少的医疗资源。DRG 支付制度改 革以医保基金合理使用为指挥棒，倒逼医 院从“粗放的规模扩张”转向“精细化的内 涵质量建设”，控制医疗费用不合理增长，逐步适应 DRG 医保支付制度的变革。同 时， 提升精细化管理水平也将促进 DRG 的推广与应用，达到相辅相成互相促进的 作用。
然而，目前我国公立医院普遍存在内 部绩效评价模式落后陈旧， 方法粗放、激 励导向不明确等问题，需要尽快适应类似 的预付制结算方式，否则很难改变临床医 务人员的诊疗行为，面临沉重的各项运营 成本压力。在 DRG 医保支付制度的大环 境下， 设计出与之相适应的绩效管理方 法，已经成为医院管理者迫切需要解决的 一个难题。
二、当前医院主要采取的绩效模式
第一种：传统的绩效工资核算办法采 用的是全成本核算，也就是俗称的“水桶 法”。水桶法，是以医院确定的科室全成本 支出作为“水桶”的容量，以科室本月业务 收入作为“水”向桶里加水，桶里的水填满 后溢出的部分就是“收支结余”，科室的绩 效工资从这部分“收支结余”按相应的比 例提取，这样的模式在以往的按项目收费 机制下，药品、耗材、检验检查项目是收入 来源，评价科室贡献的主要依据就是进行 收入成本核算，在实际应用中仅鼓励多劳 多得， 未能充分考虑公立医院的社会责 任，忽视了医院的公益性，甚至会刺激医 疗资源的浪费。这种核算办法其优点在于 比较直观，简单明了 易操作，为绩效分配 提供了量化的指标，产生了较强的增收驱 动力，医院的收入较快增长，使医院获得 较多的经济收益。不足之处体现在医疗收 费价格不合理、收入划分不合理、成本核 算不规范、提取比例缺乏合理依据等诸多 方面，而且很重要的一点就是不能与医保 支付改革相适应。但在 DRG付费下所有 的医疗服务项目都变成了资源消耗成本，需要医疗服务提供者去思考如何在有限 的资源下， 提供更加有效的医疗服务，让 服务提供者的目标与患者的目标更加一 致。
第二种： 医疗项目点值模式， 又称 RBRVS 模式。这种绩效模式是以资源消 耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医 师劳务费用的方法，主要是根据医师在提 供医疗服务过程中所消耗的资源成本来 客观地测定其费用。其优点在于转变了直 接与收入挂钩的模式，有效改善了不合理 收费的弊端，从医疗服务项 目点值的设计 上，对项 目的难度、风险程度体现更加充 分，对学科的发展产生了良性引导，结合 绩效工资总量预算法，在确保医院整体收 支平衡的前提下，进行群体内部学科之间的细分。
第三种： 新兴 DRG 绩效考核模式 。 DRG 付费制度改革背景下医院关注点发 生了本质变化，由“治疗项目”转向“疾病” 本身，共发生了 5 大转变：诊疗服务的项目 量转向“诊疗过程的含金量”；以劳动量换 报酬转向“以效率换报酬”；小病大治转向 “有效的医疗服务”；提供更先进的医疗服 务转向降低医疗资源消耗水平；以治疗手 段分科转向“多学科诊疗模式的发展”。
DRG 医保支付方式改革试行以后， 绝大多数医院绩效考核方案完全采用 DRG 相关指标， 实际上应该从医务人员 的劳动价值及医疗质量等方面进行设计， 不应完全局限于医保费用支付所带来的 绩效影响。
基 于 PVS 绩 效 评 价 标 准 下 的 RBRVS 和 DRGs 二者结合的新绩效模式 改变了以往以收支结余为基础的绩效模 式，总体的评价方向“从做的多不多、做的 难不难、做的优不优”三方面展开；按照框 架体系的设计维度，针对医院发展过程中 关注的管理指标，引导医务人员合理诊疗 行为，回归医疗本质，以价值评价为基础， 实现“优劳优得、高质量发展、效率优先”， 调整医院收入结构，追求公益性和经济性的平衡。
