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摘 要：将 DR G 与临床路径相结合， 是医院内部精细化管理的一种进步，不仅 可优化临床路径的病种，为临床路径的文 本制定开辟了新的空间，同时在 DR G 付 费实施时亦可促使医院降低病种成本来 控制医疗费用增长。文章从三个方面探讨 医疗机构建设临床路径管理框架下的绩 效考核体系：临床路径结合医院信息系统 来对 DR G 病组进行管理，DR G 组成本结 构分析，建立医保结算清单管理监测系统。
关键词：医疗机构 临床路径管理框 架 绩效考核体系
医疗质量安全是医院一个永恒的主 题，按项目付费与 DRG 收付费两种不同 支付方式下，对于医疗质量安全的引导是 完全不同的。举个例子：一个胃癌的病人， 在按项目付费方式的阶段，如果术后出现 吻合瘘、 切口感染等一系列 医疗质量问 题，然后进行瘘的修补、伤口换药等等医 疗措施，病人住院费用会因为医疗质量的 缺陷反而让医院收入提高。所以在按项目 付费方式(Fee for Service)下，医疗服务价 格定价困难；无法约束医院的医疗行为， 容易造成服务过度；医院缺乏成本控制意 识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高 价格药物；逆选择的风险增大，医疗费用 难以控制。
一、对 DRG 付费是否造成医疗质量 下降的担忧
不过在 DR G“一口价”付费时代，医 保支付成为一只看不见的“手”，倒逼医院 进行控费，从源头遏制“过度医疗”等现象。 但由此我们也将担忧，医院如果仅仅为了 控制费用，可能会慎用新技术和开展新项目，出现推诿危急重症以及合并症和并发 症较高的患者，造成医疗服务质量下降或 服务不足、病患转移、费用转移等， 进而影 响医疗技术进步。
所以面对 DR G，尤其是临床医生会 产生很多困惑和疑问。例如，必要而又昂 贵的药物、高值耗材还能不能提供给患者 使用？ 辅助用药是不是需要从医院药品目 录中剔除？
DRG 付费下临床医生需要关注合理 医疗，避免高值耗材、高价药品， 尤其是辅 助用药的使用，让病人每一分钱都花在刀 刃上，通过合理的治疗，使得总的医疗费 用下降，医疗质量提升。 因此，作为临床医 生，既要关注指南共识，使用合理的治疗 手段，同时还要关注药品与耗材本身的价 格，才有可能使科室的整体运营变得合理。
二、DRG 下如何做到既控费又保质
如何解决在 DR G 时代既满足患者治 疗需求又能控制在付费标准内、不造成医 院亏损的难题，一方面，要设计基于临床 路径管理框架下的 DR Gs 按病组管理模 式，让诊疗过程标准化、同质化，奠定医疗 质量安全基础，在保证医疗质量的同时有 效降低医疗成本。 另一方面，医疗机构要 改变以往增量不增质的粗放型发展思路， 尤其是公立医院要回归价值医疗的公益 性，不准将医疗卫生人员个人收入与药品 和医学检查收入挂钩。绩效分配方法要将 疾病诊断相关分组（DR Gs）与以资源为基 础的相对价值比率（R BR VS）以及临床路 径等管理工具结合，将医疗质量、运营效 率，学科建设、患者满意度等作为绩效考 核的重点指标，使医务人员体现劳动价值 和技术价值，收入实现优绩优酬。
这就需要医疗机构建设临床路径管 理框架下的绩效考核体系。具体可以分为 以下三个步骤进行实施：
（一）临床路径结合医院信息系统来 对 DR G 病组进行管理
基于临床路径管理系统进行 DR Gs 病组管理，对入组病例的住院过程来实现 全程的费用实时管理，对进入临床路径管 理的病组进行费用测算，在住院过程中对 资源消耗情况进行实施监控并在系统设 置预警、提醒功能， 出院后对住院结算费 用进行统计分析，利用管理工具 PDCA 循 环来解决医院 DR Gs 费用管控的难题。
各临床科室以卫健委发布的临床路 径文本为基础，结合当地 DR G 细分组情 况，达成科内专家共识制作院内DR G 版 本的临床路径文本；医院运营管理部门对 各 DR G 病组进行成本测算，临床科室依 据测算结果制定临床路径文本中的重点 医嘱及相关诊疗措施。