PVS， 即 可 能 性 （Possible）、 价 值 （Value）、可持续（Sustainable），就医疗服务而言，体现的是其数量、质量以及含金量 的评价，对患者而言则是其便利、高水平、 性价比高的就医需求。
PVS 临床绩效评价体系是基于价值 型医疗的管理导向，由华润医疗携雅医管 绩效管理团队自主研发的一种管理实施 架构。其核心理念是以患者为中心，以价 值型医疗为导向，引导医务人员通过持续 改进诊疗流程、提升医疗水平、提高诊疗 效率来获得个人绩效水平的提高，调整医 务人员盲目追求收入提升的动机，通过个 人技术劳务价值的提升来获得应有的绩 效回报，让诊疗行为回归医疗本质，确保 公立医院的公益性。该绩效评价体系应用 以来，积累了丰富的实际运用案例，特别 是对于已实施医保 DRGs 或按病种付费 的区域，具备很好的适应性。
可能性（Possible）：引导医务人员为更 多的患者提供更有价值的医疗服务，为本 区域提升更广阔的诊疗范围。 其中对“价 值”的定义至关重要，需要与医院当前的 管理目标相结合以制定评价对象。本文以 引导医务人员为患者提供更多有价值的 医疗服务为管理前提，RBRVS（基于资源 消耗的相对价值评价）工具在此便呈现出 高效的应用场景，医院结合自身对学科的 发展规划，制定出符合本区域学科发展需 求，同时符合医院当前学科特点的医疗服 务项目相对价值评价体系，通过对各项医 疗服务项目的“价值赋值”，突破现有物价 水平的局限性， 让学科发展价值更高、难 度更大、风险更大的医疗活动得到更高的 价值体现；在不增加患者就医负担的前提 下，对于资源消耗水平高、学科发展价值 贡献低、难度风险程度低的低效甚至无效 的诊疗行为形成挤压效应，让诊疗过程更 加符合医疗本质，让医务人员的劳务价值 体现更加充分。
价值（Value）：提供的服务数量决定了 医疗服务的广度，而高质量的服务则决定 了 医疗服务的深度。同样的病种，运用不 同治疗手段，其价值会有差异，同样的治 疗方法，应用在不同的诊疗场景，同样会 有价值上的区别。DRGs 评价的核心指标 之一，病例组合指数（CMI 值）则可用于上 述场景的细化区分，CMI 值的高低被认为 是对收治病例难度大小的评价；结合前文 对可能性（Possible）的评价，在同等的诊疗 分值前提下，更高的 CMI 值、更合理地用 药、更低的材料成本消耗水平，则代表着 绩效分值背后对应的诊疗过程更加合理、 诊疗难度及复杂程度更高，从而绩效分值 评价的结果更优秀，价值体现更充分。
可能性（Possible）评价维度关注了患 者对医疗便利性的追求，价值（Value）评价 维度关注了患者对高水平 医疗的追求，可持续（Sustainable）则是从医疗资源消耗水 平及患者就医成本的角度，关注了其对于 “廉价”医疗服务的追求。临床诊疗活动是 复杂的，无法单纯地用“性价比”来衡量，笔 者认为，所谓的“廉价”是相对的概念，而医 务人员主观能动的则是基于自身的业务 水平， 利用更少的医疗资源提供更多、更 优质的医疗服务，从而降低患者的就医负 担，确保社会发展可持续，提升医院运营 效率，维持医院发展可持续。此部分的评 价则是对诊疗活动过程中收入结构好、医 疗服务类收入占比高，床位资源、门诊资 源利用效率高，服务对象广、病种质量高， 医疗资源占用水平低的学科实施“奖励”。 在规模和质量等同的前提下，让上述指标 表现更加优秀的学科得到更优的绩效回 报，以规则引导各学科结合自身特点向着 高效运营的方向去发展，确保学科的可持 续性。
其中 DRG 相关指标被广泛应用于医 院内部各类管理考核，CMI 作为 DRGs 管 理体系中的核心指标之一，CMI 指数越 高， 代表收治疾病的疑难危重程度越高。 随着 DRG 在医院的深入应用，CMI 指标 在医院各项工作中的重要性也日益显现， 同时， 我们还要注意 CMI 指标在医院所 有环节中的应用，并不是单一作用或产出 结果，而是需要结合其他指标或因素一起 综合考虑和应用。