在进入临床路径管理后的任意阶段，第一，在系统界面显示可见测算费用的标 准对比。 第二，设置预警以及短信提醒功 能，为临床医生实施下一步诊疗措施给予参考。
在患者完成临床路径后，对该出院患 者所发生的住院费用与该 DR Gs 组的标 准费用进行对比分析，根据病情及时调整 诊疗措施，控制不合理费用。
基于临床路径管理框架下的 DR Gs 费用管控模式，紧密结合临床诊疗活动， 通过实施前费用测算、 实施中预警提醒、 完成路径后的对比分析，可以实现住院费 用的合理管控。 医疗机构和医生在合理控 制成本，提高服务效率，得到结余，获取收 益的前提一定是保证患者医疗质量安全。 因为 DR G 实施后，药品、耗材、检查均从 收入转变为成本，医院应该提高运营效 率，严格控制医疗费用不合理增长。
入组 DR Gs 的病例建议进入临床路 径管理。扩大临床路径的覆盖面和管理范 畴，在规范化的诊疗框架下给予医生更大 的选择权和自主性，提高医生对临床路径 的支持度。
值得一提的是，临床路径管理允许存 在退出变异，经研究表明，伴有严重的患 者不太适应现有的以常规治疗为核心的 临床路径。所以进入临床路径管理的病历 平均住院天数，住院费用降低，伴有严重 合并症、并发症的患者允许不进入或者提 前退出临床路径管理。
（二）DRG 组成本结构分析
分别对亏损和盈利的 DR G 组进行成 本结构分析，对于亏损的 DR G 组，通过各 种成本类别的调整——如改变药品、检 查、耗材、服务等成本占比，让亏损组别改 变经营状况。
（三）建立医保结算清单管理监测系统
医院可在临床路径的基础上建立医 保结算清单管理与监测分析系统，对 CHS- DR G 分组思路、分组策略等分组理 念进行统一规范，分析查找整改点，引导 临床主动控费、合理诊疗。
1.分组测算。输入 DR G 分组信息进 行分组测算， 测算历史记录管理，分组过 程剖析，展示分组结果、支付标准、平均住 院日、盈亏状况、权重值、高低倍率信息。
2.费用预警。与电子病历系统对接，根 据临床填写的诊断信息进行分组，费用消 耗高、中、低风险预警，在院患者分组测算， 病组历史详情，异常监管：高倍率、低倍率 QY 病历检测。
3.费用监管。行政管理人员对各科室 费用消耗情况、病案首页填写监管，提供各科室诊断未填写、亏损病历、费用消耗高中低风险病历检测指标。
4.嵌入信息系统。将 DR G 系统嵌入 医院病历信息系统，建立事前提醒、有效 执行医保规则。 病历书写的习惯改变， 患 者入院后便将首页出院诊断及主要操作 方式预填写，系统进行预分组。 临床科室 及管理部门实时查看患者相关情况，将主 要诊断及其他诊疗行为进行合理调整。
三、总结
医保结算按病组支付总费用，而作为 医院不得不算小账、精细账。 需要根据病 情需要给予住院病人合理的医疗措施，允 许部分疑难危重，合并症并发症多的病例 费用超出支付标准，对于统一病组中相对单纯的病例需要控制各项成本，建立住院患者事前、事中、事后的费用监控体系，利 于医院从患者的角度来实施费用监控，即达到了医保控费的目的，又能够规避为患 者提供医疗服务不足的风险。
通过 CHS- DR G 规范临床路径，使 得诊疗行为透明化，能够在一定程度上减 少供需双方的信息不对称，从而也提升患 者的就医满意度。
将 DRG 与临床路径相结合，是医院 内部精细化管理的一种进步，不仅可优化 临床路径的病种，为临床路径的文本制定 开辟了新的空间，同时在 DR G 付费实施 时亦可促使医院降低病种成本来控制医 疗费用增长。做到了“四个结合”，即：临床路径管理与医疗质量控制及绩效考核、与医疗服务价格调整、与医保支付改革、与信 息化建设相结合。 既能规避过度医疗，遏 制攀升的医疗费用，又能体现医务人员的 临床价值，激发医务人员工作积极性，这 是很多医院希望实现的两全之策。 医院越 早转变，越早度过 DR G 带来的阵痛期，就 会越早受益。
参考文献：
[1] 于海铸，吴剑威，陈大鹏，王兴强.基于 HIS 临床路径的 DR Gs 费用管控系统的设计与 实现[J].中国医疗设备,2020,35(09):128- 131.
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