某 DRG 组的权重 （RW）= 该 DRG 组内病例的例均费用 / 所有病例的例均 费用；某科室的总权重 = ∑（某 DRG 费用 权重×科室该 DRG 病例数）； 某科室的 CMI=∑ 某科室的总权重 / 科室的全部病例数。
从计算公式可以看出，RW 值包含资 源消耗程度， 而 CMI 是指医院的出院病 人例均权重，其中影响病种费用最大因素 就是药费与材料费的成本消耗。假如直接 应用于医务人员的绩效产出评价，一方面 会加大对药品、耗材的控制难度，应当降 低药、材等资源的成本消耗对住院费用的 影响。 另一方面以此衡量医院内、外专科 能力，不能均衡评价各个学科的发展 。 因 此，医院内部要主动根据管理目的对其进 行适当调整， 提高 DRG相关指标在内部 考核中的适应性。
DRG 绩效考核指标调整举例。 某医 院将 DRG考核指标融入内部绩效考核方 案中，对药品卫材的消耗进行控制，调整 方案为：科室 CMI ×（1- 药品比例、耗材 比例）。
第一，评估科室工作质量、效率，利用 DRG 数据给予科室合理改变病种结构的 依据，提高诊疗水平。
第二， 用CMI ×（1-药品耗材 比例）来影响诊疗行为，促进科室药品与卫生材 料的合理使用，控制住院费用不合理增长， 患者满意度提升。
第三，控制药品、材料因素对住院费 用的影响，更能体现医务人员劳务性工作 量的价值，提高医务人员积极性。
第四，院内进行相关（绩效、质量、职称 评审）考核时，消除内外科之间因为资源消 耗造成的天然差距，更加具有可比性，公平性。
三、现行的绩效核算办法存在的不足与思考
1. 对医保基金结余考虑不足 。 DRGs-PPS 以组为单位打包确定医保支 付标准，是医保机构按照病人归入的分组 费用标准向医院预付费用，超出标准部分 的费用由医院承担， 结余部分医院留用。 现行普遍的绩效核算方法只引导医护人 员关注工作量，在这种制度下，每个 DRG 分组的付费标准就会形成矛盾，会导致由 医院因为超标费用增加而导致亏损。
2.探索绩效激励 + 质量控制的综合管 理模式。在 DRG 时代，医保是算一笔大概 账，而作为医院不得不算小账、精细账。科 室成本核算方法就从一个“大桶”（上文提 到的“收支结余法”）， 精细分为以“DRG 细分病组”的 N 个小桶。
再先进的绩效方法都离不开成本管 理，与“按项目付费”时代相反的是，当每个 小桶（病组费用标准）溢出来（超出标准）的 水就是亏损，也可以认为是过度医疗。如 何满足治疗需求、保障医疗质量的同时不 超付费标准？ 如何回归价值医疗本质，医 生专心提供以患者为中心的医疗服务？ 这 将是 DRG 实际付费后普遍会遇到的问题。
那么如何在诊治疾病的时候能够包 住病组的费用，医院不亏损的同时让医生劳动价值有体现， 医保基金得到合理利 用，患者在得到实惠的同时医疗质量有保 障呢？ 值得医院管理者思考。
参考文献：
[1] 李晓燕 . 院科两级绩效考核指标研 究——基于 DRG 和 RBRV 临床科室绩效评 价[J]. 中国总会计师,2019(003):69-71.
[2] 马忠凯. 医院适应 DRG 医保支付方式 下的绩效考核模式探索 [J]. 中国卫生经济 , 2019,038(006):76-77.
[3] 龚颖.基于 RBRVS 的绩效管理模式下 DRGs 应用问题的探讨[J].财经界,2020,545(04):86-87.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/jingjilunwen/34764.html
